《针刺伤防护专家共识》要点解读

《针刺伤防护专家共识》解读背景：针刺伤是医疗过程中最常见的职业性损伤，引起的各类血源性疾病感染威胁医护人员的职业安全、身心健康。其一旦发生，便会增加艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性疾病感染及传播的概率。预防和减少医院相关性感染、加强医务人员职业安全与健康管理是2022年中国医院协会发布的患者安全十大目标之一。相关学者也积极通过循证的方法获取针刺伤防护最佳证据，规范了临床行为，降低了针刺伤的发生率。针刺伤作为医院感染预防与控制的重要环节应引起管理者的高度重视。1 针刺伤概述1.1 流行病学与发病机制 针刺伤是指由注射针头、缝合针、穿刺针、手术刀、剪刀等医疗锐器导致的皮肤损伤。流行病学调查显示，全球每年至少发生100万次的意外针刺伤事件，可引起50余种血源性疾病。国家卫生保健工作者监测系统和国际卫生保健工作者据美国安全中心暴露预防信息网络的分析结果估计，美国每年发生约384000例针刺伤。我国的护理人员针刺伤发生率也一直处于较高水平。近十年来，我国实习护生锐器伤发生率高达68%。共识中分析了针刺伤的分布规律、发生环节和引起针刺伤的工具。①人群分布：工作年限≤5年的护士针刺伤发生率最高，实习护生也是针刺伤发生的高危人群。②科室分布：工作节奏快、任务繁重、临床诊疗及护理操作项目多、工作氛围高度紧张的科室是针刺伤发生较多的场所。③发生环节：注射过程、锐器处理过程、回套针帽、拔除注射针、静脉导管管理过程、采血、整理废弃针头等为针刺伤发生的主要环节。其中回套针帽、拔除注射针、整理废弃针头及采血等是我国针刺伤发生最常见的环节。④针刺伤器材：注射针、头皮钢针、静脉导管针及真空采血针等是引起针刺伤的主要器材。如果护理人员操作不正确，即使使用有安全装置的针具，也会引起针刺伤的发生。对护理人员而言，根据针刺伤发生的分布规律及主要环节提升重点人员的防护认知、加强重点环节管控、尽量避免使用容易引起针刺伤的用具，通过合理的针刺伤防范措施来提升职业安全迫在眉睫。1.2 主要风险因素 共识从护理人员因素、防护用品因素、工作环境因素、操作行为因素、职业防护培训因素及制度保障因素6个方面分析了引起针刺伤的主要风险因素。①护理人员因素：针刺伤防护意识薄弱；各种因素引起的疲劳、工作匆忙、焦虑等负性心理状态，可导致其标准预防措施遵守程度降低。心理状态对针刺伤的发生具有一定的影响。有研究显示，情绪控制非常好的护士，其出现针刺伤的频率最低，而情绪控制糟糕的护士则通常更容易出现针刺伤。②防护用品因素：安全器具使用率低，防护用具不能就近获取；锐器回收容器的容积与口径比例不匹配；锐器回收容器配备数量不足、规格不适宜、放置位置不合理等；锐器回收容器内医疗废物存放过满。③工作环境因素：采光不良、环境拥挤、声音嘈杂及患者不配合的操作环境易导致针刺伤的发生。④操作行为因素：护理人员未执行操作规范，如回套针帽、徒手传递手术缝合针、直接用手弯曲缝合针、处理各种针头及清洗整理锐利医疗器械时动作幅度过大、将各种锐器随意丢弃、未佩戴无菌手套；操作时注意力不集中；操作流程不规范等。另外，也有很大一部分针刺伤发生在整理使用后的医疗器械时，如分离针头和注射器时。⑤职业防护培训因素：职业防护培训不到位、培训时间得不到保证、培训形式单一；护理人员对职业防护培训重视程度不够，培训后依从性仍较低，发生针刺伤后上报率低；培训考核不到位，考核后护士职业防护意识并未提升。有研究显示，护理人员作为职业暴露的高风险人群，其防护意识及防护措施通常和职业暴露的危险性很不相称。