肿瘤核素显像-影像技术-第二节-四川大学华西医院研学

【成医学】

核素肿瘤显像

1肺癌

■淋巴瘤

■结直肠癌

＞早期治疗反应监测

I生物靶区勾画

适应症

,肿瘤的良、恶性鉴别

＞肿瘤的临床分期

■疗效评价

■监测复发及转移

I鉴别肿瘤残留和治疗后纤维组织形成/坏死

■寻找原发灶

■指导临床活检

■指导放疗计划

肺癌

■最常见，肿瘤死因中排第一位；占恶性肿瘤发病人数的

19.59%,死亡人数占肿瘤死亡人数的24.87%（全国肿瘤

登记中心，2014）

Adenocarcinoma

SmallCell

40%

Largecell15%

carcinoma

30%

Squamouscell

carcinoma

PETPROS

PETProfessionalResourcesandOutreachSource

18F-fIuorodeoxyglucose(FDG)PETandPET/CT

PracticeGuidelinesinOncology

Asummaryoftherecommendationsandpracticeguidelinesofprofessionalgroups

LUNGCANCER

1.Characterizationofanindeterminatepulmonarynodulewhichisat

least8-10mmindiameter.

2.Initialstaginginpatientswithnon-smallcelllungcancerandselected

patientswithsmallcelllungcancer.

3.Delineationofgross-tumorvolumeinpatientsreceivingradiation

therapy.

诊断

,肺结节：放射学上肺内小

的、局限性的密度增高区,

直径W30mm,边界清楚/不

清楚，单发或多发

直径20mm

■SPN?solitarypulmonarynoduIe,单个、

球形、边界清楚的结节，周围完全被含气肺组

织所包绕，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸

腔积液

病肿瘤

感染性非感染性元天性血管性

因芟性恶性

疾错构疮各种原发性沛癌肉芽2性结节病帏隔离性动静脉暗形

病神经源性肿瘤转移瘤细菌性Wegener庆芽肿支气管囊肿哽死

纤维疮类癌脓肿类风显

软骨瘤淋巴瘤於毒仁血栓流柠样变性

硬化性血管痛球形肺炎肺内淋匕结

寄生虫感染支气管砧液嵌塞

脂质性肺炎

瘢痕

炎性假瘤

机化性肺炎

■肺结节的CT表现:

大小、部位、边界、形状、胸膜反应、

内部密度（空洞、实性、部分实性、钙化、

脂肪）、与邻近血管的关系、支气管气相、

卫星灶、增强

,肺结节的PET表现:

中低分化腺癌，直径20mm；SUV11.04

直径24mm

■假阴性:

直径6mm,腺癌

原位腺癌,直径16mm

中低分化腺癌，SUV11.04

■假阳性：

肺隔离症合并磊结核

分期

■初诊时恶性肿瘤的扩散范围

I评价预后的一个最重要的指标，并且在很

大程度上决定了肿瘤治疗方案的选择

Outcomesinlungcanceraccordingtoclinicalstage

Five-yearsurvival(%)

