麻醉科临床诊疗指南

麻醉科临床诊疗指南

麻醉前病情估计和术前准备第一节麻醉前病情分级

参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级

I级:正常健康。

n级:有轻度系统疾病

in级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。

IV级:有严重系统性疾病，己丧失工作能力,且面临生命威胁。

V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或（E）.

ion级病人的一般性麻醉耐受力良好，in级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉

前准备和并发症防治，IY级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发

生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二.常见伴随疾病的评估与准备

一、高血压病

1•高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心

脏、冠脉供血和肾功能等改变。

2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并

发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。

3.术前经内科治疗,应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功

能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。

4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病

1.心功能1〜2级病人对麻醉耐受性较好,心功能3〜4级者对麻醉耐受性差，术前应改善

心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制.100次/min以下。室性

早搏应小于5次/min,除外多源性室性早搏或.o.T.应掌握有效控制室性早搏的药物。

2.心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗.

3.对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏

功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。

4.特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起

搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一

定危险性。

5.按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估(.表1)0

表1心脏危险性指数(Cardia.ris.index,CRI)评估

评估项.....................指数

1病.

(1)年龄)70..................5

(2)最近6个月内发生过心肌梗........10

2体.

(1)有主动脉瓣狭................3

(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充....11

.EC.

(1)有非窦性心律失...............7

(2)室性早溥〉5次/hni.............7

.HQ气分析与生化检.

(.)PaO2<60mmHg(8oOkPa.或PaC02>50mmHg(606kPa.3

(2)血钾<3。Ommoi/L.HCQ3.<20nimoi/.

(3)BUN>17O85mmoi/..Cr->265.2mmol/.

(4)ALT异常，有慢性肝.

5手术种.

(1)腹腔内、胸腔内手...............3

(2)急症手.....................

CRI指数点越多，其心脏危险性越大

三、呼吸系统疾病

(一)呼吸困难程度分级

0级：平地正常行走无呼吸困难症状。

1级：能按需行走，但易疲劳。

2级:行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。

3级：短距离行走即出现呼吸困难.

4级:静息时出现呼吸困难。

(-)术后易发生呼吸功能不全的高危指标

1.3.4级呼吸困难。

2.肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%,第一秒时间.活量小于0.5L,

第一秒用力呼气量小于60吼

3.血气分析：PaO2低于65nmiHg,PaC02高于45nmiHgc

(三)麻醉前准备

1.急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1〜

2周安排。

2,术前1〜2周禁烟。

3.肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。

4.术前3~5天用抗生素。

5.麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。

6.哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。

7.高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机

械通气。

四、内分泌疾病

(一)甲状腺疾病

1.甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制

(1.心率应小于90次/min。

⑵血压和基础代谢(BMR)正常。

(3.蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%.

(4.甲亢症状基本控制.

2.甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状;有有无气管移位。应常规做

颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能

发生气管软化，并作好气管切开的准备。

(二)糖尿病

1.要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在

8.Ommd/L以下.

2.术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。

间延长,应输血小板及其他凝血因子。

3.给予大量维生素C,B和K。

4.控制腹水，维持水电解质平衡.

七、血液病

麻醉前准备：

1.纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上.

2.血小板要求在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滞。

3.其他血液病，如臼血病,血友病等应由血液科做特殊术前准备。

八、其他疾病

（一）脱水及电解质紊乱

1.较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以输液纠

正，必要时根据中心静脉压补充液体。

2.血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围.

（二）急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质和酸碱紊

乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术.

3.麻醉前用药和辅助用药

第一.麻醉前用药

一、麻醉前用药的目的

1.避免或减少病人情绪紧张和焦虑,便于麻醉诱导和管理，提高机体

对局部麻醉药的耐受性。

2.降低机体代谢，提高痛阈，减少麻醉药用量。

3.预防和减少麻醉药的不良反应。

4,抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅，解

除或•轻内脏牵拉反应。

二、.类

1.镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达哇仑。

2.麻醉性镇痛药如哌替腱、吗啡等.

3,抗胆碱药如阿托品、东度若碱.

4.抗组胺药。

三、剂量与用法

（-）全身麻醉

术前晚口服地西泮或咪达噗仑。术前一小时肌注苯巴比妥，或咪达噗

仑，东食若碱或阿托品。亦可用哌替咤、吗啡替代苯巴比妥。

（-）部位麻醉

术前晚口服地西泮或咪达噗仑。术前一小时肌注苯巴比妥或哌替咤或

吗啡；东葭若碱或阿托品。

（三）小儿麻醉前用药剂量

1.苯巴比妥2~3mg/kg

2.咪达噗仑0。05-lmg/k.

氟哌利多0.05mg/kg

4.吗.0。05〜0、lmg/kg

5.哌替淀0.5"lmg/kg

6.东蔗若.0。007〜0.0lmg/kg

7.阿托.0o0.mg/kg

（四）注意事项

1.老年，体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危病人可不用镇静镇痛药。

2.呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸作用药，禁用麻醉性镇痛药。呼

吸系统炎症、痰液较多者，慎用抗胆碱药。

3.心动过速，甲状腺功能亢进，高热者禁用阿托品。

4.年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢进病人,麻醉前镇静、镇痛用药剂量，可适当增

加。参考资料：

5.小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制，其剂量应依全身状态严格按体重计算。

6.小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量宜偏人。

第二节辅助用药

一、适应证

1.部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者,在麻醉效果确定后给

药。

2.局部麻醉可使用咪达理仑或地西泮镇静。

二、剂量、方法及注意事项

1.哌替咤或芬太尼依需要缓慢静注。

2.咪达理仑依需要缓慢静注。

3.氟哌利多依需要缓慢静注。

4.可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静注。

5.注意监测呼吸和循环功能，如有抑制应及时给予处理.

6.小儿、老年及危重病人应减量或小量分次给药.

（二）麻醉装置

麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，喉罩，以及

呼吸回路,简易呼吸器和麻醉机。

一、.罩

面罩由橡胶或塑料制成，中央部透明，便于观察口唇颜色，边缘要求

与病人面颊紧密衔接,应备有适于新生儿到成人需要的,不同大小的面

罩。.

适应证及注意事项：

L面罩给氧、全麻诱导、各种原因引起的呼吸抑制，经面罩能进行有

效通.给氧，并能施行吸入麻醉。

2,对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，不应长时间施

行.罩通气。

3.面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气不足;注意避

免.颊部受压损伤.

二、通气道

有口咽通气道和鼻咽通气道。特殊通气道可插入气管导管或纤维喉镜.

