降低非计划性气管内管拔除率的改善项目

降低非计划性气管内管拔除率的改善项目中文摘要本项目旨在降低内科加护单位气管内管拔除率，本单位于2014年1-4月非计划性气管内管平均拔除率0.358%，高于本单位阈值0.192%，病人气管内管管路安全照护发出警讯，引发作此项目之动机。分析原因为止痛剂使用标准执行未落实、沟通辅具不足、气囊管路固定不正确、传统型口咬器不适用、约束技术不正确。于2014年5月至2015年2月进行改善项目，落实疼痛评估与处置、制作沟通图卡、订立高危险咬管病人照顾标准查核表、推行改良型口咬器、定期考核约束技术正确性。经项目实施后非计划性气管内管拔除率降至0%，达成项目目标，有效维护病人气管内管管路安全，藉此项目成效供临床照护之参考。(志为护理，2018;17:2,67-76)关键词：非计划性气管内管拔除前言划性气管内管拔除(unplannedextubationofendotrachealtube,UEE)事件时，病人气管内管是加护单位管路留置最多且面临即刻再重插管的危急处置，常引发最普遍的医疗处置，更是提供病人维系血液动力学不稳、咽喉肿胀、呼吸道损生命的重要设备(陈等，2015)。2013年伤、脑部缺氧，提高死亡率5-28%，同台湾医学中心非计划性气管内管拔除率时打击团队工作士气与增加医疗纠纷风平均为0.163%，位居病人管路安全通报险(陈、许、林、叶，2010；Jarachovic,数第三位，但严重伤害率却最高(台湾Mason,Kerber,&McNett,2011)。病人安全通报系统，2014)。发生非计本单位2014年1-4月非计划性气管内管降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案平均拔除率为0.358%，远高于单位阈值0.192%，需重新插管并启动紧急治疗占86%，不仅增加医疗成本与工作负荷，家属亦抱怨照护质量差，因此期望透过此项目降低UEE事件。现况分析一、单位简介本单位为某医学中心之内科加护单位，共24床，2014年平均占床率90.5%，病人平均年龄76.3岁，不识字者占34%，专收治呼吸衰竭、肺炎、败血病等病人，88%需接受插管治疗。单位编制主治医师4位、住院医师2位、专科护理师2位、呼吸治疗师1位及护理师57位，采三班制，每班平均照顾2-3位病人，采全人照顾。二、气管内管常规照护单位执行气管内管常规照护之内容：(1)每班执行口腔护理及每日由大夜班更换固定带，新进人员首次轮大夜班者由资深人员床边带教执行气管内管护理、未举办课室教学。(2)每4小时以疼痛评估量表(CriticalCarePainObservationTool,CPOT)评估疼痛情形，若病人因疼痛致无法配合护理工作时，才向医师建议使用止痛药。(3)与病人以读唇语、比手势或写白板(一个白板放置护理站)进行沟通。(4)若病人有牙齿咬合动作且劝说下仍无法停止，采传统型口咬器固定。(5)若有自拔管路倾向者，予双手保护性约束并列入三班口头交班；每两年单位技术组考核每位护理师的约束技术。(6)主责护理师待命于病人床边或视线范围内，离开床边需口头交班，改由其他护理师协助照护工作。(7)依呼吸器脱离计划每日评估拔管时机。三、UEE之处理流程当UEE事件发生时，由护理师、呼吸治疗师密集观察病人呼吸状况及血氧变化，由医师评估是否重新插管，必要时进行紧急插管治疗，主责护理师需在24小时内线上填写护理部管路异常通报。四、UEE之原因分析查阅管路异常通报系统，发现2014年1-4月发生UEE共7件，平均拔除率为0.358%(公式：拔除件数／气管内管留置总人日数X100%)。为了解UEE原因，2014年5月成立项目小组，由主治医生、护理长及六位护理师共同组成，单周周二下午开会，收集现况相关资料并依规划的时间设定工作进度表。(一)回溯管路异常通报系统及护理纪录查阅2014年1-4月UEE事件，7件管路皆采宜拉胶绕颈固定经口留置，5月1-15日由管路异常通报系统分析7件案例得知，发生时间分别是白班3件、小夜2件及大夜2件，病人意识清楚6人、约束6人、未使用止痛剂5人、咬破管路3人、自拔管路3人、重新插管6人、护理师不在场有6件，使用沟通辅具0件，由护理纪录回溯得知当时病人感受：插管不适6人，1人因镇静药物使用意识不清(为护理师照护不慎将气囊管路剪破而重新插管)。