Clinical

stageNon-smallcelllungSmallcelllung

carcinomacarcinoma

IA5038

IB4721

HA3638

IIB2618

IHA1913

IIIB79

IV21

।TNM分期系统：按照解剖分类的一个成熟系统，

primaryTumor(T),regionaIIymphNode(N),

distantMetastasis(M)；主要侬搪影像学检查

■根据原发灶大小及局部侵犯情况(口-4)、局部

淋巴结转移的范围(N1-3)及远处转移情况(M0-

1)对肿瘤做出综合分期，使之反映不同的预后

।对多数肿瘤而言，TNM的不同组合对应综合分期的

0-IV期，不同肿瘤的分期标准不同

■综合分期除受TNM各自的分期外，还受诸多因素的

影响，如：肿瘤细胞分级、细胞类型、肿瘤部位

及肿瘤标志物水平

T/MSubgroupNON1N2N3

T1TialaIlaIllaIllb

TiblaIlaIllaIllb

T2T2albIlaIllaIllb

T2bIlalibIllaIllb

T3T3>7libIHaIllaIllb

T3invlibIllaIllamb

T3SatelllibIllaIllaIllb

T4T4invIllaIllaIllbmb

T4jpSjNod(IlaIllambmb

MlMiaContraNodIVIVIVIV

Miap[DisemIVIVIVIV

MlbIVIVIVIV

IT-staging：

DiamScopyAtelectasisInvasionNodules

,一

Tia<2cm

T1Noinvasion

Tib:2-3cmlobarbronchus

Lobaratelectasis

T2a:3-5cm>2cm

orobstructive

T2T2b:5-7cm

tocarinapneumoniatohilus

ChestwallNodules

<2cm

T3>7cmdiafragmin

tocarinaWholelung

mediastpleurasamelobe

pericard

TumorHeartNodules

T4incarinagreatvesselsinother

tracheaipsilateral

esophaguslobes

spine

PET/CT

N1Inipsilateralperibronchialand/oripsilateral

hilarlymphnodesandintrapulmonarynodes

N'Inipsilateralmediastinaland/or

IN-staging“Isubcarinallymphnodes

N3Incontralateralmediastinal,contralateralhilar,

」ipsilateralorcontralateralscalene

orsupraclavicularlymphnodes

淋巴瘤

■起源于淋巴造血系统的实体瘤

■我国淋巴瘤相对少见，排在以恶性肿瘤为

死亡原因的第11-13位

分类

・霍奇金淋巴瘤(Hodgkin'sdisease,HD)

和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin

lymphoma,NHL)：形态学、免疫组织化

学及遗传学

■我国NHL约占所有淋巴瘤的90%

INHL：起源于多种淋巴网状内皮细胞

弥漫大B细胞淋巴瘤(31-50%)

滤泡型淋巴瘤(22%)

边缘区或粘膜相关组织淋巴瘤(8%)

外周T细胞淋巴瘤(775%)

小B细胞淋巴瘤(7%)

套细胞淋巴瘤(6%)

其他(11%)

■在组织病理学、生物学行为、对治疗的反应和预

后等方面存在不同程度的差异

Indolentlymphoma/leukemia

A.Follicularlymphoma(follicularsmallcleavedcell[grade1],follicular

mixedsmallcleavedandlargecell[grade2],diffusesmallcleavedcell)

B.Chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma

C.Lymphoplasmacyticlymphoma(Waldenstromsmacroglobulinemia)

D.ExtranodalmarginalzoneB-celllymphoma(MALTlymphoma

E.NodalmarginalzoneB-ceUlymphoma(monocytoidB-celllymphoma)

F.Splenicmarginalzonelymphoma(spleniclymphomawithvillous

lymphocytes)

G.Hairycellleukemia

H.Mycosisfungoides/Sezarysyndrome

LT-cellgranularlymphocyticleukemia

J.Primarycutaneousanaplasticlargecelllymphoma/lymphomatoid

papulosis(CD30+)

K.NodularlymphocytepredominantHodgkinslymphoma

Aggressivelymphoma/leukemia

A.Diffuselargecelllymphoma(includesdiffusemixedcell,diffuselargecell,

immunoblastic,T-cellrichlargeB-ceUlymphoma)Distinguish:

1.MediastinallargeBcelllymphoma

2.Follicularlargecelllymphoma(grade3)

3.Anaplasticlargecelllymphoma(CD30+)

4.ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype

5.Lymphomatoidgranulomatosis(angiocentricpulmonaryB-celllymphoma)

6.AngioimmunoblasticT-celllymphoma

7.PeripheralT-celllymphoma,unspecified

8.Subcutaneouspanniculitis-likeT-ceUlymphoma

9.HepatosplenicT-celllymphoma

10.Enteropathy-typeT-celllymphoma

11.IntravascularlargeB-cellLymphoma

B.Burkittlymphoma/Burkittcellleukaemia/Burkitt-likelymphoma

C.PrecursorB-orT-celllymphoblasticlymphoma/leukaemia

D.PrimaryCNSLymphoma

E.AdultT-cellleukaemia/lymphoma(HTLV1+)

F.Mantlecelllymphoma

G.Polymorphicpost-transplantationlymphoproliferativedisorder(PTLD)

H.AIDS-relatedlymphoma

I.Truehistiocyticlymphoma

J.PrimaryeffusionLymphoma

K.AggressiveNK-ceUleukemia/blasticNK-celllymphoma

L.B-orT-cellprolymphocyticleukemia

■97%的侵袭性NHL和83%的惰性NHL可表现为不同程度

的FDG摄取增高；摄取水平和组织学分级呈正相关

SubtypeUptake

B-cellNHL*

DiffuselargeB-celllymphomaHigh

BurkittlymphomaHigh

LargecellandanaplasticlymphomaHigh

Follicularlymphoma(grade3)Moderatetohigh

Follicularlymphoma(grades1and2)Lowtomoderate

MantlecelllymphomaLowtomoderate

Marginalzonelymphoma(MZL)(includingmucosa-Nonetohigh

associatedlymphoidtissue[MALT])

SmalllymphocyticlymphomaNonetolow

T-celllymphoma*

Extranodalnatural-killer/T-celllymphomaHigh

PeripheralT-celllymphomaHigh

AdultT-cellleukemia-lymphomaModerate

CutaneousT-celllymphomaModerate

MycosisfungoidesandSezarysyndromeLow

直肠癌伴小B细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤1-2级MALToma小B细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤NK/T淋巴瘤弥漫大B淋巴瘤

升结肠套细胞淋巴瘤

iHDs

混合细胞型：最常见，预后较差

结节硬化型：预后较好

淋巴细胞为主型：预后最好

淋巴细胞减少型：预后最差

Hodgkindiseased

NodularsclerosistypeHigh

MixedcellularitytypeModeratetohigh

LymphocytedepletiontypeModeratetohigh

LymphocytepredominancetypeLow

结节硬化性HD

分期

Stagingoflymphoma

A:absenceofBsymptoms

B:fever,nightsweats,weightloss

Medscape®

StageIInvolvementofasinglelymphnodegrouporlymphoidstructure

StageIIInvolvementoftwoormorelymphnodegroupsonthesamesideof

thediaphragm

StageIIIInvolvementoflymphnodegroupsonbothsidesofthediaphragm

StageIVInvolvementofextranodalsite(s)beyondthosedesignatedE

X:Bulkydisease:>10cmor>1/3wideningofthemediastinumatT5-6

E:Extranodalextensioncontiguousorproximaltoknownnodalsite

ofdiseaseorsingleisolatedsiteofextranodaldisease

G

A/B:Absence/presenceofBsymptoms(weightloss>1O/otfever,

drenchingnightsweats)

Source:HIVMed©2008BlackwellPubltshing

AnnArborcIassification/CotswoIdsmodificationsystem

,分期判断标准:

CT：长径大于15mm或短径大于10mm

发现结外组织（肝/脾/骨髓）受侵能力有限

PET：依据代谢特点

全身性扫描；在淋巴结病变的识别上较常规

影像学检查准确；发现结外受累的敏感性较高

对CT和PET检查结果不一致的病人，PET可对

高达83%的部位判断准确

可对盲目骨髓穿刺起到有效的补充

结节硬化性HD化疗后

回肠结节硬化性HD

NK/T细胞淋巴瘤

疗效评价

,可治愈：部分亚型可以治愈

I首次治疗不能达到完全缓解或复发患者仍

可以通过第二次大剂量化疗或干细胞移植

达到治愈目的

I对治疗效果进行准确评价，可以细化治疗

强度以及治疗类型（化、放疗等），减少

治疗不足或过度治疗

I既往疗效评价标准：临床症状、体征、实

验室检查、CT、骨髓穿刺和其他影像学检

由IWC(InternationaIWorkshop

Classification)于1999年制定,侧重于

反映形态学的影像学检查,特别是CT

ICT疗效评价主要依赖于测定肿瘤大小，鉴

别活跃的肿瘤组织和坏死或瘢痕组织的能

力较差

弥漫大B细胞淋巴瘤6周期化疗后

PosttreatmentRemissionAssessment-

Recommendation3.4

DeauvilleScore1

•The5-PS(Deauville)isBeforeTherapyAfterTherapy

recommendedfor

reportinginterimandend-

of-treatmentPETscans

-1.Noresidualuptake

-2.Uptake<mediastinal

bloodpool

-3.Uptake>mediastinal

bloodpooland<liver

-4.Uptake>liver

-5.Uptake»liver

5-PS=Deauville5-pointscale

BarringtonSF,etal.JClinOncol.2014;Inpress.

MeignanM,etal.LeukLymphoma.2009;50(8):1257-1260.

DeauvilleScore4—PD

BeforeTherapyAfterTherapyProgression

EDUCATION

ImajescourtesyofMartinHutchings,MD,PhD.

DeauvilleScore5—PD

套细胞NHL化疗6周期后再次化疗4周期

：«I3

NK/T细胞淋巴瘤放化疗后2.5月放化疗后4.5月

弥漫大B细胞淋巴瘤6周期化疗后

炎性改变伴巨噬细胞浸润

结直肠癌

Splenic

flexure

Hepatic

flexure

Transverse

colonS«gmoid

colon

Ascerxling

解(nght)colonTransverse

rectalfold

剖Descend^

(left)colon

Levator

animuscle

Cecum

Internalanal

sphincter

Appendix-1muscle

anal

Sigmoid

sphincter

Rectum

colonmuscle

Anus

・结直肠癌(colorectalcareinoma,CRC)

：统称大肠癌，包括结肠癌和直肠癌两部

分

i我国发病率排第4位，最好发部位是直肠（

约56-70%,约3/4的发生在中下段），乙状

结肠占1274%,其次为盲肠和升结肠，再

次为肝曲、降结肠、横结肠、脾曲

।约1075%年龄〈30岁

■组织学分类：腺癌(95%)、腺鳞癌、鳞癌

,腺鳞癌和鳞癌分化程度多为中T氐分化，

主要见于直肠下段和肛管

।腺癌的癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌

细胞和未分化细胞，进一步分类主要为乳

头状腺癌和管状腺癌，约占75-85%,其次

为粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌

诊断

BenigntomaIignantpolypprogression

腺瘤：发现率与体积和异型性呈正相关

癌：敏感性为95700%,与大小及病理类型相关

Adenoma

Carcinoma

术后改变

分期

iT分期

有助确定手术方式（腹腔镜手术主要应用于「-

2；与单纯手术相比，术前新辅助治疗可使T3-4患

者受益；弥漫性侵犯适合局部切除或姑息手术）

T分期影响对远处转移的治疗（整个原发病灶可

被完全切除时才会考虑切除肝、肺或非局部淋巴

结的转移灶）

MucosaT1

Murow

Laminapropria

Muscularismucosa

Ldinitiaprupria

Submucosa.Miivulifi«mix03。

SubrniKu^u

Muscularispropria

MUKULMI$pupriu

Rxknllr

peirecul

Subserosati»ue一Subset

SWUM

SerosaAdven必

T2

Serosa

T4T4

Serosa

■CECT最常用(41%-82%)；直肠癌的T分

期时丁加5或乂阳的效能更高

■PET/CT不能识别结肠壁分层，应用有限，

可识别T分期较晚的肿瘤；主要起补充作用

WT2