慢性肺源性心脏病患者中西医诊疗要点

慢性肺源性心脏病患者中西医诊疗要点

慢性肺源性心脏病（肺心病）是指由肺组织、胸廓或肺

血管等各种原因损害肺的结构和功能，从而导致肺动脉高压

和右心室肥大，或有右心衰竭的一类心脏病。临床上以反复

咳喘、咳痰、水肿、发给等为主要特征。早期心肺功能尚能

代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并伴有多种并发症。

慢性肺源性心脏病是我国比较常见的一种心脏病。资料

统计表明全国肺心病的平均患病率约为0.46%,长期居住在

高寒、日照不足地区以及吸烟的人群患病率为高。近15年

来随着社会老龄化因素的影响，患病高峰年龄已由20世纪

50年代的50岁逐渐向60-70岁推移。从肺部基础疾病发展

为肺源性心脏病，一般需要10~20年较长的过程。急性发

作以冬、春季多见，急性呼吸道感染是导致肺、心功能衰竭

的主要诱因，大多需住院治疗。本章节所讲述的治疗都为继

发于C0PD的肺源性心脏病。

本病相当于中医病名中的肺心病，依据临床症状也归属

于中医“喘证”“痰饮”“肺胀”等病范畴。肺心病的发生，

常因先、后天诸因素致机体正气不足，抗病能力下降，寒、

热诸邪乘虚侵入肺系所致。

（一）西医

【诊断要点】

1.病史

一般可分为下列四大类病史。

①肺、支气管疾病：

如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、尘肺、支气管

扩张、先天性肺囊肿等病所并发的肺气肿或肺纤维化。我国

以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为常见，占发病人数的

80%〜90%。

②胸廓运动障碍性疾病：

如强直性脊柱炎、广泛胸膜粘连、胸廓畸形等。

③神经肌肉疾病：

较罕见，如脊髓灰质炎、吉兰一巴雷综合征、重症肌无

力、肥胖通气不良综合征等，由于呼吸中枢的兴奋性降低或

神经肌肉疾病，导致肺泡通气不足。

④肺血管疾病：

如广泛或反复发生的多发性结节性肺动脉炎、原发性肺

动脉血栓形成等。

2.症状

（1）肺、心功能代偿期：

此期心功能代偿一般良好，肺功能处于部分代偿阶段,

患者常有慢性咳嗽、咳痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏

力和劳动耐受力下降，并有不同程度发劣等缺氧症状。可能

伴有胸痛，咯血则较少见。

（2）肺、心功能失代偿期：

随着病情加重，心肺功能受到严重的损害，一旦发生呼

吸道感染，心肺负荷的增加导致心肺功能失代偿，此时可见

咳、痰、喘症状加重，通气明显障碍，引起缺氧和二氧化碳

潴留，导致呼吸衰竭。当PaO2V8kPa（60mmHg）时，表现为

低氧血症，症见发绅、心率加快、呼吸急促，甚则引起反应

迟钝，嗜睡。当PaC02>6.67kPa（50mmlIg）表现为二氧化

碳潴留，可见头痛、头胀、多汗、神志淡漠、白天嗜睡、夜

间失眠兴奋（昼夜颠倒）以及肌肉震颤、抽搐等。严重时出

现心力衰竭，以右心衰为主，表现为心悸、气短明显，发给

更甚，并出现腹水以及下肢水肿。

3.体征

（1）肺、心功能代偿期：

体格检查可见明显肺气肿征，如桶状胸、肺部叩诊过清

音、肝上界及肺下界下移、肺底活动度缩小、听诊呼吸音降

低，感染时常可听到干、湿啰音；右心室虽扩大，但常因肺

气肿存在使心浊音界不易叩出；心音遥远，肺动脉瓣第二音

亢进，提示有肺动脉高压存在；三尖瓣区可能听到收缩期杂

音，剑突下见及心脏收缩期搏动，提示有右心室肥厚和扩大。

（2）肺心功能失代偿期：

患者以右心衰为主，体检可见颈静脉怒张、心率增快、

心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩

期杂音；同时可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，

肝大伴压痛，肝颈静脉反流征阳性，水肿和腹水，病情严重

者发生休克；肺性脑病时体格检查可发现球结膜充血水肿、

