中医科病历书写规范管理制度​

中医科病历书写规范管理制度​

一、目的为加强中医科病历书写质量管理，提高病历书写质量和医疗服务水平，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于我院从事中医科医疗工作的所有医务人员，包括医师、实习医师、进修医师等在病历书写过程中的管理。三、病历书写基本要求1.真实性：病历应客观、真实、准确地记录患者的病情及诊疗过程，严禁任何人伪造、篡改病历内容。2.完整性：病历应包含患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗计划及病程记录等所有必要信息，确保病历资料的完整无缺。3.及时性：医务人员应严格按照规定的时间要求及时书写病历，不得拖延，确保病历能够及时反映患者的病情变化及诊疗情况。4.规范性：病历书写应使用中文和医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。不得使用不规范的简化字、外文缩写词等。数字一律用阿拉伯数字书写。四、病历书写内容及规范（一）住院病历1.入院记录-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等，信息务必准确无误。-中医诊断：明确中医病名、证型，诊断依据应充分，需详细描述中医四诊所得资料（望、闻、问、切），以及辨证分析过程。-西医诊断：按照国际疾病分类标准明确西医诊断名称，如有多个诊断应按主次顺序排列，并注明确诊依据及鉴别诊断要点。-现病史：详细记录患者本次发病的时间、主要症状的特点（包括症状的部位、性质、程度、诱发因素、缓解因素等）、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及效果等，尤其要突出中医特色症状的描述。-既往史：记录患者过去的健康状况，曾患疾病（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史等）及治疗情况，注意与现病有关的疾病要重点描述。-个人史：记录患者的生活习惯、饮食偏好、情志状态、婚育史、家族史等信息，对某些与遗传相关的疾病或具有中医体质倾向的疾病，家族史的记录尤为重要。-体格检查：应进行全面、系统的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、中医望、闻、切诊及西医各系统检查，重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。-辅助检查：记录患者入院前所做的与本次疾病相关的各种检查结果，包括实验室检查（如血常规、生化检查、免疫检查等）、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、心电图等检查结果，并注明检查日期和检查机构。-诊疗计划：根据中医诊断和西医诊断，制定详细的诊疗计划，包括中医治疗原则（如扶正祛邪、调理脏腑等）、具体治法（如中药方剂、针灸、推拿等）、西医治疗措施（如药物治疗、手术治疗等），以及治疗的预期目标和注意事项。2.病程记录-首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点（简要概括患者的主要症状、体征、辅助检查结果等）、中医辨证分析（详细阐述中医辨证思路及证型判断依据）、西医诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。-日常病程记录：由经治医师根据患者病情变化及诊疗情况随时书写，一般每天记录1次，病情变化较快或病情较重者应随时记录。内容包括患者的症状、体征变化，中医治疗方案的调整（如中药方剂的加减变化、针灸穴位的调整等），西医治疗措施的实施及效果评估，辅助检查结果的分析，上级医师查房意见、会诊意见及执行情况等。病程记录应体现中医整体观念和辨证论治的思想，充分反映中医特色治疗的应用及疗效观察。-上级医师查房记录：上级医师查房后应及时记录查房意见，包括对病情的分析、诊断的评价、治疗方案的指导意见等，上级医师应审阅并签字确认。-会诊记录：患者因病情需要请其他科室会诊时，申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊申请的原因、会诊时间、会诊医师姓名及科室等信息。会诊医师应在会诊后及时书写会诊意见，包括对病情的看法、诊断建议、治疗意见等，并签字确认。-疑难病例讨论记录：对诊断困难或治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织科室内部或多学科疑难病例讨论。讨论记录应包括讨论日期、主持人、参加人员、患者病情摘要、讨论意见（每位参与讨论人员的发言要点）、最终讨论结论等内容。-手术记录：手术科室的患者进行手术治疗时，手术医师应在术后24小时内完成手术记录。手术记录应详细描述手术名称、手术日期、手术人员、手术经过（包括手术切口、手术步骤、术中发现、处理方法等）、术后诊断、术后处理措施等内容。中医手术相关记录还应体现中医手术理论指导及特色操作要点。-阶段小结：住院时间较长的患者，应每1个月书写1次阶段小结，内容包括患者目前的病情、诊疗经过、治疗效果、下一步诊疗计划等。-出院小结：患者出院时，经治医师应在患者出院后24小时内完成出院小结。出院小结内容包括患者基本信息、入院日期、出院日期、住院天数、中医诊断、西医诊断、诊疗经过、出院时情况（症状、体征、辅助检查结果等）、出院医嘱（包括中医康复指导、饮食起居注意事项、西医用药方法及复诊时间等）。（二）门诊病历1.初诊病历：应记录就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，主症（患者就诊的主要痛苦症状）、现病史（简要描述本次发病的时间、病情发展过程等）、既往史、过敏史，中医四诊资料（望、闻、问、切）、中医诊断（病名、证型）、西医诊断（如有）、治疗方案（包括中药方剂、中成药、针灸、推拿等治疗方法）、医嘱（包括饮食、休息等注意事项）等内容。2.复诊病历：记录复诊日期、上次诊疗后的病情变化（症状缓解或加重情况、有无新出现的症状等）、中医四诊变化情况、对上次治疗方案的效果评估、调整后的治疗方案及医嘱等内容。五、病历书写的审核与修改1.自我审核：病历书写完成后，书写医师应认真进行自我审核，检查病历内容的完整性、准确性、规范性，及时发现并纠正书写错误和缺陷。2.上级审核：上级医师应及时对下级医师书写的病历进行审核，重点审核诊断的准确性、辨证论治的合理性、治疗方案的可行性等内容。对存在的问题应及时指出，并督促下级医师进行修改完善。上级医师审核后应在病历上签字确认。3.修改要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师修改下级医师书写的病历时，也应遵循上述修改要求。六、病历的保管与借阅1.保管-住院病历：患者出院后，经治医师应在规定时间内将病历整理完善，交由科室病历管理员统一核对、签收后，送医院病案室保管。病案室应按照规定对病历进行编号、上架保存，确保病历的安全、完整，便于查阅。-门诊病历：门诊病历由患者自行保管，患者复诊时应携带既往门诊病历，以便医师了解病情变化及诊疗情况。2.借阅-院内借阅：因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，借阅人员应填写病历借阅申请单，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不超过3天，如需延期应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、撕毁等。-院外借阅：外单位因特殊原因需要借阅病历的，应凭单位介绍信及相关证明材料，经医院医务科批准后，到病案室办理借阅手续。院外借阅病历一般不允许借出医院，如需复印病历，应按照相关规定办理复印手续。七、监督与考核1.监督检查：医院医务科定期组织对中医科病历书写质量进行检查，检查方式包括定期抽查和不定期专项检查。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性，以及中医特色的体现等方面。科室病历管理员应定期对本科室病历进行自查自纠，确保病历质量符合要求。2.考核评价：将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历书写规范、质量优秀的医务