髋部骨折围术期镇痛管理

髋部骨折围术期镇痛管理与术后转归副标题序言髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。伴随社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化已成为必然趋势，老年髋部骨折患者的数量日益增长，此类患者的围术期管理也将面临愈加严峻的考验。髋部骨折类型不一样类型的髋部骨折手术方式不一样，导致的组织创伤不一样，导致的术后疼痛也有一定的差异。髋部骨折类型髋部骨折术后并发症的发生率为6.71%，病死率为1.11%。术后并发症的危险原由于女性、心功能Ⅲ级、血清白蛋白<35g/L、呼吸系统疾病及术后输液。髋部骨折类型髋部骨折的常用入路髋部手术神经支配髋部手术神经支配髋部骨折疼痛评分术前疼痛管理有研究比较髂筋膜阻滞与其他镇痛措施发现，术前髂筋膜阻滞优于对照方案，减少患者疼痛评分，减少阿片药物用量，缩短腰麻操作时间，是非常有效的补充性镇痛手段。腰麻操作摆放体位前进行单次髂筋膜阻滞与静脉注射芬太尼相比，能减少患者疼痛评分，减少术后吗啡用量，延长术后初次追加阿片药物时间。术前疼痛管理术前镇痛提议1.区域阻滞镇痛：术前股神经或髂筋膜阻滞可减轻疼痛、减少阿片药物用量，减少有关不良反应。2.

腰麻摆放体位前单次髂筋膜阻滞：减轻疼痛，优化体位，缩短腰麻穿刺时间，减少术后阿片类药物用量。3.优先推荐使用对乙酰氨基酚，可减少疼痛评分，减少阿片类药物用量，减少术后恶心呕吐（PONV）发生率，但肝脏疾病者禁用。术前镇痛提议4.目前无证据表明非甾体抗炎药影响骨愈合，存在肾脏疾病或出血风险的高危患者应防止使用，老年人使用过程中需要减少剂量。5.加巴喷丁减轻术后疼痛，减少阿片药物用量，但目前证据不充足，不推荐术前常规使用，应遵照个体化原则，防止在高危患者中使用。6.阿片类药物所需剂量减少，但不良反应并不减少，应减少使用。7.注意PONV的防止。术中疼痛管理1.椎管内麻醉和全身麻醉能否减少病死率存在疑问，但椎管内麻醉可以减少住院病死率，减少肺部并发症，缩短住院时间，减少伤口感染，减少深静脉血栓，因此常规首选椎管内麻醉。2.鞘内吗啡注射：鞘内吗啡注射可延长镇痛时间，减少阿片类药物用量，不良反应包括PONV、尿潴留、瘙痒、呼吸克制。小剂量吗啡（<150μg）可减少呼吸克制风险。3.氯胺酮：术中使用氯胺酮可减少阿片类药物用量，大剂量会引起术后幻觉和恶梦，术中可联合小剂量氯胺酮。术后疼痛管理术后疼痛管理1.首选神经阻滞镇痛，效果很好的镇痛措施包括髂筋膜阻滞（腹股沟韧带上入路）、股神经阻滞以及联合阻滞，患者疼痛评分明显减少、阿片药物用量减少、肺部感染减少、下床活动时间提前、住院时间缩短、满意度增长。对术后谵妄、跌倒和病死率无明显影响。术前镇痛提议2.硬膜外镇痛与外周神经阻滞镇痛效果靠近，但未提高术后活动能力，并存在抗凝顾虑，不推荐使用。3.鞘内单次吗啡注射，初期镇痛效果优于髂筋膜阻滞，但考虑不良反应，不推荐使用。4.经皮牵引及切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳。静脉镇痛药物的使用1.阿片类镇痛药物，减少用量，若使用应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸克制导致严重并发症。2.对乙酰氨基酚：推荐每日用量3~4g，与阿片类药物或非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用，对乙酰氨基酚相对安全，提议作为防止性镇痛和多模式镇痛的首选，肝脏疾病者禁用。静脉镇痛药物的使用3.NSAIDs：目前尚无NSAIDs影响骨愈合的证据，但在老年患者使用过程中会增长不良反应，包括消化道出血和肾脏毒性，可以考虑谨慎短期使用。4.右美沙芬：一般用作镇咳，通过γ-氨基丁酸受体克制慢性疼痛和阿片耐受形成。不良反5.加巴喷丁：目前证据仍然局限性。应为PONV、眩晕及镇静作用。6.氯胺酮：用于阿片耐受患者。其他措施1.PONV防止：多模式PONV防止，麻醉措施选择（区域阻滞/静脉麻醉），止吐药物联合（5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、丁酰苯类、抗组胺药、抗胆碱药、神经激肽1受体拮抗剂），注