A表承包人用表

承包人用表（A表）目录

表号表格名称备注

A—01施工组织设计报批单

A—02施工技术方案报审表

A—03测量成果审批表

A—04导线点交接单

A—05水准基点交接单

A—06分包申请

A—08总体工程开工申请单

A—09单位工程开工申请单

A—10分部工程开工申请单

A—11分项工程开工申请单

A—12进场设备报验单

A—13进场人员报验单

A—14建筑材料报验单

A—15施工放样报验单

A-16标准试验报验单

A—17工程技术交底卡片

A—18工程报验单

A-19动员预付款支付申请表

A—20承包人每月工作计划

A—21工程事项联系单

A—22工程变更申请表

A—23工程变更计算书

A-24监理工程师通知回复单

A—25监理工作指令回复单

A—26合同外工程单价申报表

A—27计日工单价申报表

承包人用表（A表）目录

表号表格名称备注

A—28计日工数量申报表

A—29材料价格调整申报表

A—30工程变更单价协商表

A—31索赔申报表

A—32延长工期申报表

A—33复工申请

A—34工程质量事故报告单

A—35交工报验单

A—36缺陷责任工程报验单

A—37承包人申请表（通用）

A—38工程项目基本情况

A—39单位、分部及分项工程划分表（示例）

A—40本月材料进场情况及下月采购计划

A—41超运距调查表

A-01施工组织设计报批单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

监理工程师：

由我部承担施工的____________________________________工程的施工组织设计已编制完毕，请

予以审批。

附件：施工组织设计

承包人：技术负责人：日期：年月日

审批要点

□施工单位内部审兖手续是否齐全

□施工组织与部署是否合理

口施工方法和技术措施是否合理，切实可行

口质量标准是否满足合同要求

□新材料、新设备、新T艺是否有切实可行的证明材料

□施工设备是否符合施工工艺要求

口专项施工设计是否全面、可行、合理、先进

口进度计划是否满足合同要求；施工安排是否连续、均衡；进度安排与资源配置是否协调

总监理工程师审批意见:

签字:日期:年月日

A-02施工技术方案报审表

施工单位：晋城市宸泽路桥建筑有限公司合同号:

监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司编号:

致（监理工程师）：_________________

现报上__________________________________________________________工程的施工技术方案，

请予审查和批准。

附件：施工技术方案

承包人：年月日

驻地监理工程师审查意见：

驻地监理工程师：年月日

监理工程师审核意见：

监理工程师：年月日

本表一式三份，项目监理部留一份，退承包人二份

A-03测量成果审批表

施工单位:合同号:

监理单位：编号：

测量成果名称：

桩号：

精度等级：

承包人意见：

承包人：口期：

测量监理意见：

测量监理工程师：日期：

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：日期：

总监办意见：

总监办：日期：

附承包人、监理单位测量成果报告。

A-04导线点交接单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

工程项目桩号

设il单位交桩负责人

总监监理驻地办

接桩负责人交接时间年月日

导线点测量标志及测量资料交接记录：

附件：

A-05水准基点交接单

施工单位:合同号:

监理单位:编号：

工程项目桩号

移交单位交桩负责人

接收单位接桩负责人

监理工程师交接时间年月日

水准基点测量标志及测量资料交接记录:

附件:

A-06分包申请

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（业主）：

我请求同意下列分包。执行这项分包的单位是有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规

定进行。

附件：分包单位资侦、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料

承包人：年月日

分包单位名称：分包人姓名：

项目号分包工程名称单位单价数量分包金额占合同，介的外

合计

分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

监理工程师意见：

监理工程师：年月日

业主意见：

业主：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各一份，退承包人一份

A-08总体工程开工申请单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

监理工程师：

由我部承建的______________________________________工程，《合同协议书》于年月日签

订，从年月日开始进场，施工准备工作己经完毕，旦《施工组织设计》己于年月0

被批准，具备了总体工程开工条件,现申请总体工程开工，请予以审批。

附件：总体工程开工报告

承包人：技术负责人：日期：年月日

审批内容

口合同协议书口临建情况口施工组织设计口工料机准备

口图纸及拆迁口质保体系□工地试验室建设及其验收情况

口安全保证体系

驻地监理工程师意见：

签字：日期：年月日

总监理工程师意见：

签字：日期：年月日

A-09单位工程开工申请单

施工单位：晋城市宸泽路桥建筑有限公司合同号:

监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司编号:

致（监理工程师）：_________________________

根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项

工程正式开工，请予批准。

计划开工H期：2014年9月2日计划竣工H期：2014年10月28H

附件：施工组织设计报审表

承包人：年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

监理工程师意见:

监理工程师：年月日

由承包人呈报四份，监理组、项目监理部、业主各留一份，退承包人二份

A-10分部工程开工申请单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（驻地监理工程师）：___________—

根据合同要求，我们已经做好_工程的开工前的一切准备工作，现要求该项

工程正式开工，请予批准。

计划开工口期：计划竣工H期：

附件：施工技术方案报审表

承包人：年月日

现场监理工程师意见：

现场监理工程师：年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

由承包人呈报四份，监理组、项目监理部各留一份，退承包人二份

A-11分项工程开工申请单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（驻地监理工程师）：

根据合同要求，我们己经做好工程的开工前的一切准

备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工口期：计划竣工H期：

附件：1.施工技术方案

2.试验资料（建筑材料报验单、标准试验报验单）

承包人：杨平定年月日

现场监理工程师意见：

现场监理工程师：年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部留一份，退承包人二份

A-12进场设备报验单

施工单位：晋城市宸泽路桥建筑有限公司合同号:

监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司编号:

致（驻地监理工程师）：___________________

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。

承包人：年月日

设备名称规格型号合同数量进场数量进场日期技术状况拟用何处

附件：机械的主要技术指标及最大生产能力

致（承包人）________________:

以上设备，经查验：

1、性能数量能满足施工需要的设备；

2、性能不符合施工需要的设备；

3、数量或能力不足的设备

驻地监理工程师：年月日

由承包人申报二份，杳验后项目监理部留档一份，退承包人一份

A-13进场人员报验单

施工单位：国恒建设有限公司合同号：

监理单位：山西源实达公路工程技术咨询有限公司编号:

致（驻地监理工程师）：

下列施工人员已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。

承包人日期：

1、进场技术人员：

姓名职务姓名职务

袁钟俊项目经理刘奇林技术负责人

宋增华质量员刘文学安全员

吕跃伟材料员胡月造价员

2、进场施工队:

施工队名称人数施工队名称人数

致（承包人）：

经查证1、进场技术人员满足/不满足开工要求；

2、进场施工队数量满足/不满足开工要求。

监理：日期；驻地监理工程师：日期:

A-14建筑材料报验单

施工单位：晋城市宸泽路桥建筑有限公司合同号:

监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司编号:

致（试验监理工程师）_____________________:

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：I、材料出厂质量保证书。

2、材料自检试验报告。

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料数量

试样来源

承

包

人取样地点、日期

的

试试验日期、操作人

验

试验结果

材料预计进场时间

致（承包人）：

我证明上述材料的取样、试验符合/不符合规程要求的，经抽检发查试验的结果表明这些材料，符合/

不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

试验监理工程师:口期:

A-15施工放样报验单

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

致（测量监理工程师）________________________:

根据合同要求，我们已完成________________________________（起止桩号，工程或部位名称）

___________________________________________的施工放样，清单如下，请予查验。

承包人：日期：

附件：测量及放样资料

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注

查验结果：

测量监理工程师的结论：

口查验合格

□纠正差错后合格

□纠正差错后再报

测量监理工程师：日期：

A-16标准试验报验单

施工单位：晋城市宸泽路桥建筑有限公司合同号:

监理单位：晋城市康衢监理咨询有限公司编号:

致（监理工程师）

报批项目：沥青混凝土上下面层标准试验

技术负责人：施工单位试验室（章）年月日

一、检测结果：

（标准试验结果）

配合比：单位重量（kg/m3）

AC-16：10-20m【n：5-10mm3-5mm石屑：砂：矿粉=36：24：5：15：15：5

最大干密度：5.200

最佳沥青含量：4.40

AC-13：10-20mm：5T0mm3-5mm石屑：砂：矿粉=20：35：5：17：18：5

最大干密度：2.509

最佳沥青含量：4.64

二、备注：

（各项原材料、配合比及结果）

沥青：齐鲁石化，山东

细集料：砂、矿粉，太阳

粗集料：碎石，水东

致（施工单位）

试验监理工程师：监理中心试验室（章）年月日

由承包人呈报二份，卷发证明后项目监理部留一份，退承包人一份。

A-17安全技术交底卡片

施工单位：国恒建设有限公司合同号:

监理单位：山西源实达公路工程技术咨询有限公司编号:

泽州县2017年南片乡西北片村道

工程名称日期2017.7.5

安全生命防护工程

桩号及部位工程项目挡土墙

技术设计要求：

1、施工前准备，基坑开挖先精确测量定位，牢固设立轴线护桩及原地面

的高程测量，开挖基坑。

2、利用人工配合机械开挖，开挖过程中，根据开挖边坡揭露面的地质情

况，采取相应的临时支护措施。

3、在基础砌筑前放出基础位置尺寸线，然后在进行基础砌筑，砌筑基础

的片石。砌块在使用前必须浇水湿润，然后在坐浆砌筑。

4、砌筑墙身时先将表面清洗、湿润在坐浆，墙身砌体体分层砌筑，砌体

较长时可分段分层砌筑，但俩相邻工作段的砌筑一般不宜超过1.2M,分

段位置尽量设置在沉降伸缩缝处，镶面石水平砌缝一致，砌筑口寸，镶面石

采用两顺一丁的砌筑方式，一层镶面石一层填心石，填心石大面向下，均

采取坐浆挤浆法，小石嵌缝进行施工，严格控制砂浆配合比，确保砂浆饱

满无空洞，强度评定符合规定。各层要先砌外圈定位行列，然后砌筑里层，

外圈砌块应与里层砌块交结连城一体，砌体里层砌筑整齐分层与外圈一

致，各砌层的砌块应安放稳固，砌块间砂浆应饱满，粘结牢固，不得有直

接贴靠和脱空，砌筑时底浆饱满，竖缝砂浆应在已砌石块侧面放一部分，

然后把石块安放好后填满捣实.

5、勾缝、找平砌筑完成后进行砌体表面勾缝，勾缝平顺美观、无空鼓现

象，严禁假勾缝，顶面找平应平整光滑。

6、对每一道工序完成后，首先进行自检，然后报监理工程师到现场验收，

验收合格后，进行下一道工序。

交底人接收人

技术负责人交底时间

A-18工程报验单

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

致（专业监理工程师）：：

按合同和规范要求，已经完成

（工程或项目名称）

________________________________并经自检合格，报请查验。

工程地点及桩号:

具体部位:

检查内容:

附件：自检资料

要求到现场检验时间:

承包人递交日期、时间和签字:

专业监理工程师收件日期、时间签字:

现场监理意见:

现场监理：日期:

专业监理工程师意见:

专业监理工程师：日期:

附注：合格工程将由监理T程师另发工程检验批复单.

A-19动员预付款支付申请表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（业主）：__________________

根据合同条款第条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付款保函，现根据合同条

款（专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额留的动员预付款

元，请予审核批准。

附件：1.履约保证金；

2.预付款保函；

3.合同协议附件。

承包人：年月日

驻地监理工程师审查意见：

驻地监理工程师：年月日

监理工程师审核意见：

监理工程师：年月日

业主意见：

业主：年月日

本表一式四份，监理组、项目监理部、,业主各留•份，退承包人一份

A-20承包人每月工作计划

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：

签字：签字：

计划施工项目申请监理安排

施工项目说明

桩号部位日期检查试验测量

驻地监理工程师意见:

驻地监理工程师:年月日

由承包人呈报二份，项目监理部留一份，退承包人一份

A-21工程事项联系单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

联系事项

联

系

内

容

负责人：联系人：日期：

签字：年月日

一式两份，送被联系单位（含退环联系单位一份）

A-22工程变更申请表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

分类

原设计变更设计

基本情况

工程名称

部位、桩号

基本数据

基本构造

附件

变更理由及计算结论：

变更项目（清单号）单位单价变更数量变更金额

合计

变更草图：（附后）

经济技术比较：

技术负责人承包人

注：1、本表划定内如果内容较多而写不下时，可加附页。附页的名称、页数可在附件栏内注明。

2、所有附件除图纸用A3纸外，其余一律用A4纸。

3、一式四份：业主、项目监理部、设计单位、承包人各一份。

A-23工程变更计算书

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

工程名称

桩号部位

计算草图及几何尺寸：

计算式及说明：

计算复核技术负责人

监理员意见

一式四份：业主、项目监理部、设计单位、承包人各一份。

A-24监理工程师通知回复单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致：_____________________