眼底视网膜毛细血管扩张和视盘水肿等颅内压增高表现；瞳

孔缩小，腱反射减弱或消失，锥体束征可阳性；肢体温暖多

汗，脉洪大有力等。

4.检查

（1）X线检查：

除原发病的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉

干扩张，横径215mm,其横径与气管横径比值Nl.07,肺动

脉段明显突出或其高度23mll1,斜位见肺动脉圆锥显著突出

或其高度27mm,右心室增大征，皆为诊断依据。

（2）心电图检查：

主要为右心房、右心室肥大的改变（电轴右偏，额面平

均电轴2+90,重度顺钟向转位，Rvt+Svs^l.2mV）,以及

肺性P波。重度肺气肿患者如心电图从正常转至不完全性右

束支传导阻滞，往往表示有右心室负荷过重，具有一定诊断

价值。

（3）超声心动图检查：

对诊断本病较敏感，可显示右肺动脉内径增大（＞18imn）,

右心室流出道内径增宽（＞30mm）,右心室内径增大（＞20mm）

和右心室前壁和室间隔厚度增加，搏动幅度增强；肺动脉瓣

呈关闭不全的图像，肺动脉a波变或消失，收缩中期有关闭

现象，常提示三尖瓣反流及右室收缩压增高。

(4)肺功能检查：

在心肺功能衰竭期不宜进行检查，症状缓解期中可考虑

测定。病人均有通气和换气功能障碍。凡最大通气量占预计

值在40%以下，肺活量占预计值60%以下，最大呼气中期流

速在0.5L/S以下，第1秒时间肺活量占预计值40%以下，通

气储量百分比在60%以下，残气总量百分比在60%以上者，

提示为严重的阻塞性通气功能障碍。

(5)血气分析：

晚期有不同程度的低氧血症及高碳酸血症，对诊断治疗

极为重要。临床上Pa。？<8kPa(60mmHg),PaC02W6.7kPa

(50mmHg),称为I型呼吸衰竭(单纯低氧血症)；Pa。？<

8kPa(60mmHg),PaC02>6.7kPa(50mmHg),称II型呼吸衰

竭(低氧血症伴高碳酸血症)。呼吸衰竭代偿期pH在7.35〜

7.45,当pH<7.35时，称之为呼吸衰竭失代偿期。

(6)其他检查：

①血液白细胞总数及中性粒细胞升高，红细胞计数、血

红蛋白常增高：

②全血黏稠度升高；

③可做心电向量、肺阻抗血流图、放射性核素测定及右

心漂浮导管等检查，以提高诊断阳性率。

【治疗原则】

1.肺、心功能代偿期

(1)一般治疗：

适当增加运动耐量，家庭呼吸训练，打太极拳、练八段

锦等，加强家庭营养治疗，避免过多糖类饮食以及过高热量。

(2)药物治疗:

采取综合治疗措施，增强患者的免疫功能，减少以及避

免急性加重的发生。

2.肺、心功能失代偿期

(1)一般治疗：

低流量氧疗，卧床休息，多拍背排痰，促进痰液排出,

保持呼吸道的通畅。

(2)药物治疗:

肺源性心脏病加重出现肺心衰竭大多为呼吸道感染，因

此，积极控制支气管及肺部感染尤为重要，应根据当地每年

的细菌耐药监测报告以及呼吸道感染常见的致病菌合理使

用抗生素。同时注意肺部支气管的通畅，应使用支气管扩张

药，以及祛痰药的使用也很重要，若肺部情况能有效控制，

那么右心负荷也随之降低，右心衰竭的情况能得到改善。因

该病所出现的低氧血症和高碳酸血症往往引起多系统、多器

官功能损害和衰竭。因此肺心病的治疗，除控制感染，改善

肺、心功能外，还必须积极治疗并发症，维护各系统器官的

功能。

【治疗方案】

1.肺、心功能代偿期

(1)戒烟。

(2)异丙托澳核气雾剂：

每次2喷，每日3〜4次。或者嘎光澳铁吸入剂，1吸/d。

(3)氨茶碱缓释片：0.1g,口服，每日2次

(4)卡介菌多糖核酸(斯奇康)注射液：1ml,肌内注

射，每2日1次，连续注射18次。

2.肺、心功能失代偿期

(1)控制呼吸道感染：

控制呼吸道感染是处理肺心病急性发作的重要环节，应

足量给抗菌药物。在注重经验性使用抗生素同时，抗生素的

选择宜根据痰培养和致病菌对药物敏感度的测定结果选用，

但不要完全受痰菌药敏试验的约束。要严格掌握适应证，并

根据患者年龄，感染轻重程度，全身一般状况，肝肾功能情

况及既往用药住院频率等加以选择。目前经常静脉使用的有:

①青霉素，240万〜300万U/每次，每日3次；

②氨节西林，每次3g,每日2次；

③哌拉西林他嗖巴坦，每次4.5g,每8小时给药1次；

④左氧氟沙星，每次0.6g,每日1次；

⑤头抱他哽，每次2g,每日2〜3次。抗生素的联合应

用是指病原未明的严重感染、单一抗生素不能控制的严重感

染、长期使用抗生素使细菌耐药者、有多种基础疾病者等,

一般需观察3〜5天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗

生素。长期应用抗生素要防止真菌感染，一旦真菌成为肺部

感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。

（2）改善呼吸功能：

氨茶碱缓释片（舒氟美），每次0.Img,每日2次；病情

严重者同时可静脉使用多索茶碱0.2g,注意心率大于120次

/min时慎用，或特布他林（博利康尼），每次2.5mg,每日3

次。异丙托溪链/'沙丁胺醇气雾剂2.5ml联合布地奈德4ml

氧气雾化吸入，每日3〜4次。

（3）祛痰：

氨漠索，每次30mg,每日3次；纠正失水，湿化气道,

还可用物理方法排痰，如变换体位，鼓励咳嗽，或拍背部或

压迫双侧肋部协助排痰。

（4）营养支持疗法：

肺心病患者多处于营养不良及呼吸肌疲劳状态，为了使

呼吸衰竭得到满意控制，营养支持疗法很重要，一般可予要

素饮食、多种维生素、静脉输注复方氨基酸和白蛋白、脂肪

乳等。

（5）利尿药的使用：

利尿药主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则。可

用氢氯嘎嗪每次25mg,每日2次;联合氨苯蝶唳，每次50mg,

每日2次，或螺内酯，每次40mg,每日2次。水肿严重可用

映塞米，但不宜长期使用。

(6)强心药：

考虑到正性肌力药物对缺氧的影响，目前不主张使用洋

地黄药物，除非呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量

宜小，一般为常用量1/3〜1/2,且宜用作用快、排泄快的制

剂，常用毛花苔丙0.2mg,加25%葡萄糖液20nli中缓慢静脉

推注。口服可用地高辛，每日0.125〜0.25mg,每日1次。

(7)血管扩张药：

酚妥拉明10〜20mg加入5%葡萄糖液中250〜500nli静脉

滴注，每日1次，12〜20滴/分。

(二)中医

【病因病机】

本病是由于长期慢性咳喘气逆，反复发作，以致引起五

脏功能失调，气血津液运行敷布障碍而形成。因此，其病位

主要在肺，兼及心、脾、肾脏，是一种虚实相兼的复杂证候。

先天不足，年老体弱，喜好吸烟、酗酒、劳累，加之频

繁的外感内伤，肺脾肾心受损，造成肺胀喘满。肺脾肾虚,

是本病发生的主要原因。外邪侵袭是本病发生、发展的主要

因素。痰瘀互结，贯穿着本病的始终，痰既是一种病理产物，

又是继发病因。

外邪侵入，肺先受之，肺失宣降，则发咳嗽、咳痰、喘

息等证候。肺病经久不愈形成宿疾，其正气必衰，累及脾、

肾、心脏。脾失健运酿湿生痰；久病及肾，阳虚不能制水,

水湿浸淫肌肤则成水肿。又因肺为气之主，肾为气之根，肺

肾俱虚，摄纳无双，则见喘证。心主血脉，肺朝百脉而助心

行血，肺病日久，气虚则无力推动血行，每致心血瘀阻，出

现心悸、胸闷、发给、舌暗；水气凌心可使心悸、气短加重：

心血瘀阻又使水道进一步壅滞而发生水肿。病久肺、脾、心、

肾俱虚，更易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正

气虚上加虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍,

可引起神昏谓语，烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风可

出现惊厥抽搐；如气滞血瘀，脉道不畅，或火热迫血妄行常

引起出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，或出血量多而致气

血衰微；或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱,

而出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危证。