适应证及注意事项：

1.口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉诱导

和.气管导管后呼吸道不通畅，放置该通气道后利于通气.鼻咽通气道

对清醒和.麻醉病人比口咽通气道更易耐受.

2•通气道有不同型号，应按需选用。

3.浅麻醉病人不易耐受。

4•鼻咽通气道应防止插入过深，避免插人时的损伤出血。

三、简易呼吸器

由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。用于呼吸抑制及心肺复苏现场抢

救.应用简易呼吸器时：

lo使用前检查贮气襄和活瓣是否活动自如，有无漏气，接口与面罩、

气管导

管接口是否相配。

2.氧流量应不小于45L/min.

3.活瓣应干燥，无水汽黏着，以免影响启闭。

4.使用后活瓣应拆开清洗,消毒,贮气囊应定期消毒。装置活瓣时注意.

向以防接错。

四、麻醉机安全操作常规

（一）气源

氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记.气源输出管道分别与麻醉

机的•应气源输入接口连接无误，不可接错。气源压力经减压装置后,

应为4~5kg/cm.

麻醉机主机

检查各部件功能是否正常，气流是否通畅，、是否漏气。

1.流量计刻度准确，旋钮启闭随意，启开时浮标上下灵活，无跳动。关.时浮标指向零。

玻璃管完整，无水蒸气，旋钮不宜关闭过紧。

2.快速充氧阀开关灵活，开充氧阀门后贮气囊立即膨胀;关充氧阀门，.氧立即停止。

3.蒸发器核对吸人麻醉药名称后，加入相应的蒸发浴中，容量不超过”.满〃线标记。蒸

发器浓度转盘旋转正常,关闭转盘予以“扣锁”；启开流量计至3〜4L/min,回路系统中无

吸入麻醉药气味；必要时用麻醉药浓度监测仪核实蒸发器输出浓度标记的精确性。

4.回路系统关闭氧流量计和Y形管接口，开启快速充氧阀门使贮气囊.度膨胀，然后挤

压贮气囊，检查各部件有无漏气。吸人与呼出活瓣启闭灵活，无水蒸气凝结，无钠石灰

粉尘.各接口必须配套：麻醉中注意管路有无积水，及时消除：注意钠石灰变色或发热程

度，及时更换钠石灰.安全阀门启闭灵活，开启后贮气囊立即缩小，气压表回到零。

（三）麻醉呼吸器

有气动和电动两种，打开气源和电源开关，停止手法呼吸通路，并检查：

1.呼吸机皮囊活动情况,发现有抖动,摇晃或皮囊活动不到顶时，应调节.鲜气流量。

2.闭合Y形管出口，检查呼吸机或回路系统压力表。

3.将呼吸器与麻醉机连接管拆下，用手掌关闭管口，压力表指针立即升高，当皮囊完仝

膨胀,皮囊不再上下移动,提示皮囊完好无漏气。

（四）监测仪和报警系统

麻醉机上必须配备通气量和气道压力表，氧源低压和气道压报警系统。有条件应配备测

氧仪、呼气末二氧化碳监测、Sp02（脉搏血氧饱和度）、吸入麻醉药浓度监测、高压报

警、负压报警、持续压力报警，麻醉前应分别检查。

（五）麻醉残气清除系统

1.排污通畅检查收集气体管和连接管正确无误，排气通畅，无扭曲，阻塞，无漏气或管

道脱开。

2.麻醉药残气排出将排污管的排出口接排污吸收器或接延长管引出手术室外，注意管道

通畅.

（六）麻醉机使用后维护

按常规整理，清洗，消毒。登记使用日期，使用情况并签名，定期清洁整修，发现故障

及时报告检修.

麻醉监测

麻醉科在手术中应常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、无创脉

搏血氧饱和度（SpO2）。大手术和重危病人用有创血压（IBP）；监测中

心静脉.（CVP）、肺毛细血管楔压、心输出量，气管内全身麻醉应监测

呼气末二氧化.（PetCO.）.老年、小儿及大手术应监测体温。

第一.呼吸功能监测

（-）呼吸运动与呼吸音

1.呼吸运动：包括呼吸运动形式，幅度，吸呼比,节律与频率。正常呼

吸.率为12次/min20次/min,大于25次/'min30次/min,提示可能有

呼吸功能不全，常见于脓毒血症、ARDS、肺梗塞。呼吸频率减慢多见于

颅内高压和药.引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻时出现三凹症和吸气时

间延长,下呼吸道梗.时呼气时间延长。

2.呼吸音:气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有哮鸣音;肺水

肿、.炎可闻及湿啰音；气管导管插入过深进入一侧支气管，肺不张,

气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消失。

（二）潮气量（VT）和每分通气量（VE）

应用呼吸容量表（spirometer）和麻醉机上的通气量表（volumeter）

测定。正常值:成人VT:350-500ml,VE:5000〜8000ml。机械通气时

应监测呼出气量。

（三）气道压力（Paw）

气道压力与潮气量,吸气流速，呼吸道阻力和胸肺顺应性有关.

潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反应呼吸道阻力和胸肺顺应

性，在机械通气时，吸气时的气道内压峰值,成人为12~15cmH20,儿

童为10〜12cmH20,增加潮气量和吸气流速，使用呼气末正压（PEEP）

均可使平均气道.力升高。气道压力降低或为零时，提示呼吸回路漏气

或气管导管接头脱落。

（四）无创脉搏一血氧饱和度监测（SP（）2）

一般用手指探头，光源对准指甲；小儿探头围绕手指，足趾或掌背，足

背。.

1.SP02:吸空气时的正常值，成人为96%〜97%；新生儿91%~92%。

2.SPO2V94%为临界低氧血症应及时纠正，避免发生严重缺氧。

3.指容脉搏振幅与体温、外周血管阻力及血压高低有关，发热，外周

血管阻力低,血压正常则波幅高;低温及寒冷，外周血管收缩,则波幅

低。.

（五）呼气末二氧化碳分压（Pir.C02）

Pk.CO2的临床意义：

临床用于气管插管全身麻醉监测；机械通气；危重病人及心肺脑复苏

抢救的监测.

1.可确定气管导管的位置是否在气管内。

2.及时发现通气环路故障。

3.监测通气功能，指导正常通气量的调节。

4.C02波形变化:如气管插管误入食管及接头脱落则波形消失，心跳骤

停波形消失，急性肺栓塞时波幅明显降低。

5.监测体内C02产量的变化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的变化；监测循环功能.

7.死腔通气增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和体外循环时，PCTC02明

显低于

PaC()2o

临床监测注意事项：

1.应定期使用标准浓度气体校正。

2.呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，小儿可将采样管置于气管

导管尖端,采样管内不可有水汽.