⑥制度保障因素：预防针刺伤相关制度、规范、流程、标准、预案等未建立、修订和完善。目前我国整体的针刺伤防护管理起步相对较晚，且管理体制不够健全，很多医院管理部门通常对职业防护的重视程度不够、管理理念存在较大缺陷，忽视了职业防护安全培训，在职业防护管理及培训方面投入不足。一项研究显示，医护人员职业防护存在培训没有全覆盖以及发生针刺伤后上报率较低的现象。同时，部分护士未按照标准要求佩戴符合标准的防护手套，且科室也存在手套供应不足的现象，医院对于佩戴手套无明确要求，使得相关的管理制度流于形式。WHO建议各国政府为医疗机构选择使用安全注射器具，尽管一些国家对安全器具的认识有所提高并有相关立法，但针刺伤仍在发生。2 针刺伤的预防2.1 职业安全意识 提高护士的职业安全意识，管理者需从思想上重视职业防护、行动上关怀护理人员。医院管理者应为员工提供开放、无障碍交流沟通的氛围，减轻员工心理及工作压力，建立激励策略鼓励员工自愿上报不良事件并积极参加职业防护安全活动，完善健全针刺伤的追踪报告制度；同时重视安全器具的选择，尽量选择带有安全装置的医疗产品，如安全留置针、可伸缩针头注射器及防针刺伤静脉留置针等。培训是提高护理人员职业安全意识、预防职业暴露的有效途径。加强医护人员的职业安全培训，加大培训投入力度，以持续、强化的方式来提高医护人员对针刺伤的重视程度，可以提高医护人员的职业防护意识，从而减少职业暴露。针刺伤防护培训对象应覆盖全体医师和护理人员，并重视培训内容、方式及效果评价，以护士知识掌握程度、针刺伤上报情况来评价护士培训后的防护意识。有研究表明，基于柯氏评估模式实施针刺伤防护培训后，护士的组织培训满意度、针刺伤理论及实践考核成绩均得以提高。也有研究采用职业安全定向教育，降低了护理人员锐器伤害的发生率，改善了其短期内锐器伤的相关知识和行为。在开展职业安全教育时，要着重对低年资医务人员进行培训，尤其是对于工作年限≤5年的护士及实习护生，必须重点加强针刺伤的培训。同时，将临床护士针刺伤防护教育培训纳入年度考核，定期通报院内针刺伤的发生情况，可极大程度上降低每月针刺伤发生率。共识中关于对护理人员预防针刺伤的培训给出了4条推荐意见：①聘用单位应对新入职的护理人员就预防针刺伤的重要性等进行安全意识培训；②聘用单位每年应对护理人员进行正确的、标准的安全工作流程培训；③聘用单位应培训护理人员正确使用安全型护理工具；④聘用单位应每年进行1次血源性传播疾病的流行病学知识培训。有研究显示，将安全文化和人性化管理方式相结合，形成的一种更人性化的管理方法更容易被护士接受，且可提高其工作责任心、主动性。关于安全文化，共识给出了3条推荐意见：应把预防针刺伤和预防血源性病原体感染纳入护理风险管理与控制计划中；②营造安全文化氛围，将护理安全文化与人性化管理系统融合体现；③组织多种形式的活动，建立和强化护理人员安全文化观念与意识。2.2 管理 职业防护管理是减少职业损伤的一个重要环节。研究显示，目前全球范围内职业防护管理亟须加强。据美国疾病控制中心估计，每年在美国医院员工中发生超过38万起经皮相关伤害，国内现状亦不容乐观。因此，管理者应加强护理人员职业防护管理，持续建立健全职业防护管理制度、管理机制及实施流程。如将针刺伤应急处理流程纳入入科教育学习任务、完善锐器伤的报备体系、成立院内督查小组、科学地进行人员配比，实施基于人机环境系统工程的医联体单位针刺伤防护管理模式等以降低针刺伤的发生率，以提高医护人员发生针刺伤后的应对能力，保障其职业安全。另外，完善各类针刺伤预防的专项培训、考核和评价制度。