本病病因与外感六淫、痰湿、水饮、瘀血息息相关，病

位主要在肺、脾、肾、心等脏。本虚标实、虚实交错为本病

之特点。本虚为肺脾肾心俱虚；标实为水停、痰浊内阻、气

滞血瘀为患。

【辨证论治】

本病多见本虚标实，故以急则治其标，缓则治其本为治

疗原则，根据不同邪气，治标常应用疏风散寒，清热解毒,

活血化瘀，清热化痰，宣肺行水，温阳利水等治则，治本则

根据脏腑气血阴阳虚损不同而补益之，兼清余邪。对于脱证、

闭证、动风、动血等危重证则分别予回阳固脱、开闭醒神、

息风、止血等分别处理。

1.发作期

（1）风寒束肺

主症：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，痰稀泡沫样，

量多，口干不欲饮，严重时面浮目肿，唇舌发青，舌淡暗苔

白滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒，温化水饮。

处方：小青龙汤加减。7剂，每日1剂，分2次煎服。

组成：麻黄6g,桂枝3g,白芍10g,细辛3g,干姜3g,法

半夏10g,茯苓15g,陈皮6g,五味子6g,生甘草3g。加减：

痰多壅盛可加紫苏子10g.莱瓶子10g,如兼有烦躁、口苦、

口渴、舌苔薄黄不滑等“寒包热”症，可加石膏20g；形寒肢

冷，下肢肿甚，加熟附子6g,茯苓皮30g,白术10g。

（2）痰热壅肺

主症：咳喘烦躁，气急胸满，痰黄黏稠，不易咳出，口

干，或伴身热，汗出，舌暗红苔黄腻少津，脉弦滑或滑数。

治法：清热化痰，祛痰平喘。

方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。7剂，每日1剂，分

2次煎服。组成：麻黄5g,生石膏20g（先煎），杏仁10g,

生甘草3g,苇茎30g,意萩仁30g,冬瓜子10g,桃仁10g,

鱼腥草30g,天竺黄15g,瓜萎皮15g。加减：痰黏难出，可

加天花粉10g,浙贝母15g；口干多饮加石斛10g；若见尿少，

水肿，可加摹防子15g,车前子10g。

(3)燥热伤肺

主症：咳喘，胸满胁痛，不能平卧，痰少，黏稠难咳,

鼻干口燥、心烦，唇干舌红，苔薄黄或黄腻而燥，脉浮数。

治法：清肺养阴，润燥化痰。

方药：桑杏汤合清肺救燥汤加减。7剂，每日1剂，分

2次煎服。组成：桑叶10g,杏仁10g,浙贝母15g,沙参15g,

桅子10g,淡豆豉6g,梨皮15g,枇杷叶10g,石膏20g,天

花粉20g,火麻仁30g,甘草6go加减：便秘者加全瓜萎10g,

知母10g；口干多饮，加麦冬15g,芦根20g；胸满胁痛较甚,

加瓜萎皮10g,郁金10g;痰中带血丝，加侧柏叶10g,白茅

根30g；痰少难出，加桔梗10g。

(4)阳虚水停

主症：心悸心慌，咳而上气，咳痰清稀，动则喘甚，不

能平卧，身肿，以下肢为甚，小便短少，口唇发组，腰膝酸

软，冷汗时出，舌淡胖或紫暗苔白滑，脉沉滑或结代。

治法：温阳利水，活血化瘀。

方药：真武汤加减。7剂，每日1剂，分2次煎服。组

成：熟附子10g,干姜3g,桂枝5g,茯苓皮30g,白术10g,

享防子10g,白芍10g,丹参15g,益母草10g。加减：咳痰

黄稠，加黄苓10g、桑白皮10g;出现口干咽燥，手足心热,

加生地黄10g,天冬10g；气虚欲脱，可用红参10g另炖服;

水肿甚,加泽泻10g;喘甚加紫苏子10g。

（5）痰热闭窍

主症：神志昏蒙，或烦躁不安，面赤澹语，或舌强语骞，

气促痰声辘辘，咳痰难出，舌暗红苔黄浊，脉滑或促。

治法：化痰开窍，通腑醒神。

方药：菖蒲郁金汤加减。7剂，每日1剂，分2次煎服。

组成：石菖蒲8g,郁金10g,生大黄6g,竹沥水50nli，胆

南星6g,竹叶10g,甘草3g。加减：唇甲暗紫，加红花6g。

（6）肺肾虚衰

主症：呼吸短促不续，点头摇肩，心慌、喘息不能平卧，

喉中痰鸣，声低气怯，无力咳痰，纳少，形容憔悴，舌质淡

或紫黯，脉沉细无力。

治法：补肺纳肾，利气祛痰。

方药:平喘同本汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。

组成：人参10g（炖服），冬虫夏草5g（炖服），五味子10g,

紫河车6g,海蛤壳15g,沉香2g（冲服），玄参10g,川贝

母10g。加减：痰黄稠，加黄苓10g;甲唇色黯，加赤芍10g;