3.贮水罐内的水应及时清除。

第二节心电图监测

麻醉手术中常规心电监测的目的是为了及时发现和防治心律失常和心跳骤停，了解有

无心肌缺血，电解质紊乱和起搏器功能。

常用导联:胸前V5或改良CM5导联，对观察S-T段变化、了解有无心肌缺血较好。肢

体n导联,P波清晰,对心律失常监测较好。

注意事项：选择具有特殊抗干扰性能的仪器;接好地线；检查导联线是否完好；电极片

应与皮肤紧密接触。

第三.血压监测

无创血压监测适用于各类手术。有创血压适用于：心血管及复杂手术；危重及休克病人;

低温及控制性降压。

(一)无创血压监测(NIBP)

1.袖带宽度应为监测肢体周径的40%为宜。袖带放气速度通常以每秒2%o3mmHg,测定值

较准。放气速度过快，测定值较低。

2.自动血压监测仪通常在麻醉诱导时可以持续测压,•维持期根据病人.手术情况25分

钟测压一次，需要时立即手动加测一次。严重低血压时所测.不准确，收缩压低于60mmHg

即不易测出。

使用中应注意外在因素对测压的影响，如袖带过松，血压偏低。外界压迫.致测压不准，

应注意检查。

(-*)有创血压监测(IBP)

临床多用22G,20G套管针插入挠动脉或足背动脉，或18G导管插入股.脉，连续测动脉

压。测压配套装置包括压力换能器，延长管，三通开关，冲洗防.装置(生理盐水500ml

加20mg肝素)及心电压力监测仪.临床监测时,首先应将换能器置于第I四肋间腋中线水

平;先通大气调零、定标,保证测压管道通畅。

1.血压正常值:成人为90〜130/60~90丽如；40岁以下无高血压病史者应低于

140/90mmHg,大于40岁,每增加10岁，收缩压可增高lOmmHg,舒张压不变。成人下肢

血压比上肢高约20~40nlmHg。左右肢体相差约lOmmHgc小儿正常血压(mmHg.二年龄X2+80,

舒张压为收缩压的2/3或3/5。

2.收缩压(SBP)低于70mmHg重要脏器血流灌注不足;低于50nunHg则心肌严重缺血、缺

氧,易发生心跳骤停。

3.舒张压(DBP)与冠状血流灌注有关，冠状动脉冠状压.DBP-肺毛细血管楔压(PCWP)。

4.平均动脉压(MAP)50mniHg~150nuTiHg范围内血管保持自动调节作用，颅内灌注压

(CPP..MAP一颅内压(ICP)c

第七节全麻药浓度监测

测定呼吸气中挥发性麻醉药浓度，多用红外线分析仪。可监测恩氟烷、异氟烷、七氟烷、

地氟烷和氧化亚氮等药的浓度。

临床监测吸入和呼出气中麻醉药浓度，以了解病人对麻醉药的摄取和分布特点。掌握麻

醉深度。估计病人能耐受的麻醉药浓度和反应。

在低流量重复吸人或非重复吸人时,浓度监测可确保麻醉安全性。麻醉结束时浓度监测

可确定吸入麻醉药排出时间，有利于掌握病人苏醒时间。

部位麻醉方法及选择

部位麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经干或神经丛阻滞、椎管

内麻醉.局部静脉麻醉等.可单独应用,亦可与全麻联合应用。常用局麻

药有酯类和酰胺类，前者有普鲁卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比

卡因、罗毗卡因等

第一节神经阻滞适应证与禁忌证

(一)适应证

1.身体局部小手术；

2.全身情况差不宜选用其他麻醉方法；

3,浅全麻辅助神经阻滞，以减少全麻药用量。

（二）禁忌证

凝血障碍，穿刺部位附近有感染灶，神经疾病如多发性硬化，病人不

同意或不配合者。

（三）并发证

L局麻药中毒:可能一次用药超过极量、误入血管、注药局部血管丰富、

病人体质虚弱、对麻醉药超敏等引起。

预防局麻药中毒的方法:麻醉前应依病人全身情况严格控制一次用量、

注药过程中间断向抽、采用试验量、浓度适当、加用肾上腺素（..20

万）、术前用地西泮或苯巴比妥有预防作用。有中毒症状时，立即停

止注药、吸氧、给予地西泮.药静注、维持呼吸循环功能。抽搐、惊厥

者用硫喷妥钠静注，必要时气管插管,制呼吸。

2,神经损伤：针刺神经引起或不明原因的神经损伤。

3.误伤动脉引起血肿。

第二节常用神经阻滞

（一）麻醉前准备

L麻醉前应检查麻醉机，氧气，保证需要时及时使用。

第七章部位麻醉方法及选.29

2.麻醉前应核对药品名称,浓度,剂量。

（-）方法及注意事项

1.高血压病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进手术时，指、趾端手

术时，.麻药中禁用肾上腺素.

2.硬膜外阻滞时不宜一次使用全剂量,应分次给药,避免吸收过快而发

生中毒。

3.施行神经阻滞前必须熟悉局部解剖和病人全身情况，预防可能发生

的并发症。

4,臂丛神经阻滞常用肌间沟法、锁骨上及腋路法。应依其适应证加以

选择。禁忌双侧同时阻滞.肌间沟法应注意进针深度，防止造成全脊麻

及颈段.膜外阻滞.锁骨上法应防止发生气胸。腋路法应注意药物误入

血管内。

5.颈丛阻滞颈浅阻滞可双侧；颈深丛阻滞禁忌双侧同时阻滞，避免发.

双侧膈神经或喉返神经麻痹，一旦发生应立即面罩给氧，人工呼吸，

直至症状.失。

6.肋间神经阻滞应在腋后线肋骨下缘进针，勿过深，以免刺破胸膜，

甚至刺破肺而发生张力性气胸。

7.股神经或坐骨神经阻滞应依手术部位予以选择，穿刺时有异感后或

用神经刺激器证实后再注药。.

第三节蛛网膜下腔阻滞

（一）适应证

脐以下的腹部，下肢，会阴部手术。

（二）禁忌证

穿刺部位感染、严重脊柱畸形、休克、恶液质、败血症、严重心脏病、高血压、颅内

高压、脑膜炎、脊髓肿瘤、癫痫、病人不同意。

（三）术前准备

1.麻醉前常规禁食。术前晚口服安眠药。

2.麻醉前30〜60分钟给镇静、镇痛药。

（四）注意事项

1.病人人室后应测血压、脉搏、呼吸、Sp02«

2.配药前应核对药名、浓度、药量.

