应用护理敏感重点指标监测对呼吸危重症患者预后的探讨

护理敏感指标监测对呼吸危重症患者

预后的探讨目录护理敏感指标呼吸危重症患者护理敏感指标

筛查与构建护理敏感指标监测总结护理质量安全：是护理质量评价的核心内容，医院将护理质量评价作为护理管理工作中的关键点，要求护理管理者高度重视护理质量安全，成立质控部门进行护理质量管理与监控。护理质量敏感性指标：是运用科学方法和数据反映护理质量安全的重要指标。为获得科学客观的护理质量评价体系标准，首先应制定出以科学、数据为基础的护理敏感性指标。

护理质量敏感指标（Nursingsensitivequalityindicators）

20世纪70年代美国1998年部分医院IS9000护理管理

护理质量敏感指标（Nursingsensitivequalityindicators）

结构-过程-结果1994年颁布实施指南2004年华西，制定出护理质量评价体系（2004版）2005年，卫生部制定了医院评价指南，2008年部印发2010年优质护理服务美国护理质量评价指标研究较早、较成熟对我国建立符合本土化、专业化的护理敏感指标有借鉴意义护理质量敏感性指标的筛选原则：五大原则，即关键指标符合重要性、可操作性、敏感性、代表性、特异性。文献显示：辛有清等—总结出科学性、可操作性、代表性、独立性、全面性是医疗质量评价指标主要的选择原则。随着中国护理质量指标研究的深入，各级医院纷纷开始运用科学方法开始制定本土化的护理质量敏感指标，质量保证模型、“结构-过程-结果”理论模型的产生和发展为护理质量管理提供了扎实的理论基础和科学的工具。护理质量敏感型指标是筛选原则、程序、评价标准，其结果能够敏感地反映护理质量的水平，是护理质量评价指标的核心、关键内容。

护理质量敏感指标（Nursingsensitivequalityindicators）

结构质量

医疗卫生机构中相对稳定的医疗环境支持过程质量护理服务过程的质量，为护理各项质量的环节指标结果质量病人在接受医疗服务后健康状态变化

Donabedian模型理论基础90年代结果质量：包括生理、心理、社会健康状态及健康相关知识和行为的改变，包括出院病人对护理服务的满意度、各类导管相关性感染、不良事件发生率等。

结构质量：包括医疗环境、人力资源配置、组织架构、物资和设备等。是质量评价的必备组成部分，直接影响医疗实践的类型及其实施情况，只有系统化的结构维度才能使护理体系良好运转。过程质量：包括基础护理、专科护理的合格率，护理级别合格率，护理质量的合格率，护理技术操作及文件书写的合格率等。具体内容

通用护理质量敏感指标专科护理质量敏感指标ICU专科护理敏感指标导管相关性血流感染率呼吸机相关性肺炎发率留置导尿相关性感染率肠内营养过程中误吸发生率人工气道非计划性拔管率急诊护理敏感指标产科护理敏感指标床护比、护患比不同级别护士的配置护士离职率护士执业环境测评住院患者跌倒发生率院内压力性损伤发生率国内常用护理质量敏感指标国家质控中心+北京质控中心上报护理敏感指标监测建立护理敏感指标监测小组制定规范流程进行培训考核监督措施落实分析、整改、追踪反馈呼吸科危重症重症慢性阻塞性肺病大咯血有发生窒息可能或出现失血性休克者重症气胸合并呼吸衰竭肺血管栓塞、肺梗塞导致的急性肺原性心脏病慢性间质性肺疾病合并呼吸衰竭…………….呼吸重症护理敏感指标筛查和构建呼吸危重症疾病特点外部环境因素文献回顾德菲尔法影响预后相关因素理论基础筛查方法呼吸重症护理敏感指标自身数据回顾呼吸重症相关护理质量敏感指标呼吸机相关肺炎(VAP)发生率护患比、配备护士层级非计划性拔管率压疮、跌倒等风险评估导管相关性感染率呼吸功能锻炼规范执行率压力性损伤发生率发生率＝周期内发生例数/同时期内总例数×100%护患比、配备护士层级重症监护2.5-3:12:11:1根据患者病情合理配置护士——轻患者（低层级）