国内实施的品管圈活动、梯式问题管理库模式等已被证实是比较有效的职业防护培训模式。对于职业防护管理，共识中给出了3条推荐意见：①建立职业安全和预防针刺伤发生的管理制度；②制订各类预防针刺伤发生和发生后的管理机制与措施实施流程；③建立各类针刺伤预防的专项培训、考核和评价制度。2.3 环境护士工作的环境也是影响锐器伤发生的重要因素。针对三甲医院锐器伤发生因素的研究表明，工作环境差会导致锐器伤的发生。环境的光线、温湿度均会影响穿刺的成功率。因此，在穿刺操作前医护人员应避免可能对穿刺造成不良影响的环境因素。共识就环境给出了3条推荐意见：①各类穿刺操作的视野环境应保持光线充足、明亮、舒适；②操作台面应平展、宽敞，物品有序放置；③实施各类穿刺操作前，应确保各种用具、工具、辅助用品在操作者的可及范围内，避免手持锐器远距离移动。2.4 患者研究显示，通过锐器可传播20多种传染性疾病病原体，如HBV、HCV和HIV等。患者入院未经血液检测前，医护人员应警惕所有患者均可能为潜在的感染源。如若个人防护不当，则可能成为医院感染的受害者或传播者。护士由于执行注射及穿刺机会较高，因此发生血源性感染的概率也较大。因此，临床应做到基于患者的血液或体液、分泌物及非完整皮肤黏膜均可能含有感染性因子的原则，积极落实标准预防，养成规范操作的习惯。另外，还应及时了解患者的血液检测结果及病情，做到心中有数，为各项操作做好准备。共识对患者的管理给出了4条推荐意见：①应了解所负责患者有意义的血源学检测结果；②应视所有患者均具有经血源传播疾病的潜在风险，进行穿刺操作时应采取标准预防措施；③为有明确血源性传播疾病的患者执行各类穿刺操作时宜戴双层手套；④为不配合的患者做穿刺治疗时宜有他人协助。2.5 安全器具使用安全器具使用率低是导致护士在护理操作时针刺伤发生的原因之一。因此，临床必须正确使用安全型针具及锐器收集器具以确保安全注射，避免针刺伤发生。李佳等构建的护士针刺伤防护方案中提到了推荐使用带安全装置的锐器，包括安全型采血针及安全型留置针等。该研究也指出在购买针刺伤预防产品前应该调查是否安全、易操作；应选择使用防刺破且防渗漏的锐器回收容器，并放置在靠近锐器使用的地方，这样可有效防护针刺伤。医院管理者应倡导使用安全型注射器、输液器等，从硬件方面来改善护士职业环境、从而降低锐器伤害的风险。随着护理安全器具的不断创新，临床已设计出一些多功能、多样化的锐器收集容器，其不仅被证实可有效降低针刺伤的发生，也从某种程度上解放了护理人员的双手，有效避免了针刺伤的发生。临床中应加强锐器盒的正确、合理使用。针对防护工具与使用，共识给出了3条推荐意见：①宜选择带自动激活装置的安全型针具，宜使用无针输液接头，建议使用带有保护套的针头、安全型采血针、带有尖峰保护器等安全装置的静脉输液器，及有自动回缩功能的注射器等；②宜建立静脉无针系统，如静脉留置导管宜使用静脉无针系统连接；③条件允许的情况下，手术中宜使用钝针。2.6 规范穿刺操作 护理人员按照规范流程进行穿刺操作是降低针刺伤的重要措施。这就要求护理人员严格遵守并执行各项穿刺操作技术规范和原则。如在输液失败或穿刺失败时，禁止将针头悬挂于输液管的墨菲氏滴管上；操作后应及时整理穿刺用物，正确将穿刺针丢弃于锐器盒内，防止他人在清理物品时被刺伤；使用后的针头禁止回套针帽、弯曲针头等；在对不能配合的患者进行操作时，需要其他护理人员协助穿刺，以保证操作的规范性，防止针刺伤。