3.严格执行无菌操作。

4.穿刺间隙成人不得高于L2,小儿不得高于L3椎间隙。

5.注药后应调整麻醉平面直至固定，应有医师专人管理，测血压、脉搏、呼吸，每510

分钟一次。必要时随时测量并记录。血压下降至原血压2/3以下时，应静注麻黄碱，加

快输液速度。如有呼吸抑制应面罩给氧，甚至辅助呼吸，如呼吸停止则给予人工呼吸，

必要时行气管插管。

（五）术后并发证防治

L头痛尽量采用26号穿刺针；术中补充足量液体;麻醉后平卧等可预.头痛。严重头痛

除平卧，给予止痛药外，可用生理盐水20~30ml注入硬膜外充填或自体血充填，亦可针

灸治疗。

2.尿潴留针灸足三里、关元、中极、曲骨、三阴交。必要时导尿。

3.神经麻痹少见。预防措施：注意药物浓度，纯度，术中及时纠正低血

第四节硬膜外阻滞

（一）适应证

颈部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、会阴部及下肢手术。目前对颈部和上肢手.极少选用

硬膜外,故应从严掌握。

（二）禁忌证

穿刺部位感染、败血症、脊柱畸形和肿瘤、休克、恶液质、凝血功能障碍。

（三）麻醉前准.同蛛网膜下腔阻滞。

（四）操作方法

1.体位侧卧，背屈，双手抱膝,背部靠近手术台边缘C

2.穿刺点一般选用手术区域中点的脊神经相对应的脊间隙穿刺。

3.穿刺方法有直入法、旁正中法和侧入法。

（五）常用局麻药

1.利多卡.高位硬膜外用药浓度不应超过1.5%,一般多用1%利多卡因；中低位硬膜外

依年龄、全身状态选用浓度与剂量；利多卡因可与长效局麻药如丁卡因，布比卡因，罗

哌比卡因按不同需要混合应用。

2.布比卡.高位可用0。25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。

3.罗毗卡.高位可用0.25%浓度；中低位可用0.5%~1%浓度。

局部麻醉药中除高血压，心脏病，甲亢等病人免用肾上腺素外，一般均可...20万1.30

万肾上腺素。

(六)给药方法及麻醉管理

1.病人入室后应先开放静脉通路输液、测血压、脉搏、呼吸。操作完成后.给予试验剂

量3nl广5出，5分钟后测麻醉平面，出现节段性感觉减退或消失，再依阻滞范围，病人反

应，手术要求，分次硬膜外追加局麻药，直达预阻滞范围。术中依用药不同间隔一定时

间追加用药，追加剂童依首次给药阻滞范围决定，亦可持续硬膜外腔输注局麻药。

2.注人试验剂量后如发生

(1.脊麻表现。•说明导管误人蛛网膜下腔。若为下肢或会阴部手术，可施.连续腰麻;胸

段穿刺时出现脊麻表现，应放弃该麻醉改施全身麻醉。

(2.注药时病人出现头昏、视力障碍、口舌麻木、耳鸣、舒张压升高、心率.快，甚至一

过性意识障碍，应立即停止注药，可能系导管误入血管，应从上一间.重新穿刺置管或改

施全麻。

⑶试验剂量后无麻醉平面，再追加5nd,观察仍无麻醉平面，可证实导管.在硬膜外腔,

应另行穿刺或改全麻。

3.硬膜外阻滞诱导期应加快补充血容量，低血压时首选麻黄碱15~30m.静注。

4.胸段以上硬膜外应持续吸氧,监测Sp02o

5.每5~10分钟记录一次生命体征.

6.辅助用药时，应加强呼吸监测与管理，依年龄，体重，全身状态掌握用量。

(七)常见并发证及处理原则

1.低血压扩容，升压药，吸氧.

2.呼吸抑制吸氧，辅助呼吸，气管插管人工呼吸。

3.局麻药中毒吸氧，地西泮类药静注，惊厥难以控制者，用硫喷妥钠或加

肌松药；气管插管。

4.误人蛛网膜下腔全脊麻应立即复苏抢救。

5.穿刺损伤损伤神经根,脊髓。

(A)注意事项

1.麻醉前应检查麻醉机及抢救器械、药品、以备随时应用。

2.操作必须谨慎无误，如穿破硬膜有脑脊液流出，或有明显神经异感，应.弃硬膜外阻

滞。

3.硬膜外腔出血不停，应向上换一间隙穿刺或改其他麻醉。

4.连续硬膜外导管质量应好,软硬适度，以防折断或穿破硬膜。

第五节舐管阻滞

（一）适应证

肛门会阴部手术，膀胱镜检查，小儿下腹部以下手术,

（二）禁忌证

穿刺部位感染，舐骨畸形C

（三）操作方法

1.体位俯卧位或侧卧位。

2.穿刺点双舐角之间撕裂孔的中点。

3.用药同低位硬膜外阻滞，成人总量20〜30ml,先予注入5ml无人血管内和脊麻状态后，

再注入余量.

全身麻醉

全身麻醉有吸入麻醉，静脉麻醉，静吸复合麻醉。

第一.吸人麻醉

一、麻醉前准备

1.禁食禁饮。饱餐后4~6小时内行急诊手术者如必须全麻,应予防误

吸.宜采用清醒气管插管或快速连续诱导。

2.对伴随疾患应加强治疗，术前准备应达到术前准备要求。

3.麻醉医师术前应全面了解病情及各项检查结果，对重要脏器功能状

态.出客观评价。对应复查的化验检查应及时提出。全面了解病人术前

治疗用药.与麻醉药的相互作用，给予相应处理。

4.给予麻醉前用药，选择麻醉方式，作好预防意外的各种准备。

5.人手术室前应取掉活动义齿。

6.麻醉诱导前应再次确定准备工作是否完善，包括麻醉机、监护仪、

药品,应急设备.固定病人肢体，取下各种装饰物，记录血压、脉搏、

呼吸及必须的监.结果.

二、常用吸入麻醉药

（-）氧化亚氮

最低肺泡有效浓度（MAC）105,麻醉作用弱，有镇痛作用，先给硫喷

妥钠或丙泊酚，可阻断氧化亚氮对脑血流和颅内压的增高。对心肌无

直接抑制作用，对周围血管阻力无影响.对呼吸道无刺激性,不抑制呼

吸。吸人浓度不宜超.70%,以防缺氧。麻醉诱导与苏醒迅速。

适应证:与其他吸入麻醉药、肌松药复合，可进行各类大小手术;适用

于休.及危重病人;分娩镇痛.

