JSPHA患者安全目标评估实施办法

JSPHA患者安全目标评估实施办法

一、总则

（一）为规范患者安全目标评估，提高评估质量，促进医疗安

全，特制定本办法。

（二）患者安全目标评估以医院自律性评估为主，同时可以申

请咨询性评估和行业性评估。

（三）评估依据为《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》。

（四）评估对象为自愿申请咨询性或行业性患者安全目标评估

的医疗机构。

（五）评估由本会组织实施。

二、申请

（六）实施患者安全目标的医院经自我评估后根据需要均可申

请评估。

（七）申请时需提交《XX省患者安全目标评估申请书》（附件

一）一式六份并同时提供电子版本。

三、评估方法与程序

（A）组成评估专家组并明确一名专家任组长。

（九）专家组评阅申请书。提出自评得分是否恰当并标注出须

现场察看和质询的项目及内容。

（十）现场察看。根据资料评阅后的情况，有目的地察看现场,

进一步搜集有关资料。同时与医院沟通，现场反馈与指导。

（十一）填写《患者安全目标评估月表》，分组写出评估小结。

（十二）出具《患者安全目标评估报告书》（一式两份），经专

家组组长签字，由省医院协会认定后印发被评估单位。

四、服务与管理

（十三）评估合格的医院，经省医院协会发文确认，发给“实

施患者安全目标合格医院”（以下简称合格医院）牌匾。

（十四）追踪评估。合格医院在评伯后的头6个月内要针对评

估意见，书面反馈持续改进情况。

（十五）对合格医院实行动态管理。合格医院从次年起对照

《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》每年进行一次自我复评，

并于每年12月份填写自我复评报告书（附件二），向协会报告复评

结果。

（十六）协会要建立合格医院档案，动态记录其持续改进情况。

（十七）建立与合格医院的经常性联系，及时传递相关信息，

及时提供服务与指导。

（十八）协会每年组织一次交流活动。采取专题研讨、现场交

流、参观考察等多种形式交流实施患者安全目标的经验和体会。

（十九）协会要结合国内外最新动态和实践，及时修订《JSPHA

患者安全目标评估标准与细则》。

（二十）对合格医院实行周期评估制，每三年为一评估周期。

（二十一）凡出现以下情况之一者，取消“患者安全目标合格

医院”称号，收回牌匾。

1、发生有重大社会影响的患者安全问题；

2、未按时、如实进行自我复评与反馈，不能坚持常态运行,

经督促后仍无改进；

3、周期评估不合格。

附件一：XX省患者安全目标评估申请书

附件二：XX省患者安全目标合格医院自我复评报告书

附件一:

XX省患者安全目标评估申请书

医院名称_______________________________

医院类别_______________________________

医院等级_______________________________

法定代表人_____________________________

联系人：姓名___________________________

职务___________________________

电话___________________________

医院地址_______________________________

邮政编码_______________________________

电子信箱_______________________________

申请评估类别___________________________

申请日期_______________________________

拟定评估日期___________________________

江苏省医院协会制

A.基本情况

A-1床位、建筑、人员与工作量

A-1-1编制总床位数张，实际开放总床位数张。

A-1-2占地面积M2,建筑总面积M2,

门诊建筑面积M2,住院建筑面积M2,

每床建筑面积M2,病房每床净使用面积

A-1-3人员编制数人，现有职工（含非在编）总数人,

了技人员数人，占职工总数%;

行政（管理）人员数人，占职工总数%;

工勤人员数人，占职工总数%;

床位与卫技人员比1：—：—

正主任医师数人，分别与各级医师比

正、副主任护师数人,分别与各级护理人员比1：」

工程技术人员数人，高、中、初级职称比1：_：

A-1-4医院服务（地域）范围及人口数;

日门诊人次（申请前一年内）：最多/日，最少/日；

全年门诊总人次数,日平均门诊人次/日；

年出院人次,出院者平均住院日天；

实际开放床位使用率%,床位周转次数/年。

A-2临床科室设置与就诊病人主要疾病构成

A-2T临床科室设置

内科有口无口床位数张，占总床位数%;

外科有口无口床位数____一张，占总床位数一

妇产科有口无口床位数____一张，占总床位数一-%;