共识就操作规范给出了4条推荐意见：①护理人员应严格执行各项穿刺操作的规范和流程；②手术中需传递锐器时，避免徒手传递，应将锐器置于防刺破的容器（如弯盘、托盘）中进行无接触式传递；③各类穿刺针具使用过程中，如必须回套针帽，应使用辅助工具单手回套针帽；④配备足量的锐器回收容器，放置在护理人员操作可及区域内。2.7 医疗废物处理 医疗废物管理对规范医疗废物处置过程至关重要。严格按照《医疗废物管理条例》进行医疗废弃物处理，不仅能降低医疗废物对环境的影响，也能更好地保护处置人员的安全。各医疗机构应重视加强工作实践控制，通过实施标准医疗废弃物处理措施来切实有效地降低锐器伤害的发生率。在医废处理过程中，尤其要规范医护人员的操作行为，规范处理锐器以保障人员安全性，如在锐器处置期间目测检查锐器盒有无溢出，确保正在使用的锐器盒足以容纳整个锐器，避免用手关闭开启的锐器盒，同时要注意定期更换和及时清理锐器盒。合理选择锐器盒对锐器处理安全十分重要。目前，我国锐器盒的使用已较普及，相关学者也对锐器盒进行了多项改进，如扩大锐器回收装置的投放入口、增设剪切功能、提升密闭性等，也积极将专利转化为产品应用于临床，使之与其他行为控制措施综合实施，有效减少锐器伤的发生。共识给出了4条关于医疗废物处理的推荐意见：①各类穿刺针使用后不可故意弯曲、折断，不可分离注射器针头，严禁回套针帽、徒手分离和二次分拣使用后的注射器和针头；②操作者应立即将使用后的各类穿刺针放入锐器回收容器中，按医疗废物防护标准处理；③锐器回收容器应防刺破且防渗漏，尺寸以能容纳各种锐器为宜，并加盖管理；④移出存放污染锐器的容器前应先评估，若有发生穿透或渗漏的可能，应将其放入第二层密闭、防穿刺、防渗漏的容器中。2.8 信息管理 信息化技术的发展和应用，使得护理管理模式发生了转变，运用信息化技术将传统针刺伤护理管理转变为数字化管理，对发生针刺伤人员的一般资料及针刺伤发生情况、操作环节分布、暴露源及暴露场所分布等信息进行详细记录，并抓取相关数据后进行汇总、分析，有助于管理者找到问题所在，并及时制订干预策略，进而促进护理安全、提升护理质量。共识关于针刺伤的信息管理给出了4条推荐意见：①建立由专人负责的针刺伤预防信息管理系统：在信息管理系统中，建立针刺伤防范的相关制度和工作流程；建立针刺伤的登记、报告制度与流程，准确收集、分析数据信息；系统定期维护、升级，保障信息发布的及时性、同步性和全面性。3 针刺伤发生后的处理由针刺伤引起经血源性传播的病毒较多，常见的有乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等，给医护人员和广大人民群众的身心健康造成极大危害。管理者应高度重视各类针刺伤的发生，努力营造安全的医院文化。各部门严格履行登记及上报制度，发生此类事件后及时组织相关人员展开原因分析、讨论持续改进方法。此外，管理者还应关注事件、关爱当事人，指导当事人采取正确的处理流程。在发生针刺伤后，医护人员应保持镇静，立即上报并完成相应处理。按照正规的处理流程对局部伤口实施“一挤、二冲、三消毒”，采取病毒血清检查确定传染源及风险程度。共识关于针刺伤后的处理给出了3条推荐意见：①针刺伤发生后，尽快确定传染源及风险程度，立即按规定逐级报告，采取相应的补救措施；②发生血源性病原体意外接触后应立即进行局部处理；③应遵循《中华人民共和国国家职业卫生标准》中关于血源性病原体职业接触的防护要求，定期进行相关血清学检测，并根据实际情况接种疫苗。此外，针刺伤的追踪监测可有效评价针刺伤发生率趋势和预防效果。根据针刺伤的发生率、监测目的来确定监测时间，由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医务人员前