禁忌证:张力性气胸、肠梗阻病人。

1.15,诱导与苏醒较恩氟烷稍快。对颅内压影响小，心肌抑制小于恩

氟烷，心率稍增快。周围血管扩张显著，抑制呼吸与剂量相关，肝肾毒

性小，子宫肌收缩抑制与剂量相关,浅麻醉时不抑制分娩子宫收缩力,

肌松作用优于氟烷，可增强非去极化肌松药作用。

适应证:与恩氟烷相同，对老年人，冠心病的影响优于恩氟烷，可用

于癫痫病人和颅内压高病人。

禁忌证：深麻醉时抑制子宫收缩，分娩时易引起子宫出血；对终止妊

娠手术亦同，故不宜用于产科病人。

（二）七氟烷

麻醉效能与恩氟烷接近,MA.1.71%,诱导苏醒迅速,深麻醉时可出现.

电棘波，增加颅内压，降低脑灌注压，但较恩氟烷、氟烷弱。

循环抑制与剂量相关，周围血管扩张作用强于对心肌抑制,对呼吸抑

制.强，不增加

三、吸入麻醉方式方法

吸入麻醉通过麻醉通气系统向病人提供麻醉混合气体。麻醉通气系统

根.呼出气体的再吸入量、有无贮气囊、二氧化碳吸收罐及导向活瓣安

装情况分为四种方式:①开放式：呼出气体完全不被重复吸人;②半开

放式：呼出气体部分被•复吸人但无二氧化碳吸收装置；③半紧闭式:

呼出气体大部分被重新吸入,同.连接二氧化碳吸收装置；④紧闭式.•

呼出气体经过二氧化碳吸收后全部被重复吸人。临床以半紧闭式较为

常用.

麻醉回路中连接吸入麻醉药蒸发器,每种吸入麻醉药均有各自专用蒸

发器.仅有恩氟烷蒸发器可替代七氟烷使用。

第二节静脉麻醉

可以使用单一药物，亦可几种药物复合静脉注入，适用于各类手术的麻醉。麻醉前准

备同吸入麻醉。

一、静脉麻醉药

lo乙咪酯（依托咪酯）

乙咪酯较硫喷妥钠催眠性能强，起效快，对循环、呼吸系统影响小，较大剂量或注速过

快偶有呼吸暂停，对肝肾功能无影响。长时间给药对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，

单一用药易引起肌阵挛,氟哌利多和芬太尼可减少其发生.可增强非去极化肌松药作用。

适应证：全身麻醉诱导和静脉复合全麻,尤适于老年、危重及心功能减退病

人。

禁忌证：紫质症病人。

临床剂量：0。20~0。6mg/kg

2.丙泊酚（异丙酚）

丙泊酚是一起效快、作用时间短的静脉麻醉药。麻醉诱导迅速，苏醒快而完全，即使长

时间静脉注射，停药后苏醒亦快。对心血管系统有一定抑制作用，心排血量轻度下降,

血压下降，心率变化不明显。周围血管扩张，体循环阻力下降的程度大于等效剂量的硫

喷妥钠。呼吸抑制明显，可降低眼压、颅内压。对肝肾功能无影响.

适应证：用于全麻诱导和维持.

禁忌证：不宜用于孕产妇（早期妊娠终止手术可以应用）和3岁以下小儿。休克、严

重血容量不足、严重心功能代偿不全病人慎用。

临床剂量:诱导剂量为2mg/kg,加用芬太尼等麻醉性镇痛药或老年人丙泊酚剂量为1。

5mg/kg；青少年2.5mg/kg,麻醉维持用量因复合用药不同有差异。

3.氯胺酮

镇痛作用强，麻醉时边缘系统兴奋，丘脑抑制，称为“分离麻醉”。可兴奋交感神经系

统，血压升高，心率增快。当氯胺酮与氟烷或恩氟烷并用时，心血管系统常呈明显抑

制；在危重病人，休克或急性创伤病人会出现与升压反应相反的作用.偶有短暂的呼吸

抑制，该药使肺顺应性增加，呼吸道阻力降低，可缓解支气管痉挛。可升高颅内压、眼

压；对肝肾功能无明显影响。苏醒期可有精神症状和幻梦现象。

适应证：短小浅表手术的麻醉；小儿、哮喘病人的麻醉、烧伤清创。与其他麻醉药物

复合可用于各科手术麻醉。

禁忌证：不宜单独用于高血压、冠心病、心力衰竭、颅内压、眼压增高、甲亢、癫痫、

精神病人.

临床剂最:单次静注「2mg。/kg,肌注4~6mg/kg,需要时追加1/2至全

量。

4.咪达哇仑（咪嘎安定）

脂溶性高,易透过血脑屏障，迅速发挥较强的催眠、抗焦虑、抗惊厥、中枢性肌松及近

期遗忘作用。药效为地西泮的1.5〜2倍.其临床药效个体差异较大。静注可引起血压

轻度下降，心率轻度增快，呼吸轻度抑制，降低脑氧耗、脑血流、颅内压。无组胺释放,

无镇痛作用.

适应证：全麻复合诱导;静脉麻醉辅助用药和术前给药。抗惊厥用药，各.镜检，心血管

造影，电转复及门诊小手术，镇静效果优于地西泮。

禁忌证：易通过胎盘,有引起新生儿松软综合征的可能，不宜用于分娩和.宫产胎儿取出

前.

临床剂量:常用静脉注射剂量0.10.3mg/kg,按需分次给药或持续泵入.幼儿麻醉前经鼻

滴人0.2mg/kg,五分钟血药浓度达峰值，镇静效果好。老年.剂量应减少。内镜镇静剂

量为0o050o075mg/kg.

第三.肌肉松弛药

一、肌松药的临床应用

1.肌松药是全麻中的重要辅助药，全麻诱导时便于气管内插管和在术中保持良好肌肉松

弛.使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用；

肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。

使用肌松药必须注意呼吸管理，根据肌松程度作辅助或控制呼吸，保证病人有效和足够

的每分钟通气量。

2.肌松药适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气.间的对抗，以及

治疗痉挛性症状等。

3.每一种肌松药均有其药理学特性，使用时要结合病情，根据手术需要，.人病理生理

特点，伍用的麻醉药和治疗用药选择适当的肌松药和合理的用量。

二、去极化肌松药与非去极化肌松药心血管不良反应

由于组胺释放、自主神经节阻滞、交感神经兴奋和心脏毒蕈碱样受体阻滞.因素所致阿

曲库钱3倍的ED95量可引起明显组胺释放。泮库溟筱可引起心,增快、血压升高。琥珀

胆碱可使心动过缓及心律不齐.上述作用与药量和注药速度有关。

三、肌松药适应证与禁忌证

(-)琥珀胆碱

适应证。•全麻诱导插管。

禁忌证:青光眼、高钾血症、挤压综合征、烧伤、截瘫等.