我方接到编号为的监理工程师通知后，己按要求完成了

工作，现报上，请予以复杳。

详细内容：

承包人：年月日

复查意见：

监理工程师：年月日

由承包人呈报二份，项目监理部留一份，退承包人一份。

A-25监理工作指令回复单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致：_____________________

我方接到编号为_______________—的监理工程师指令后，已按要求完成了

—

工作，现报上，请检验认可、签证。

回复内容：

承包人：年月日

检验意见：

监理工程师：年月日

由承包人呈报二份，项目监理部留一份，退承包人一份。

A-26合同外工程单价申报表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（业主）：___________________

根据第号变更令增加的合同外工程，除标书中有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容

将用申请的单价，请审查核准。

承包人：年月日

项目工程监理工程师业主

项目号单位申报单价

名称内容审定单价核准单价

监理工程师意见：业主（业主代表）审核意见：

签字：年月日签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-27计日工单价申报表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（业主）：___________________

根据第号计日工通知所确定的计日工内容，现上报下列计日工单价，请审查核准。

附件：单价计算表及计算依据。

承包人：年月日

工程及主要材申报驻地监理工程高级驻地监理工程师业主

单位

料设备名称单价师审定单价审核单价核准单价

驻地监理工程师意见：

签字：年月日

监理工程师意见：业主（业主代表）审核意见：

签字：年月日签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-28计日工数量申报表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（业主）：___________________

根据第号计日工通知所确定的计日工内容，现上报下列计日工数量，请审查核准。

附件：数量计算表及计算依据。

承包大：年月日

工程及主要材驻地监理工程师监理工程师业主

单位数量

料设备名称审定数量审核数量核准数量

驻地监理工程师意见：

签字：年月廿

监理工程师意见：业主（业主代表）审核意见：

签字：年月日签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-29材料价格调整申报表

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（业主）：___________________

根据合同__________规定，我要求调整下列材料单价，报请审批。

附件：价格调整计算，有关证明文件及材料。

承包人：年月日

材料进场调价起止单位调整值

单位调价数量

序号材料名称日期日期（+、-）调整金额

1

2

3

4

5

6

合计

监理工程师意见：

监理工程师：年月日

业主（业主代表）审核意见：

本次批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。

签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-30工程变更单价协商表

合同号：申请编号:

序号清单号项目名称G位单价备注

经协商承包人同意以上单价

承包人签字：年月日

总监办意见：

总监签字：年月日

业主意见:

业主代表签字:年月日

A-31索赔申报表

施工单位:合同号:

监理单位：编号：

致（业主）：___________________

根据合同条款的规定，由于原因，我要求索赔金额/工

期：元/天，请给予核实批准。

索赔项目：

申报索赔的详细理由及经过:

证明文件:

索赔金额/工期

承包人：年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

监理工程师意见：

监理工程师：年月日

业主审核意见：

签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-32延长工期申报表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致（驻地监理工程师）：

根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期

日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的

年n日延长到年月日，请予批准。

承包人：年月日

要求延期的原因和理由:

延长工期的计算:

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师：年月日

业主（业主代表）意见：

业主：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-33复工申请

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（监理工程师）：_________________

鉴于第号工程停工令

索赔项目：

申报索赔的详细理由及经过：

证明文件：

索赔金额/工期

承包人：年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

监理工程师意见：

监理工程师：年月日

业主审核意见：

签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-34工程质量事故报告单

施工单位：合同号:

监理单位：编号:

致（监理工程师）：__________________

年月日在工程发生

______________________________________事故，现报告如下：

1.事故发生的工程部位、性质和类型：

2.事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：

3.事故责任分析:

4.现场补救措施:

5.初步处理意见:

_L地负责人:年月日

承包人：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主各留一份，退承包人一份

A-35交工报验单

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（监理工程师）：___________________

现______________己安合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。（下属未完工

程将在缺陷责任期内完成）

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称责任内容完成时间备注

附件：自检资料、交工报告、竣工图

承包人：年月日

驻地监理工程师意见：监理工程师意见：

签字：年月日签字：年月日

业主（业主代表）意见：

签字：年月日

由承包人呈报三份，项目监理部、业主留一份，退承包人一份

A-36缺陷责任工程报验单

施工单位: