临床神经病理性疼痛发生和维持主要触发因素及减轻慢性神经病理性疼痛关键技术

临床神经病理性疼痛发生和维持主要触发因素及减轻慢性神经病理性疼痛关键技术神经创伤常导致『慢性神经病理性疼痛』，其机制涉及局部释放促炎介质，诱发炎症反应和伤害神经元的超兴奋性。即使无明显炎症，损伤部位也与炎症标志物升高相关。从生理学角度看，疼痛的缓解依赖于促炎细胞从损伤部位迁出、炎症相关基因的下调、抗炎介质基因的上调以及伤害性神经元超兴奋性的降低。虽然多种技术能减轻慢性神经病理性疼痛，但最有效的技术只对不足50%的患者有效，且尚无技术能可靠或永久地消除神经病理性疼痛。这是因为大多数技术主要旨在减轻疼痛，而非针对炎症。此外虽然单一因素可减轻疼痛，但越来越多的证据表明，显著且持久的疼痛缓解需要多种因素同时作用。富血小板血浆（PRP）的应用比其他技术能够提供更显著、更持久的疼痛抑制效果并不令人意外，尽管其镇痛作用既不显著也不持久。然而一些病例报告表明，当血小板浓度显著增加并应用于更长的神经节段时，PRP可诱导神经病理性疼痛永久消除。减轻疼痛的药物尽管疼痛在外周神经系统触发，但在中枢神经系统被感知。因此试图已被应用于这两个部位的技术和药物找到减轻疼痛的最佳方法，首要仍然是给予药物制剂。其中最有效的是强效阿片类药物，其次是弱效阿片类药物，然后是阿片受体激动剂、大麻素、三环类抗抑郁药、抗惊厥药（如加巴喷丁）以及选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂普瑞巴林。阿片类药物是主要治疗方法，因为它们最有效，尽管其疗效可通过与其他药物联用来提高。但是阿片类药物对另一些患者，其疗效有限或无效。这是因为剂量相关的不良反应阻碍了它们的使用。此外带来了依赖、滥用、过量服用和死亡的副作用。因此使用阿片类药物时，必须在疼痛控制和避免依赖之间取得平衡。此外还可通过使用多模式镇痛方案、区域阻滞技术和非阿片类药物来减少，然而没有药物能提供长期镇痛，对于持续疼痛的患者，54%仍需每日服用阿片类药物，高达97%报告疼痛缓解不完全。新的疼痛缓解替代方案包括替代形式的神经外科手术、新药开发以及药物和因子的组合，目前这些几乎完全是单独使用的。伤害性轴突慢性异位自发电活动诱发的疼痛慢性神经病理性疼痛的最终触发因素是伤害性神经元自发的异位传入放电活动和超兴奋性。触发和抑制这种活动的机制将在下面讨论。通过阻断神经自发性异位电活动减轻疼痛由损伤诱导的伤害性神经元内在兴奋性增加引起的神经病理性疼痛，是由于调节这些神经元兴奋性的『电压门控钠通道』表达增加所致。这些通道表达的增加也使这些神经元兴奋性增加，从而进一步增加神经病理性疼痛的发生。另一种方法涉及外科干预，如背根进入区毁损术和背根切断术。虽然在临床上背根进入区毁损术可能缓解脊髓损伤引起的疼痛，但它不能缓解周围神经源性疼痛。此外背根进入区毁损术和背根切断术应仅用于患有顽固性疼痛或对其他疼痛减轻疗法无反应的患者。在部分坐骨神经横断或脊神经结扎后，单次剂量的局部麻醉药无法预防长期神经性疼痛。虽然注射一次地塞米松可提供持久（约1周）的电活动阻滞和疼痛缓解，但注射三次可提供持续约18天的缓解。通过电刺激减轻疼痛慢性疼痛可通过电刺激周围神经和脊髓来减轻。在临床上电刺激为超过50%的患有以肢体痛为主的慢性顽固性腰痛患者提供了持续且显著的疼痛减轻。