临床剂量：常用剂量12mg/kg静脉注射。

(二)非去极化肌松药

适应证:依手术时间长短选择相应肌松药作为麻醉诱导插管及维持肌松使

用.

禁忌证:变态体质，哮喘禁用阿曲库钱、美库氯铁。心动过速和顽固难治性高血压病人

不宜选用泮库滨校。

肾衰竭病人除阿曲库铁、顺阿曲库校外，对主要经肾排泄的肌松药如哌库溟钱、维库溟

钱可延长消除半衰期，作用时效延长，应慎用。维库溟筱，罗库溟钱主要经肝代谢，胆汁

排出，肝病使其时效延长。

临床剂量：常用气管插管剂量维库溟钱0.07~0.15mg/kg,阿曲库钱0.4~0.5mg/kg,罗

库溟按0.6mg/kgo

第四节麻醉性镇痛药

一、吗啡

作用于中枢神经痛觉传导区阿片受体，提高痛阈，抗焦虑、紧张，有欣快感。中枢性呼

吸抑制，由于释放组胺和对平滑肌直接作用可引起支气管收缩，激发哮喘发作,对心

肌无抑制，心率可减慢，外周血管扩张；大剂量（lng/kg以上）血压可下降，增加胆

道平滑肌张力，使奥狄括约肌收缩，导致胆道压力增加，可引起尿潴留。吗啡主要经

肝脏生物转化，代谢产物主要从屎排出。

适应证：主要用于镇痛，癌痛第三阶梯治疗，心脏手术术前用药，治疗左心衰肺水肿,

小剂量（24mg）硬膜外给药可提高镇痛效果，用于术后镇痛和癌痛治疗。

禁忌证：哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、颅内占位病变或颅脑外伤、严重肝功能障

碍、诊断未明确的急腹症、待产妇、］岁以内婴儿。

临床剂量：成人常用剂量810mg，肌注.硬膜外镇痛剂量24mg。口服剂量为静脉给药剂

量的三倍。

二、芬太尼

强效镇痛药。镇痛强度为吗啡的75125倍。起效快，呼吸抑制作用与剂量相关，可出

现迟发性呼吸抑制。对心肌无抑制，可引起心动过缓。注射过快可引起肋间肌和膈肌

强直。小剂量芬太尼可减弱气管插管的心血管反应。无组胺释放.

适应证：主要用于复合全身麻醉，特别是心血管外科麻醉和术后镇痛。芬太尼贴剂可

用于癌痛治疗和某些慢性疼痛治疗.

近年国内应用新的阿片类镇痛药，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，主要用于复合全

身麻醉，特别是全凭静脉麻醉，其药理特点和用法，可参考麻醉药理学。

第五节拮抗药

（-）纳洛酮与烯丙吗啡

为麻醉性镇痛药引起的呼吸抑制拮抗药,前者药效大于后者.常用量:前者

0.2~0。4mg;后者可用到lOmg,静脉注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用.

（二）氟马西尼（安易醒）

苯二氮草类药物竞争性抑制药，可拮抗该类药的中枢抑制作用。用量：首次为0。2mg

静脉注射，未达满意清醒程度每次追加0。』mg,总量不超过hng。

（三）毒扁豆碱与催醒宁

可用于东食若碱、吩嚏嗪类药、羟丁酸钠、地西泮等药物的催醒.常用剂量前者12mg,

后者10~20mg缓慢静注。消化道与泌尿道梗阻，重度阻塞性肺损害慎用。

（四）非特异性中枢神经兴奋药

多沙善它（12mg/kg）,氨茶碱（22。5mg/kg）,有非特异性中枢神经兴奋

作用，需要时可用于全麻催醒。

第六.气管内麻醉

一、适应证

1.头颅、胸腔、上腹部全麻手术。

2.特殊体位（如俯卧位等）全麻手术.

3.低温、控制性低血压麻醉。

4.预防误吸及呼吸道梗阻。

5.呼吸功能不全，呼吸衰竭需行机械通气治疗的病人。

6.过度肥胖、休克等危重病人全麻时。

7.血液病凝血障碍不能行部位麻醉的手术病人。

二、麻醉前准备

1.麻醉机准备按麻醉机使用常规进行检查，包括气源、电源、流量计、挥发器、呼吸活

瓣、螺纹管、贮气囊、钠石;气道压力表、潮气量表、机械呼吸器.功能状态必须良好，

必要时用模拟肺-试。

2.气管导管及插管用具的准备（参见“气管插管术，，）.

3.监测血压、心电图、Sp02（参见“麻醉监测

4.开放静脉通路。

三、麻醉诱导

面罩吸氧去氮，2.5%硫喷妥钠4〜6哗/kg,芬太尼2〜5ug/kg静注，神智消失后琥珀胆碱

lo5mg/kg,控制呼吸，必要时放置通气道，肌颤消失后插管，或在静注琥珀胆碱前2分

钟静注小剂量非去极化肌松药（如维库滨胺0.5~lmg）.避免肌颤出现。

其他常用麻醉诱导药:咪达嗖仑015〜0.3mg/kg;依托咪酯0。3~0。4mg.kg；异丙酚

1.5~2。Omg/kg;氯胺酮1〜2mg/kg;或小剂量联合用药，亦可辅以吸人麻醉诱导。

禁忌城珀胆碱时，可选用非去极化肌松药插管。

四、麻醉维持

一般采取静吸复合麻醉维持，吸人麻醉包括氧化亚氮（浓度不超过70%）.恩氟烷、异氟

烷、七氟烷、地氟烷，按手术刺激调节麻醉深度.静脉内用药主要.括镇痛药（最常用芬

太尼）和非去极化肌松药,可间断或持续静脉内追加。

全凭静脉麻醉时持续或间断应用静脉全麻药（镇静药）、镇痛药和肌松药.气管内全麻

期间原则上采用控制呼吸，成人V.8~10ml/kg、呼吸频率每分.10〜12次、小儿V.10〜

12ml/kg,频率每分钟14〜16次，维持ETC02.35mmH.左右。

五、苏醒与拔管

1.苏醒拔管期间原则上取平卧位。

2.符合拔管指征者,彻底清除气管和口、咽分泌物后拔管。

3.拔管后应观察20分钟左右确定病人神志，反射，呼吸和循环状态正常.送回病房.

4.术后24小时内随访.