重症（专科护士或高层级）依医院、科室的人力资源配备护士

呼吸机相关肺炎(VAP)发生率VAP是指机械通气48小时后发生的肺实质感染性疾病，是一类严重的院内感染。增加经济负担患者高死亡率延长机械通气、住院时间呼吸机相关肺炎(VAP)预防集束化集合一系列有循证基础的质量、护理措施处理某种难治的临床疾病，以提高医疗质量和患者结局的一种方法。循证基础护理措施统一标准、共同实施集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。呼吸机相关肺炎(VAP)预防VAP在机械通气患者中的发病率为9.7%～48.4%，病死率为21.2%～43.2%，如合并的病原菌是多重耐药菌，则病死率可高达38.9%～60.0%集束化防控策略呼吸机集束化防控策略是指执行一些列有循证基础的治疗及护理措施，是目前临床防控VAP护理实践中应用最广泛的干预策略，主要包括:(1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术;(2)每日唤醒和能否脱机的评估;(3)对干预期气管插管时间可能超过48h或72h的患者建议采用具有声门下分泌物吸引的导管;(4)应使气囊充气后压力维持在25～30cmH2O;(5)如无禁忌证，床头抬高30°～45°;(6)加强口腔护理;(7)在进行与气道相关操作时应严格遵守无菌技术操作规程［6］;(8)鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开始康复锻炼［6］。目前没有标准的集束化策略，2013年我国发布的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南》推荐各医疗机构结合自身情况，遵循循证的基础上，开展集束化干预护理预防VAP［16］。呼吸机相关肺炎(VAP)发生率控制环境因素防止交叉感染保持患者口腔卫生每日唤醒脱机评估声门下吸痰预防误吸加强呼吸机管路管理患者半卧位预防深静脉

血栓预防控制VAP发生改善重症患者预后重在落实呼吸机相关肺炎(VAP)预防展望近年来，国内外从临床、微生物学、防控措施等角度对VAP的研究越来越多，取得一定的成效，但VAP仍有发生。因此，各级医疗机构的医护人员以及医院感染专业人员应重视和控制VAP的发病因素的管理，强化医务人员的无菌观念，注重VAP相关知识的培训。同时，应加强VAP防控措施的监督和开展持续质量改进，从而促进VAP的预防和护理措施落到实处，减少VAP的发生。参考文献:［1］TheAmericanThoracicSociety，TheInfectiousDiseasesSoci压力性损伤发生率压力性损伤：位于骨突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。发生原因压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用；微环境，营养、灌注、合并症和软组织情况等相关因素好发部位骨隆突处、医疗器械或其他医疗设备长期接触受压部位

约束

机械通气

卧床

药物镇静压力性损伤发生率条件因素俯卧位通气胸腔闭式引流器械压力性损伤发生率条件因素压力性损伤发生率风险评估：高危患者

高危因素

高危部位预防措施：定时翻身、合理摆放体位

应用减压装置、保护性敷料

保持皮肤干爽，维持正常体温

改善机体营养状况

非计划拔管率非计划性拔管护理人员患者导管固定不当护理操作不当巡视不到位意识障碍不舒适气管插管的非计划拔管是机械通气病人较为常见的严重并发症之一,它可使患者病情恶化甚至死亡。其他如引流管、胃肠营养管路非计划性拔管易造成患者感染或延缓治疗，加重病情。非计划拔管率护理操作不当导管固定不牢固巡视不到位意识障碍烦躁导管数目镇静药物感觉不舒适危险因素宣教不到位非计划拔管率气管插管胃肠、引流管路动、静脉管路将繁多线路捋顺利用工具妥善固定根据ICU约束决策轮及等级工具对患者进行身体约束护理操作、搬运翻身过程中提高警惕；加强巡视，加强风险意识及时评估患者意识、谵妄情况，合理调整镇静药物用量做好患者心理护理以及健康宣教工作导管相关性感染发生率中心静脉导管（CVC）末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺置管。留置尿管常用于术前、尿潴留，昏迷、尿失禁或会阴部损伤等患者。导管相关性感染发生率快速输液导管相关性血流感染发生率导管血管活性药物血流动力学

监测静脉营养

支持血液净化导管相关性感染发生率导管相关血流感染延长住院周期加重医疗负担增加病死率导管相关性感染发生率导管相关性感染发生率循证

证据导管相关性血流感染发生率导管输注装置管理规范连续使用输液装置更换接口护理保持管路通畅尽量避免采血输血正确冲管、封管穿刺点护理规范无菌操作皮肤消毒敷料选择和更换观察穿刺点反复培训严格操作每日评估留置管路必要性，及时拔除不必要的导管置管深度、通畅与否每班交接预防或减少导管相关性血流感染发生影响患者预后相关因素（一）护患配比工作经验、专业技术最重要因素难度最大影响患者预后相关因素（二）风险识别、评估影响患者预后相关因素（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）不良事件相关并发症呼吸功能锻炼规范执行率长时间机械通气使得患者可能出现呼吸肌废用性萎缩或肺功能下降，导致呼吸机依赖问题，影响顺利脱机。呼吸肌功能恢复是顺利脱机的关键，能增强胸廓活动，协调呼吸肌功能，还能改善全身状况。不统一，水平、执行自主性风险识别评估风