在临床上迷走神经电刺激引起的疼痛减轻被认为是通过普遍接受的闸门机制干扰不同疼痛信号纤维向脊髓和CNS的传递过程来实现的。这涉及到它激活背角中的大直径Aβ纤维，从而抑制由小直径、传导慢的Aδ和C纤维传递的传入伤害性信号，即抑制脊髓伤害性反射，而非改变外周伤害性机制。其诱导的镇痛还涉及激活背角抑制性中间神经元，从而降低伤害性神经元对伤害性刺激的超兴奋性。最后电刺激还通过减少促炎反应来减轻疼痛，从而通过减轻炎症来减轻疼痛。外周和脊髓电刺激』均未能提供永久性疼痛缓解，且脊髓刺激还因需要手术植入刺激器以及常见的技术并发症而受限。减轻神经瘤引起的疼痛在涉及神经的神经创伤和手术后，约8%的患者会形成『神经瘤』，而患有神经病理性疼痛的患者中有10%-85%存在神经瘤。这些发现表明神经瘤是慢性神经病理性疼痛的基础。此外由于疼痛性神经瘤内的轴突呈NGF阳性，NGF被认为是疼痛的基础，通过产生和维持疼痛超敏反应。神经瘤内轴突呈NGF阳性，因此NGF被认为是疼痛发生的基础，通过产生和维持疼痛超敏反应。与神经瘤中NGF阳性轴突相关的疼痛可通过抗NGF抗体来阻断，但其应用因副作用而受限。然而对于一些患者，减轻神经瘤触发疼痛的替代方法是进行神经切断术，尽管该手术会增加其他患者的疼痛。与神经切断术相关的疼痛可通过进行牵引神经切断术和神经残端反折术来减轻。这包括在高位神经上切除神经瘤，使残端免受可能引发疼痛的压力和牵拉，然后将神经残端植入软性靶组织，如脂肪、静脉和肌肉。另一种技术是将神经残端包裹在神经外膜移植物中或将其插入空的硅胶管或胶原管中。然而无论采用何种技术，20%-30%的神经瘤对这些治疗无效，而对于有效的病例，疼痛缓解也不持久。体育锻炼减轻疼痛体育锻炼在大鼠模型和临床上均可减轻慢性神经损伤引起的疼痛。由于体育锻炼通过诱导ROS和炎症介质表达来诱发炎症和疼痛，因此可以通过恢复氧化还原平衡来减轻疼痛。这可能是通过运动诱导的BDNF表达以及BDNF作为抗氧化剂并减少ROS产生来实现的。通过诱导酶促抗氧化系统的上调，氧化还原平衡得以恢复，炎症减轻，氧化损伤的组织得以修复。富血小板血浆减轻神经病理性疼痛血小板含有进化形成的、即将形成的伤口愈合和再生因子混合物，当它们在损伤部位聚集时会释放这些因子。血小板最初释放促炎细胞因子和因子，同时刺激TGF-β表达，导致或增强疼痛的诱导。然而它们随后释放抗炎因子，这些因子将损伤部位从促炎状态转变为抗炎状态，从而导致镇痛。因此血小板同时含有促炎和抗炎因子，其中一些因子兼具两种作用。在临床上PRP应用于挤压性坐骨神经和指神经、腕管近端边缘的正中神经部位时可减轻周围神经痛；当注射到患有糖尿病性神经痛患者的神经束膜周围时，以及应用于神经松解术部位时也有效。在临床上单次硬膜外PRP注射可提供56个月的腰痛缓解，并减轻复杂的慢性退行性脊柱疼痛，而多次PRP硬膜外注射可暂时缓解腰椎根性疼痛。来自几篇已发表病例研究以及两项临床研究的初步数据显示，两种新损伤引发炎症，导致神经病理性疼痛的发展，在大多数情况下随着时间的推移，炎症会随着疼痛而减轻。然而如果炎症是慢性的，疼痛也是慢性的。减轻慢性疼痛的标准技术是给予药物制剂，但是由于它们没有解决疼痛的根本原因，其疗效不彻底且只是短暂的。虽然各种外科和非侵入性技术提供更长的疼痛缓解，但它不是永久性的。提供疼痛缓解的另一种方法是应