气管插管术

一、适应证

L头颅、胸腔、腹部手术等全麻手术。

2.特殊体位手术（如俯卧位）。

3.需用肌松药者。

4.低温、控制性降压麻醉。

5.预防和处理误吸及呼吸道梗阻。

6.呼吸功能不全、呼吸衰竭及心搏骤停。

7.过度肥胖、休克等危重病人手术。

8.凝血功能障碍不能行部位麻醉的手术。

二、插管前准备

（-）插管难度估计

以下情况者气管插管可能有困难：

1.颈部活动受限、颈短粗、过度肥胖。

2.张口受限、口裂小于3横指，下颌发育差（短小），门齿松动、缺损、

上颌.齿外突。

3.舌肥大或口咽疾患.

4.喉头过高，可能导致声门暴露困难。

（-）气管导管选择要求

L有良好弹性和硬度的医用塑料和橡胶导管、套褒无漏气。

2.表面清洁、光滑、已消毒。

3.规格齐全，标号明显,成人男7.5~8.0mm,女7。0〜7。5mmo不同年

龄的气管平均门径和编号（见表5）。

（三）插管器械

L喉镜：一般用弯镜片，成人男性中、大号，女性中号，小儿小号，新

生儿特小号直镜片。镜片电珠光度明亮不动摇。.McCOY等特殊喉镜可

用于困难插管。.....表...不同年龄选择的气管导管平均口径和编

号

年..导管内径（mm.・・・F编・・・.从门齿（齿龈）至气管中段的距离

(cm)*

早产・・2。5〜3...........10-1...............10

足月・・3.0~3..........12~1................11

1~6个.3o5~4。....1......................11

6〜12个.4...............1......................12

94212

4...5o............2.....................14

6...5o............2.....................15~16

8...6o............2.....................16~17

10...6o.............2....................17-18

12...7o.............3....................18-20

14岁以・7.5~..........32-4...............20〜24

*经鼻插管者导宵深度再加2cm〜3cm

小儿导管内径（ID）计算：内径（mm.=年龄/4+4,并准备ID±0。5的

导管各一.

2.口咽通气道、牙垫（口塞）和导管固定带（胶布）。

3.导管芯、润滑剂、吸痰管、无菌水、注射器和插管钳等。

（四）监测

L血压、心电图、Sp02和PetC02.,

2.开放静脉通路。

3.麻醉机准备（见“麻醉装置〃）。

三、插管方法

（一）经口明视插管

1.完成麻醉诱导，一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，待呼吸开始抑制，下颌

松弛，用纯氧过度通气后插管。

2.病人仰卧，头部取标准位或修止位。

3.用右手拇指和示指呈交叉状将P张开，左手持喉镜，自右口角插入，将.头推向左侧，

避免口唇和口腔黏膜损伤，暴露腭垂后喉镜即转向正中线，看到.厌后，以镜片伸至会

厌上方，将喉镜上提暴露声门。如暴露不良可适当调节喉镜位置，并在颈部压迫喉头。

4.喉镜显示声门后，可用2%利多卡因作局部喷雾。

5.右手以握笔式持气管导管通过声门并达适当深度（声门下35cm）,.便于插管可用管芯,

待导管插入声门后拔出管芯。

6.置牙垫或通气道后，退出喉镜，导管套囊充气，将导管与麻醉机连接并.行人工呼吸,

听诊两肺呼吸音是否相同，检查导管是否误人食管或插人过深、过

浅，并进行呼气末二氧化碳监测。用胶布将导管与牙垫妥善固定于面部.

7.一次插管失败后，重新面罩吸氧，过度通气1分钟，再行插管，仍不成.者应让病人苏

醒，持续面罩给氧辅助呼吸，另制订方案。每次插管的呼吸停止时限以不超过2〜3分

钟为宜;肥胖、肺功能障碍、婴幼儿不超过「2分钟;或者持续Sp02监测,Sp02下降

至90%时即应重新人工通气给氧。

8.清醒经口明视插管

(1.适应证:插管可能困难，有误吸危险者；对全麻诱导后插管和通气无把.(如颌面部

手术后)；插管和安置体位后需评定神经系统功能者(如颈椎脊椎不.定者).

(2.插管前用镇静药，以不引起反射消失或气道梗阻、保持自主呼吸为限.

⑶经口和气管喷雾1%丁卡因，麻醉喉头及气管黏膜，或加用喉上神经.滞，抑制咳嗽

反射。

(4.经口腔明视插管方法同前.

(5.插管后立即静注全麻药物。

(二)经鼻腔插管

适用于口腔、头面手术以及张口困难者。面罩通气无困难可张口者选用.麻诱导下明视

插管,也可清醒明视插管；口腔不能张开者可采用盲探插管或在.维喉镜引导下插管。

1.明视鼻腔插管

(1.麻醉前鼻腔滴1%麻黄碱使黏膜血管收缩,防止插管时鼻出血，滴人或涂润滑剂于

鼻腔内。

(2.完成全麻诱导或表面麻醉。

(3.导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，过后鼻孔至咽

部。

(4.左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管人声门，如有困难，可用插管.夹持导管

尖端送人声门。

2.自探经鼻插管

(1.全麻或局麻下插管，必须保留自主呼吸。

(2.导管从鼻孔插人，经鼻后孔到达咽部，一边用巨倾听呼吸音，一边将导.徐徐推进,

越接近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即见屏气或咳嗽，且导管内有气体

呼出.

(3.如未插入气管,则管性呼吸音消失，应将导管拔出少许，使头左右转动.前倾、后仰,

以利导管进人声门，如经一侧鼻孔插管失败，可改换另一侧鼻孔.管。

3.可采用呼气末二氧化碳波形监测，替代听取呼吸音，判断导管尖端所.的位置。

(三)经喉逆行导引气管插管

适用于气管插管困难者。其方法如下：

1.清醒插管者给予镇静药，从环甲膜注入现丁卡因2ml至气管内，咽喉.及梨状隐窝用

1%丁卡因表面麻醉。全麻或常规诱导插管失败者继续面罩通

气.

2.经环甲膜穿刺，针尖向头侧倾斜30°,斜面向上。

3.经穿刺针置入导引用细塑料管（丝）.

4.经口或鼻腔拉出细塑料管,全麻者再予面罩通气.

5.导引用的细塑料管穿过气管导管尖端的孔内，并打4个结，一手拉引导管，呼吸存在

时,可听到呼吸音，另一手送导管入气管内。

6.局麻不佳时，喉头活动活跃，常致置管闲难。此时应妥善进行表麻.有时，将导管逆钟

向转动90°,再轻轻推入，常可成功。

7.用呼气末二氧化碳可证实导管是否位于气管内。

（四）双腔气管内插管

1.适用于肺脓肿、支气管扩张痰量较多或大咯血病人、支气管胸膜瘦、肺.核痰菌阳性、

肺癌、食管癌（右侧经路）、胸腔镜手术等.

2.麻醉诱导同一般插管、麻醉应稍深，肌松更完善.暴露声门后，右手.管，导管尖端弯

度向上，顺会厌下方插人声门，导管旋转180°（Carlens管逆时针转;White管顺时针转;

Robertshow管无隆突小钩，不旋转），使隆突小钩向上，进入声门.然后再反方向旋转

90°,继续推进，有阻力感时停止并向后退0.8c.左右，接麻醉机控制呼吸，听双肺呼

吸音，调整导管深度.

3.插管后，听诊检查可发现以下情况：

（1.若双侧管腔均开放仅一侧有呼吸茁说明导管过深.

（2.若双侧呼吸音正常，关闭任一侧管腔，同侧呼吸音消失，说明导管位置正

确。

（3.若关闭一侧管腔后,双恻仍有呼吸音，说明导管过浅。

（4.若关闭一侧管腔，对侧呼吸音消失，说明导管扭转，应退至总气管内重.插入，必要时

用纤维支气管镜调整确定导管位置。

四、术毕拔管

（-）指征

1.手术结束停止麻醉后，神志恢复，循环系统功能稔定，肌松残余作用消

失。

2.呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。

3.呼吸频率成人每分钟14、20次，呼吸运动正常，胸式和腹式呼吸对

称。

4.两侧呼吸音对称。

5.VT>VE、SpO2、PetC02正常，必要时测定血气分析。要求达到Sp02(吸空气

时)95%.PaC0.35~45mlnHg.

(二)拔管术

1.吸尽口、咽、气管内分泌物，吸引期间严防缺氧，气管内吸引时间应尽量

缩短.

2.拔管前吸氧1分钟，吸痰管插入导管深处，边吸引边拔管，但小儿不宜边吸边拔.

3.拔管后密切观察呼吸道通畅性、呼吸交换量、氧合情况和循环功能.

(三)延迟拔管指征

1.术前呼吸功能不全或手术麻醉对呼吸功能干扰明显者。

2.苏醒延迟。

3.心血管功能不稳定者。

4.长时间大手术。

5.气道难以保证通畅者。

(四)并发症

lo导管进入支气管导管播入过深或外固定不确定使导管移位，可产生肺不张和缺氧。

2。导管阻塞

(1)分泌物积聚。

(2)导管扭曲。

(3)手术器械压迫导管。

(4)套囊过度充盈导致导管阻塞。

3。气管粘膜坏死、出血套囊长期过度充盈，压迫气管壁所致。长期插管者，可采用低

压高容量套囊,避免充气过多。

4。导管脱出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，须立即再插管.

50其他喉水肿、呛咳、异物误吸、气管炎、气管狭窄、声带麻痹等。

二、全身麻醉并发症及处理

一、呕吐、反流和误吸

（一）病因

全麻抑制气道保护性反射，并易诱发呕吐、反流，幽门梗阻、高位肠梗

阻、,胖、妊娠、膈疝、术前未禁食等病人更易发生。

（二）临床表现

呼吸道梗阻、支气管痉挛、肺不张、缺氧、心动过速、低血压，后期发

生肺部.染，与胃液误吸童及胃酸pH有关，误吸pH小于2。5的胃液

并大于0.4ml/kg.病死率极高。

（三）预防和处理

L禁食和胃排空，如胃肠减压等。

2,饱胃病人诱导时采用头高位、压环状软骨等方法，采用清醒插管.

3.发生呕吐、反流时,取头低位,头偏向一侧，并吸引清除呕吐物,插管

后,吸引再通气。

4.纤维支气管镜清除或灌洗支气管。

5,纠正低氧血症，纯氧正压通气.

6.应用抗生素。

7.术后ICU监护。

喉痉挛

（一）病因

浅全麻时气道受到刺激可诱发喉痉挛，刺激包括分泌物、血液、呕吐物、吸.刺激性气

体、置放通气道、喉镜检查等，疼痛刺激，腹膜牵拉、肛管扩张亦可诱发.

（二）临床表现

反射性声门关闭，自主呼吸时表现为三凹征、喉鸣音。面罩通气困难，低氧高碳酸血症、

酸中毒。血压升高、心动过速，严重者心动过缓，甚至心跳骤停。

（三）处理

lo面罩加压吸纯氧。

2.加深麻醉并解除刺激。

3.无好转，琥珀胆碱lmg/kg静注，控制呼吸。

三、支气管痉挛

（一）病因

引起组胺释放的药物如硫喷妥钠、吗啡、箭毒、大剂量阿曲库钱以及P阻.剂均可诱发

哮喘，支气管痉挛.局部刺激亦可引起支气管痉挛.

（二）临床表现

呼吸困难,肺部听诊哮鸣音,机械通气阻力大，气道压力高,缺氧，二氧化.蓄积等。

（三）处理

L调整气管导管深度，防止刺激隆突.

2.加深麻醉，吸人麻醉药、氯胺酮均可扩张支气管。

3.喷吸支气管扩张药，B2兴奋药如沙丁胺醇等。

4.静脉给药:拟交感药小剂量肾上腺素（0。25〜1。Oug/min）以B2受体兴奋为主，

加大剂量则出现循环不良反应；氨茶碱5mg/kg于30分钟静滴，随后每小时0。

5~1.0mg/kg静脉维持；甲泼尼松龙30〜60mg静注。

5.吸人气湿化有利于排痰和通气。

四、气胸

（-）病因

自发性肺大疱破裂，胸部外伤或手术误伤，穿刺损伤如锁骨上臂丛阻滞、中心静脉穿

刺、肋间神经阻滞，高压大容量通气等。

（二）临床表现

临床表现与胸腔气体容量和增长速度有关，呼吸困难，患侧呼吸音消失，气管偏向对

侧。张力性气胸时明显干扰循环功能。

（三）处理

抽气或闭式引流；胸腔开放，引流前禁吸氧化亚氮。

五、肺栓塞

（一）病因

lo血栓深静脉血栓形成与静止体位、高凝状态、血管内皮损伤有关，如妊娠、创伤、

癌症、长期卧床、血管内膜炎等。

2。气栓坐位手术时大静脉损伤为最常见原因，心内手术、腹腔镜手术意

外亦可发生。

3。脂肪栓塞长骨骨折或骨髓内手术时可发生。

4。羊水栓塞。

（二）临床表现

可有胸痛、呼吸困难，有时仅表现为心动过速，肺动脉瓣第二心音亢迸、心电图电轴右

偏和肺性P波。脂肪栓塞时尿中可有脂肪颗粒，急性大面积栓塞时呼气末二氧化碳下降