儿科有口无口床位数____一张，占总床位数一

眼科有口无口床位数____一张，占总床位数一_%;

耳鼻咽喉科有口无口床位数—一张，占总床位数一

口腔科有口无口床位数____一张，占总床位数一_%;

中医科有口无口床位数____一张，占总床位数一

感染性疾病科有口无口床位数_—张，占总床位数一_%;

急诊科有口无口观察床位数.—张，占总床位数一—%;

监护病房（室）

ICU有口无口床位数一张，占总床位数—%;

CCU有口无口

麻醉科有口无口

医技科室

检验科有口无□

临检有口无口

生化有口无口

血清有口无口

细菌有口无口

免疫有口无口

血库有口无口

输血科有口无口

病理科有口无口

药剂科有口无口

西药房有口无口

中药房有口无口

制剂室有口无口

手术室有口无口

消毒供应室（中心）有口无口

超声波检查室有口无口

功能检查室（心电图、脑电图、肺功能）有口无口

内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有口无口

放射科（CT、X诊断、磁共振等）有口无口

其他科室

营养室有口无口

病案室有口无口

预防保健科有口无口

健康体检科（中心）有口无口

其他（请填写具体名称）:

重点专科（请填写级别与专业名称）:

A-2-2主要疾病构成

急诊病人前十位疾病构成（顺位）

1（疾病名称）,占急诊总人数的%;

2（疾病名称）,占急诊总人数的%;

3（疾病名称）,占急诊总人数的%;

4（疾病名称）；

5（疾病名称）;

6（疾病名称）;

7（疾病名称）;

8（疾病名称）;

9（疾病名称）;

10（疾病名称）0

住院病人前十位疾病构成（顺位）

1（疾病名称）,占出院总人数的%;

2（疾病名称）,占出院总人数的%;

3（疾病名称）,占出院总人数的%;

4（疾病名称）;

5（疾病名称）;

6（疾病名称）;

7（疾病名称）;

8（疾病名称）：

9（疾病名称）;

10（疾病名称）O

住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

1（死亡原因）,占死亡总人数的—%;

2（死亡原因）,占死亡总人数的—%；

3（死亡原因）;

4（死亡原因）;

5（死亡原因）o

A-3院内教学任务有口无口

年接受进修人数人，

其中：高级职称医师进修人数_____________人,

中级职称医师进修人数____________人,

初级职称医师进修人数____________人,

各级技师进修人数：高级―人，中级—人，初级—人;

各级护士进修人数：高级―人，中级―人，初级—人;

其他进修人数人；

年接受临床实习人数人，

其中：本科生临床实习人数______________人，

大专生临床实习人数______________人,

中专生临床实习人数______________人。

A-4实施患者安全目标的组织（机构）及相关数据

A-4-1组织（机构）名称、人数、负责人姓名及职务、相关职能:

A-4-2相关数据（申请前一年内）

A-4-2-1医疗纠纷总数起，

其中：医疗事故起，有医疗缺陷起。

A-4-2-2患者对医院服务满意度％,对院务公开满意度%。

B.申报单位自我评估情况与结果

（请逐项在符合下述项目内容后面的口内打并填写自评得分）

一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）

1健全与完善患者识别制度（60分）

1-1医院有患者识别制度并健全完善（5分）自评得分:

医院各科室（部门）都有患者识别制度口

医院患者识别制度不健全□

医院无患者识别制度□

各部门在各项操作前执行识别制度（8分）自评得分:

采血时执行口部分执行口未执行口

给药时执行口部分执行口未执行口

输液时执行口部分执行口未执行口

输血时执行口部分执行口未执行口

手术时执行口部分执行口未执行口

医技检查时执行口部分执行口未执行口

介入有创诊疗操作执行口部分执行口未执行口

识别方法符合要求（2分）自评得分:

符合口部分符合口不符合口

1-2-1四类患者全部使用腕带识别（7分）自评得分:

手术患者全部使用□部分使用□全未使用口

昏迷患者全部使用□部分使用□全未使用口

神志不清患者全部使用□部分使用□全未使用口

无自主能力患者全部使用□部分使用□全未使用口

1-2-2高危科室全部使用腕带识别（7分）自评得分:

重症监护病房全部使用口部分使用口未使用口

急诊抢救室全部使用口部分使用口未使用口

手术室全部使用口部分使用口未使用口

新生儿病房全部使用口部分使用口未使用口

1-2-3腕带式样与打印格式全院统一（1分）自评得分:

腕带式样统一口未统一口

打印格式统一口未统一口

内容准确字迹工整清晰（1分）自评得分:

内容准确口内容不准确口

字迹工整清晰口字迹不工整清晰口

腕带24小时贴身标示（1分）自评得分:

做到口部分做到口未做到口

1-2-4腕带材质良好不损伤病人不过敏（1分）自评得分：—

不损伤病人不易过敏口可损伤病人或易过敏口

腕带防水、防酒精擦拭，字迹牢固（1分）自评得分：—

防水或酒精擦拭字迹牢固口不防水或酒精擦拭字迹不牢固口

腕带系扣牢固，不易丢失（1分）自评得分：—

牢固不易丢失口不牢固易丢失口

1-3手术及其他相关操作前实施者亲自沟通（5分）自评得分：—

实施手术前全部能做到口部分做到口未做到口

介入及其他有创操作前全部能做到口部分做到口未做到口

患者及手术或操作部位有最后识别与确认（5分）自评得分：—

全部做到口部分做到口未做到口

最后识别与确认记录医院有统一规定，并能及时记录（5分）

自评得分：

医院统一规定有口无口

记录及时口不及时口未记录口

1-4-1完善.急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间,

及其与相关医技科室间等关键流程识别措施，做到病员交接规范（4分）

自评得分：

全部做到口部分做到口未做到口

病员交接记录完整（4分）自评得分:

全部做到口部分做到口未做到口

1-4-2重危患者有专人陪送、陪检并有记录（2分）自评得分：.

专人陪送陪检全部有口部分有口无口

记录完整口不完整口无记录□

2严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生

错误（40分）

2-1操作前资料物品齐备、患者准备充分（10分）自评得分：

全部做到口多数做到口少数做到口未做到口

操作/手术者在操作、手术部位按要求作标记（10分）

自评得分：

都能做到口多数做到口少数做到口未做到口

能按要求填写安全核查表（5分）自评得分:

全部按要求填写口

部分人按要求填写或填写内容不全口

未填写口

2-2建立健全手术风险评估制度（5分）自评得分：

有口制度不全口无口

开展术前风险评估，认真填写手术风险评估表（5分）

自评得分:

全部做到口部分做到口未做到口

尽力进行风险防范及时做好与患方沟通（5分）自评得分:

全部做到口部分做到口未做到□

3严格执行诊疗常规及操作规程（60分）

3-1落实手术分类管理制度（10分）自评得分:

全部落实口部分落实口未落实□

建立并落实有创诊疗操作准入制度（10分）自评得分:

已建立制度口未建立制度口

已落实口部分落实口未落实口

对开展各类诊疗操作人员资质、场地、设备等有明确要求并严格执

行（10分）自评得分:

有明确要求口部分有明确要求口无明确要求口

能严格执行口部分能执行口未执行口

3-2各项诊疗操作均有诊疗常规和操作规程（12分）自评得分:

有口不全口无□

操作人员对常规及规程能够熟知（8分）自评得分:

能口部分能口不能□

能按常规、规程执行（10分）自评得分:

能口部分能口不能□

二、努力提高检查、用药的安全性（350分）

1建立与实施临床室验室等“危急值”报告制（90分）

1-1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度（5分）

自评得分:

有口无口

符合《标准与细则》要求内容完整（5分）自评得分：—

符合口基本符合口不符合口

1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改符合《标准与

细则》要求，有领导和部门协调会议记录（5分）自评得分：—

有□不全口无□

有医院质量管理委员会审定意见（3分）自评得分：—

有口不全口无口

开展项目及各项目数值范围由实验室初定（2分）自评得分：—

是口不是口

1-1-3"危急值'’项目能满足本院相关科室急、危、重症患者临床需求

（10分）自评得分:

急诊能□不能□

手术能□不能□

病区能□不能□

各类重症监护病房能□不能□

《标准与细则》中要求规定项目全部开展（5分）自评得分：—

全部开展口未全部开展口未开展口

1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制，质控核查制度完

整（10分）自评得分：—

完整口不完整口

操作过程符合规定（5分）自评得分：—

符合口不符合口

1-1-5有《危急值报告登记表（簿）》（5分）自评得分：

有口无口

确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并及时

规范记录（5分）自评得分：—

规范口不规范口

1-2抽查3个科室（30分，1个科室开展5分、符合要求5分）

自评得分：—

已开展科室3个口2个口1个口无口

符合要求科室3个口2个口1个口无口

2提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力（60分）

2-1临床及各医技科室对患者意外情况现场自行处置及时，措施正确。

抽查3个科室（30分，1个科室能现场及时正确处置10分）自评得分：—

能及时正确处置科室3个口2个口1个口无口

2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品，抽查2个科室（10

分，1个科室配备并符合要求5分）自评得分：—

已配备科室2个口1个口无口

符合要求科室2个口1个口无口

2-3临床、医技人员熟悉意外急救知识；全院人人掌握心跳、呼吸骤

停识别和徒手心肺复苏急救技术。随机提问及/或现场操作考核2人（20分,

每合格1人10分）自评得分：—

合格2人口1人口无口

3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通（30分）

3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述（5分）

自评得分：—

做到口未完全做到口未做到口

对超常规用药，须实施双重检查后执行（5分）自评得分：—

做到口未完全做到口未做到口

紧急抢救，对口头临时医嘱，护士向医生复述经确认并执行后，须

立即准确记录（5分）自评得分：—

做到口未完全做到口未做到口

3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，须经复述并

被对方确认后方可提供医师使用（5分）自评得分：—

做到口未完全做到口未做到口

接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息

与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间（10分）自评得分：—

做到口未完全做到口未做到口

4提高患者用药的安全性（170分）

4-1-1各科室、病区及部门均有相应药品管理规定或规范（2分）

自评得分：—

都有口部分有口无口

能严格执行规定和规范，做到定人负责、定量管理、定位放置、定

期检查；并记录（3分）自评得分：—

做到口未完全做到口未做到口

4-1-2注射、内服、外用药、消毒剂等严格分开，按要求分类放置（4

分）自评得分：

做到口未完全做到口未做到口

各类药品标志醒目（3分）自评得分:

做到口未完全做到口未做到口

标志全院规范统一（3分）自评得分:

做到口未完全做到口未做到口

4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品单独

放置并规范（3分）自评得分：

做到口未完全做到口未做到口

高危药品做到标志特殊、醒目（2分）自评得分：—

标志醒目口标志不醒目口

4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的管理符合相应的法律法规（5分）

自评得分：—

符合口未完全符合口不符合口

毒剧、精神、麻醉药品存放符合规定要求（3分）自评得分：—

符合口未完全符合口不符合口

毒剧、精神、麻醉药品处方取药符合规章（2分）自评得分：—

符合口未完全符合口不符合口

4-2-1医院有易出现误用风险的药物名录（5分）自评得分：—

有口无口

4-2-2有《误用风险的药物管理制度（或规范）》（5分）自评得分：_

有口无口

4-2-3有落实上述制度或规范的措施（3分）自评得分：—

有口无口

有落实上述制度或规范的情况反馈（2分）自评得分：—

有反馈口反馈不全口未反馈口

4-3-1所有对处方或用药医嘱的转抄与执行人员对转抄或执行的核对

程序熟悉（2分）自评得分：—

熟悉口不熟悉口

严格执行核对程序并有记录（3分）自评得分：—

严格执行口执行不好口未执行口

有记录口记录不全口未记录口

4-3-2转抄、执行者转抄、执行后签字及时（3分）自评得分：

及时口不及时口未签字口

签字须规范（2分）自评得分:

规范口不规范口

4-4-1相关科室、部门有药物配伍禁忌资料（3分）自评得分：

都有口部分有口无口

全院“注射药物配伍禁忌资料”式样统一、配备齐全（2分）

自评得分:

式样统一口式样未统一口

配备齐全口配备不齐全口

4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力（3分）自评得分:

措施有力口措施不力口无措施口

措施严格执行并有记录（2分）自评得分:

严格执行口执行不好口未执行口

有记录口记录不全口未记录口

4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）（3分）自评得分:

无口有口

无执行配伍禁忌事件（2分）自评得分：.

无口有口

4-5-1能严格掌握输液、输血适应症（10分）自评得分：.

能口不能口

4-5-2有输液、输血操作规范、安全管理制度（5分）自评得分：

有口无口

严格执行规范与制度（5分）自评得分：.

能严格执行口执行不严格口未执行口

4-5-3有输液、输血反应和并发症登记报告制度（3分）自评得分:

有口无口

执行制度并有记录（2分）自评得分：—

有记录口记录不全口

4-5-4有预防和处理输液、输血反应和并发症措施（3分）自评得分：

有口无口

措施落实到位、处理及时、正确并有记录（2分）自评得分：—

落实口未落实口

有记录口无记录□

4-6-1医护人员能识别、界定药物不良反应、概念清晰（2分）

自评得分：—

能识别界定口识别界定概念欠清口识别界定能力差口

有应急处理不良反应能力（3分）自评得分：—

有口不强口无口

4-6-2各病区有需重点观察不良反应药物名录并经有关部门认定（5

分）自评得分：—

有口无口

经认定口未经认定口

4-6-3有药物不良反应观察、报告制度及程序（10分）自评得分：—

有口无口

有报告、处理记录，记录完整规范（10分）自评得分：—

有口无口

完整规范口不完整不规范口

4-7为医护人员和患者开展提供合理用药、药品安全信息、药品不

良反应的咨询服务与指导（5分）自评得分：

已开展口部分开展口未开展口

服务与指导形式多样（5分）自评得分：—

形式多样口形式较单一口

4-8-1临床医师、药师对《XX省抗感染药物使用规范》等相应行政规

章熟悉（4分）自评得分：—

熟悉口较熟悉口不熟悉口

能严格执行上述相关规章（4分）自评得分：—

能口部分能口不能口

4-8-2医院无越权使用抗菌药物现象（4分）自评得分：—

无口有口

4-8-3预防性用药不超过72小时（4分）自评得分：—

不超过口超过口

4-8-4病原学检测送检率三级医院＞80%；二级医院＞60%（4分）

自评得分：—

符合口不符合口

4-9医院简易（方便）门诊医师资质符合规定（5分）自评得分：

符合口不符合口

简易门诊开具处方要求有文字规定并公示（5分）自评得分：—

有文字规定口无文字规定口

已公示口未公示口

三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）

1防范与减少患者跌倒事件发生（80分）

1-1对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人提供《标准与细则》中要求规

定的相关服务（5分）自评得分：

能提供口提供不全口未提供口

有相应防跌倒警示标识（5分）自评得分:

警示标识齐全口警示标识不全口无警示标识口

未造成患者跌倒（5分）自评得分:

无患者跌倒口有患者跌倒口

1-2-1医院有跌倒防范制度与措施（5分）自评得分:

有口无口

制度与措施落实有效（5分）自评得分:

落实有效口落实不好口未落实口

1-2-2诊疗区地面干燥（3分）自评得分：

干燥口不干燥口

诊疗区有防滑设施（2分）自评得分:

有口不全口无口

1-2-3病区为老人、儿童、意识障碍患者妥善安置床栏（3分）

自评得分：.

有口不全口无口

病区淋浴室有扶手及坐凳（2分）自评得分：

有口不全口无口

1-2-4诊疗区、病区按《标准与细则》中要求设置防范患者跌倒警示

标识、标牌、标签、标语等（5分）自评得分：—

有口不全口无口

标识按《标准与细则》中要求醒目、规范、符合要求（5分）

自评得分：—

符合口不符合口

1-3-1有跌倒、堕床报告与伤情认定制度（5分）自评得分：

有口无口

有跌倒、堕床报告与伤情认定工作程序并能执行（5分）

自评得分:

有程序口无程序口

执行好口执行不好口

1-3-2有病人跌倒的处理预案和流程（5分）自评得分:

有口无口

执行严格（5分）自评得分:

严格口不严格口未执行□

1-4开放床位与出勤护士比不少于1：0.4（15分）自评得分:

达标口未达标口（少0.1少得5分）

2防范与减少患者压疮发生（60分）

2-1医院有压疮防范制度与措施（15分）自评得分:

有口无口

高危患者护理预防措施到位，未发生压疮（5分）自评得分:

到位□不到位口

未发生压疮口发生压疮口

2-2压疮诊疗护理规范与措施健全并落实（10分）自评得分:

健全落实口部分落实口未落实□

压疮诊疗护理符合要求（10分）自评得分:

符合口不符合口

2-3有压疮风险评估与病例报告制度（10分）自评得分:

有口制度不全口无口

报告方法与程序规范（10分）自评得分:

规范口不规范口

3严格执行手卫生管理制度（40分）

3-1有医护人员手部卫生管理制度和实施规范并落实（10分）

自评得分:

有口不全口无口

落实好口落实不好口未落实□

医院手卫生设备设施符合要求（5分）自评得分:

符合口不符合口

医院手卫生设备设施配置有效、便捷（5分）自评得分:

有效口效差口

便捷口不便捷口

3-2有医护人员临床“无菌”操作规范（10分）自评得分:

有口无口

能确保临床操作的安全性（10分）自评得分:

能口不能口

4预防医源性损害及其他意外事件的发生（140分）

4-1严格执行卫健委《医院感染管理办法》和《医院感染管理规范（试

行）》等有关规章制度（5分）自评得分：—

严格执行口执行不严格口未执行口

医、护、技、管理人员对与自己工作相关医院感染管理内容熟悉（5

分）自评得分：

熟悉口不熟悉口不知道口

院内感染控制达标（10分）自评得分：

达标口未达标口

4-2使用合格医用材料和医疗器材，材料器械和检测达标（10分）

自评得分：

达标口部分达标口不达标口

按《标准与细则》中要求的各类诊疗器械清洗消毒符合要求（10分）

自评得分：—

符合口部分符合口不符合口

4-3操作环境的消毒范围、方法、时间、效果符合要求（20分）

自评得分：—

符合口部分符合口不符合口

4-4医院有医疗废物管理规定和废物处理符合要求（10分）

自评得分：—

有规定口无规定口

废物处理符合要求口废物处理不符合要求口

考核相关人员对相关内容熟悉程度并严格执行（10分）

自评得分：—

内容熟悉口内容不熟悉口

严格执行口执行不严格口未执行口

4-5医院有感染报告制度和激励报告的机制（5分）自评得分：—

有□不全口无口

能有效监控院内感染的耐药菌谱（10分）自评得分：—

能口不能口

院内感染漏报率＜10%达标（5分）自评得分：—

达标口不达标口

4-6-1《标准与细则》中所述各种意外事件的防范制度健全规范（7

分）自评得分：—

健全规范口不健全不规范口

防范措施落实、警示标识醒目（8分）自评得分：—

落实口不落实口

醒目口不醒目口

4-6-2有处理意外事件的应急预案并能及时有效启动（6分）

自评得分:

有预案口无预案口

能及时有效启动口启动不及时口

相关人员对预案熟悉（4分）自评得分:

熟悉口不熟悉口不知道预案口

4-7医院有细菌性与化学性食物中毒防范制度和应急预案（7分）

自评得分:

有制度口无制度口

有预案口无预案口

有措施并落实（8分）自评得分:

有措施口无措施口

落实好口落实不好口未落实□

5建立患者心理安全沟通与维护机制（40分）

5-1医院建有心理安全维护责任机制（8分）自评得分:

有口无口

患者心理安全责任人有职责要求，并熟悉内容（7分）

自评得分:

有职责要求口无职责要求口

熟悉能履行口不熟悉履行不好口

5-2能为患者在诊疗全过程中提供沟通并有记录（5分）自评得分:

能口不能口

有记录口记录不全口无记录口

沟通有效，医患双方能理解配合（5分）自评得分:

配合口配合不够口不能配合口

5-3医院院内环境无噪音及从业人员言行对患者的不良刺激（10分）

自评得分：—

噪音无口偶有口常有口

不良刺激无口偶有口常有口

患者因环境或医护人员而造成的不良情绪（5分）自评得分：—

无口偶有口常有口

四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）

1建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制（40分）

1-1医院有医疗隐患报告制度（5分）自评得分：—

有口无口

医院有医疗不良事件报告制度（5