(二)气管内管照护之现况2014年5月1-6日在线计算机查阅医材不良品通报系统，由补给室供应同批号气管内管至全院各单位的异常通报为0件，组员依回溯UEE案例订定「气管内管照护访查稽核表」，5月7-21日针对单位57位护理师进行实地现况访查，发现气管内管照护正确率(表一)，如下：使用止痛剂(CPOT>2分提供止痛剂)正确率51%、护病沟通(护理人员将病人情绪状况正确传达给医师)正确率53%、气囊管路固定正确率53%、口咬器固定置放正确率56%、约束技术正确率44%。查核过程面对同仁执行气管内管留置病人照护不正确则进一步询问原因并分析归纳：护理师方面：「提出止痛用药能力不足」、「气囊管路固定不正确」、「约束不正确」；医师方面：「止痛剂使用标准执行未落实」；病人方面：「插管疼痛」、「无法有效沟通」；政策方面：「沟通辅具不足」、「缺乏咬管病人评估与照护标准」、「传统型口咬器不适用」、「缺乏定期在职教育」、「缺乏稽核」。依现况分析结果在医师、护理师、病人及政策等因素制成UEE之特性要因图(图一)。问题确立及导因经由现况分析得知本单位非计划性气管内管拔除率偏高，其问题确立及导因如下：一、止痛剂使用标准执行未落实：插管病人医师未常规开立止痛剂使用，病人表示插管导致喉咙不适。降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案表一气管内管照护正确率(N=57)氣囊管路固氣囊管路固提出止痛用止痛剂使用标准执行u—插管疼痛图一UEE之特性要因图降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案二、沟通辅具不足：病人无法直接表达其需求，沟通时未有适宜辅具导致沟通无效且费时。三、气囊管路固定不正确：缺乏咬管病人评估与照顾标准。四、传统型口咬器不适用：因4.4cm口咬器太短，易被病人用舌头顶出而脱落，造成气管内管缺乏防咬装置。五、约束技术不正确：缺乏在职教育及稽核导致约束方法不一致。项目目的本单位非计划气管内管拔除率阈值0.192%，高于台湾医学中心平均拔除率0.163%，但考量2013年单位达到平均拔除率0.139%，因此本项目订立「非计划气管内管拔除率低于0.139%之目标值。文献查证一、UEE简介UEE系指使用呼吸器的病人自行拔除或因照护者不慎或其他意外因素，致气管内管滑脱移位而必须移除的状况(Huang,2009)。发生UEE高危险因素：GCS＞9分、经口插管、插管疼痛、躁动未使用止痛镇静剂者、无法直接沟通、需求未被解决、气管内管固定方式不当、约束不当或未约束、护理人员不在床旁等(Chengetal.,2010;Jarachovicetal.,2011)。发生UEE事件会造成病人二度伤害，如气道损伤、咽喉肿胀以致困难插管、脑部缺氧或紧急插管导致肺部感染等合并症，延长呼吸器使用天数，增加医疗成本，同时增加医护团队的工作负荷，影响工作士气(陈、许、林、叶，2010；Jarachovicetal.,2011)。二、防范UEE之护理预防UEE之照护重点包含：(一)落实止痛剂使用标准：重症病人因插管而无法明确表达疼痛感受，当疼痛未得到控制易出现烦躁不安，适当使用止痛剂可降低病人生理不适及情绪缓解，使用CPOT作为评估止痛剂使用时机及剂量调整之参考；(二)建立有效沟通管道：插管病人在进行沟通上易产生挫折及焦虑感，甚至设法移除障碍而出现紧咬管路或是拔管行为，护理人员常因工作负荷大而忽略插管病人之护病沟通，避免有咬管行为而口腔内放入防咬装置，未重视病人插管痛苦，当病人出现拮抗行为时应多予探视及关怀，说明管路留置的目的及重要性，并有足够白板、图卡等沟通辅具增进沟通，以减少病人负向情绪或沟通不良；(三)加强管路照护能力：举办在职教育训练倡导气管内管固定方式与防咬装置使用，每个班别执行口腔护理及更换口咬器固定部位，避免造成口腔及周围皮肤压迫性溃疡，建立气管内管留置照护标准作业，适时评估病人呼吸器脱离时机；(四)落实约束技术标准化：约束是最有效维护管路安全的护理处置，执行保护性约束前应当确认约束时机、用物与方式之正确性及每班评估约束的必要性，正确约束能降低病人UEE的发生率(吴等，2010；何、周、熊、林、陈，2010；马、郑、古、李，2011；陈、古、王、廖，2010；陈、曾、陈，2011；Penuelas,Frutos-Vivar,&Esteban,2011)。解决办法及执行过程一、解决办法为达项目目的，本组参考相关文献，依矩阵决策分析，依可行性、经济性及效益性拟定对策，由8位组员评价给分：每一项以优：5分、可：3分、差：1分进行评分，加总后选出总分100分以上作为采行方案，经矩阵图(表二)分析后订立解决方案有：(一)落实插管病人疼痛评估与处置；(二)制作四宫格沟通图卡；(三)订立高危险咬管病人查核表；(四)推行改良型口咬器；(五)举办在职教育训练。二、执行过程此项目自2014年5月1日进行至2015年2月28日止，共十个月，分为计划期、执行期、评值期进行，执行过程进度(表三)，分别说明如下：(一)计划期(2014年5月1日至6月31)1.订立插管病人疼痛评估与处置：5月1日全体组员与主治医师讨论插管病人之疼痛控制问题，依据每4小时评估病人之CPOT结果，若CPOT＞2分订立护理计划提供护理措施，且以止痛药fentanyl50ug/hr连续滴注，每班以10ug/hr逐步调升剂量，若连续三个班别CPOT<2分，则止痛药调整为Ultracet1TabPOQ6H，提供给医护团队在照护疼痛问题有所遵循。降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案表二UEE改善项目矩阵决策分析VVVVVX表三UEE改善项目之甘特图年★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案2.制作四宫格沟通图卡：5月10-15日组员收集单位57位护理师每人提供常见生理与心理需求至少3项，由两位组员依照频次与顺位选出20个常见生理与心理需求，如：灯太亮、会冷...想大便等，以卡通图卡制成A4大小图册，由单位内35位护理师经三次检视图卡正确性后制成四宫格沟通图卡，四宫格沟通图卡版面长宽15公分X10.5公分，适用高龄病人。3.订立高危险咬管病人照顾查核表：5月20-25日两位组员设计高危险咬管病人照顾标准查核表，经文献查证及透过事件发生原因分析表进行临床验证，以有牙齿咬合动作且劝说下仍无法停止咬管为对象，订立「高危险咬管病人照顾查核表」，内容针对气管内管固定、口咬器使用、疼痛及止痛药使用情形做纪录。4.票选合适改良型口咬器：经网络寻获四种不同于单位现行口咬器，与厂商协商于6月1-10日试用产品，厂牌A：固定快速且简便，但口咬器尺寸大，病人需全张口、舒适度差；厂牌B：价格便宜、易固定，但质地粗糙、易导致口腔破皮溃疡；厂牌C：固定处铺有泡棉与皮肤分隔、质地舒适，但固定不牢固，有滑脱危险性；厂牌D：质地坚硬、价钱适中、咬合总长度5公分，固定牢固不易滑脱，于6月11日由主治医师、住院医师、护理长、专科护理师、护理师共61位每人一票进行口咬器票选，投票率100%，票选结果由厂牌D得49票。5.规划在职教育课程：6月15日规划在职教育时间与内容，于7月17日0830、1430、1630举办三场气管内管留置病人照顾及约束技术课程，由三位组员担任讲师说明气管内管留置病人照顾(含改良型口咬器使用)，并以模拟人安妮示范气管内管固定方式及约束技术，未参与者，由组长个别倡导并e-mail课程内容。另说明设计管路安全广告牌置于护理站排班板旁，每日由夜班小组长修正管路安全天数，肯定同仁的努力。(二)执行期(2014年7月1日至10月30日)1.倡导项目：7月1-8日由护理长于晨会时向同仁倡导有关实施细则与执行方案，将内容张贴于护理站内公布栏及采e-mail方式以示公告，取得同仁共识与配合。2.举办在职教育：7月17日由三位组员在单位会议室依班别举办三场气管内管留置病人照顾及约束技术课程ㄧ小时，共有52位护理师参加，出席率91.2%，另有2位主治医师、2位住院医师及1位呼吸治疗师参加，提升医疗团队对降低非计划性气管内管拔除的共识；课程结束后每人逐一回覆约束技术，正确率95%，缺失原因是约束带未与床架呈90度，由组员立即针对3位复试者个别指导，于复试者休假后上班首日回覆示教约束技术；未参与者由组长个别倡导并e-mail课程内容，并于一周内接受测试。3.落实插管病人疼痛评估与处置：护理师每4小时评估病人CPOT，三班以CPOT分数做交班，若CPOT>2分者，主责护理师主动与医师讨论使用止痛药之合适性，高危险咬管病人查核表统计CPOT>2分者共42位病人，主责护理师能主动与医师讨论病人疼痛情形，依医嘱予止痛药fentanyl50ug/hr连续滴注，执行率100%。项目小组查核42位病人止痛剂使用下CPOT0-1分。4.执行四宫格沟通图卡：7月20-23日为期三天，三位组员分别于三班向单位57位护理师说明四宫格沟通图卡适用于体弱无法写字、不识字之病人并示范使用方式，两周后四宫格沟通图卡使用率89%，沟通满意度92%，分析原因：同仁反应四宫格沟通图卡仅设置一本且置于护理站，于8月6日增设为六本且改放于每一病人照护区，使用率100%，沟通满意度95%。项目小组分别询问单位共57位护理师，针对气管内管留置病人使用四宫格沟通图卡进行沟通，皆表示能缩短与病人沟通时间，平均每次沟通1-3分钟即能了解病人需求，家属也以四宫格与病人有更好的互动。5.执行高危险咬管病人照顾查核表：7月25日由三位组员分三班推动高危险咬管病人查核表内容，每周二、六查核病人气管内管固定及口咬器使用情形，并将高危险咬管病人名单列出，提醒同仁加强防范UEE事件，查核病人数1678人次，正确性98.5%，分析缺失原因：未将气囊管路置于气管内管两旁固定，由组员立即针对2位缺失者个别指导，于缺失者休假后上班首日回覆示教其正确性。6.采用改良型口咬器：7月26日由三位组员分三班查核协助修正改良型口咬器固定方式，若遇气管内管留置且严重咬管者，全面使用改良型口咬器，较先前传统型口咬器固定时间1分钟需多耗时5-10分钟，但改良型口咬器固定牢固，不易滑脱而需重置。(三)评值期(2014年11月1日至2015年2月28日)2014年11月1日至2015年2月28日，由项目小组5人针对单位57位护理师，于每周二、六依「气管内管照护访查稽核表」查核，每月汇整缺失原因并公布缺失者名单，护理长列入考核依据，并就缺失项目再进行检讨改善。结果评值经项目实施后至2015年2月28日止，UEE发生共0件，拔除率由原先0.358%降至0%，目标达成率为163.5%，改善率为100%。过程中经由「气管内管照护访查稽核表」查核，亦发现气管内管照护正确率(表四)高于95%以上，大幅提升气管内管管路安全。降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案表四气管内管照护正确率(N=57)降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案单位将「气管内管留置病人照顾(含改良型口咬器使用)」、「约束技术」等课程列入新进护理人员必修课程，高危险咬管病人查核成为小组成员每周二、六稽查之例行查检，项目成果于2014年12月20日品管圈活动发表，目前水平推展至本院2个加护单位使用，于防范UEE事件亦同等成效，在2015年1月跨团队照护会议获得团队的肯定，至2015年3月31日效果追踪管路安全广告牌安全留置天数共340天，创下本单位5年来的管路安全留置新纪录。讨论与结论在项目实施前使用传统型口咬器是以宜拉胶布固定于左右脸颊，项目实施后以改良型口咬器需双人共同施绑固定带，增加护理人力及时间5-10分，因而引起不少抱怨。而且若未把握固定技巧，易造成病人的耳部压疮，让本项目推动时面对许多阻力及困境，但经病房团队医师、护理长与呼吸治疗师的支持及不断说明项目的意义，更提供组员公假参与气管内管照护相关研习会，提升气管内管照护技巧，也缩短改良型口咬器的固定固定时间约2-3分钟；另组员使用泡棉(foam)置于双耳处减压，克服口咬器易造成耳部压疮之问题，且病人使用口咬器配合度高，减少不自主咬管的问题，同仁也由抱怨转为配合。另针对口腔严重溃疡病人改用改良型口咬器绑带方式固定，可避免宜拉胶致二度撕裂伤是此项目的附加效益。本单位自2014年5月开始进行UEE之改善项目，并于同年7月开始执行解决方案，拔除率由原先0.358%降至0%，护理师皆表示项目所订立的「高危险咬管病人照顾查核表」、「气管内管照护(含改良型口咬器使用)」更新以往的气管内管照护常规，达到照护一致性。四宫格沟通图卡相较于本院推行九宫格图卡因图字两倍增大更适用于本单位高龄、重听的病人，对于约3%外籍病人沟通上仍显困难，是为本项目限制，因此单位已于2015年规划英文版沟通图卡来协助插管病人的沟通，建议可与护理信息组研讨将图卡建构在平板计算机中并发展多国语言选项，广推于全院加护单位使用，使插管病人沟通无障碍，提升管路照护安全。参考文献台湾病人安全通报系统(2014)．统计报表．取自http://www.patient.tw/Content/Downloads/list01.aspx?&SiteID=1&MenuID=621273303702500244&SSize=10&CatID=621304160331571433吴宛庭、王拔群、吴锦桐、邱铭煌、谢佩玲、康春梅(2010)．运用质量改善突破系列模式提升成人加护病房气管内管照护安全．医疗质量杂志，4(3)，91-94。何莉珊、周幸生、熊道芬、林丽华、陈玉枝(2010)．重症护理人员执行病人身体约束之影响因素．荣总护理，27(2)，161-170。马瑞菊、郑婉如、古瑞霞、李秀玲(2011)．有口难言~与加护病房插管病人之沟通．马偕护理杂志，5(1)，15-21。陈杏雯、许重梅、林惠钏、叶美玲(2010)．非计划性成功拔除气管之影响分析．医护科技期刊，12(4)，290-298。陈怡潓、古玉贞、王智菡、廖秋月(2010)．管路留置病人接受约束处置相关因素之探讨.荣总护理，27(2)，179-187。陈彦佐、黄奕智、梁雅茹、黄湘喻、陈燕月、吴燿光(2015)．非计划性拔管对加护病房使用呼吸器之病人的影响．呼吸治疗，4(1)，45-55。陈惠君、曾月霞、陈玉敏(2011)．中文版重症照护疼痛观察工具之效度检定．护理暨健康照护研究，7(2)，108-116。doi：10.6225/JNHR.7.2.108AnalysisofunplannedextubationriskfactorsHuang,Y.T.(2009).FactorsleadingtoselfextubationofendotrachealtubesintheJarachovic,M.,Mason,M.,Kerber,K.,&McNett,M.(2011).Theroleofstandainunplannedextubationsinamedicalintensivecareunit.AmericanJournalofPenuelas,O.,Frutos-Vivar,F.,&Esteban,A.markerofqualityassuranceofmechanicalventilation.CriticalCare,15(2),128.降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案Apersonwithagenerousheartandcompleadsthemostblessed降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案降低非計劃性氣管內管拔除率之改善專案AProjecttoReduceUnplannedEndotrachealExtubationABSTRACTTheprojectaimstoreducetherateofunplannedendotrachealextubationinmedicalICU.OuraveragerateofunplannedendotrachealextubationfromJanuarytoAprilin2014was0.358%,whichhadexceededthethresholdof0.192%.Theproje