纳呆加麦芽10go

（7）元阳欲绝

主症：神志不清，胸高气促，喉间鼾音，汗出如珠或冷

汗自出，四肢厥逆，鼻头发冷，脉微欲绝。

治法：回阳固阴救逆。

方药：参附龙牡汤合参麦饮加减。7剂，每日1剂，分

2次煎服。组成：红参10g(另炖服)，熟附子9g,干姜6g,

甘草6g,麦冬15g,五味子10g,龙骨15g,牡蛎15g。加减：

口唇青紫，舌质紫暗者加丹参15g；气喘欲绝加服蛤蛤粉6g。

2.缓解期

(1)肺肾两虚，痰瘀阻络

主症：胸闷气短，语声低微，动则气喘或面色晦暗，面

容憔悴或面目水肿，舌淡苔白脉沉弱涩。

治法：补肺益气，温肾纳气。

方药：人参蛤蛤散加减。7剂，每日1剂，分2次煎服。

组成：人参10g(另炖服)，杏仁10g,桑白皮10g,知

母10g,川贝母10g,甘草3g,茯苓15g,丹参10g。加减:

素体阴虚可加服六味地黄丸10g;素体阳虚加服金匮肾气丸

10g;呼吸短促不续加沉香3g,怀牛膝15g。

(2)心肺肾虚，气逆不纳

主症：以胸中膨膨胀满为苦，时气上冲胸，动则气促心

悸，轻咳，痰白量少，神疲寐差，腰膝酸软，耳鸣，舌淡暗

苔薄白有津，脉细弱或促结。

治法：固冲，补益元气。

方药：皱肺丸。7剂，每日1剂，分2次煎服。

组成：五味子6g,人参12g,桂枝6g,款冬花10g,紫

10g,紫石英12g,丹参20g,加减：可加用紫河车、核桃

仁。

【中成药处方】

1.珠贝定喘丸

每次6粒，每日3次，治疗各型之气喘。

2.桂龙咳喘宁

每次5粒，每日3次，适用于风寒或痰湿阻肺的喘咳。

3.安宫牛黄丸

每次1丸，每日1〜2次，适用于痰热内闭之神昏。

4.金水宝胶囊

每次3粒，每日3次，适用于慢性肺心病缓解期，肺肾

两虚。

5.蛤蛤定喘丸

每次1丸，每日2次，适用于肺肾两虚，肾不纳气之虚

喘。

6.双黄连粉针剂

将双黄连粉针剂3.6~4.8g加入5%葡萄糖氯化钠注射液

250ml静脉滴注，每日1次,7天为1个疗程，治疗痰热壅

肺型。

7.清开灵注射液

40〜60ml加入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，静脉滴注,

每日1次，治疗痰热内闭型。

8•用醒脑静

20ml加入5%葡萄糖液250〜500ml,静脉滴注，每日1

次，治疗痰热内闭型。

9.参麦注射液

20〜40ml加入5%葡萄糖液250ml,静脉滴注液，每日1

次，治疗气阴两虚型。

10.川莒嗪注射液

160mg加入5%葡萄糖液250ml,静脉滴注，每日1次,7〜

14天为1个疗程，治疗血瘀型，热象不显者。

（三）中西医结合

【思路】

肺源性心脏病是慢性肺部疾病发展到严重阶段，出现心

肺功能衰竭时所表现的一组临床综合征。慢性呼吸衰竭产生

的主要原因是气道的阻塞，其危害是加剧肺动脉高压，加重

心脏的负荷，降低全身组织器官的供氧，从而诱发心力衰竭

及多器官功能衰竭。处理原则是积极抗感染、保持呼吸道通

畅、清洁呼吸道分泌物。在临床上呼吸道感染常常难以控制,

就其原因大多是由于近几年抗生素的广泛使用以及滥用而

产生多重耐药。此时应充分发挥中医药的抗炎优势，往往能

增加疗效。

1.中西药联合杀菌

呼吸道感染大多数先由病毒感染开始，当出现呼吸道病

毒感染时，通常使用以下方药：若外感风寒，则选用荆防败

毒散；若外感风热者，选用银翘散。如此选药用药，可尽早

终止感染发展，临床疗效颇佳。接踵而来的多是细菌感染,

细菌感染的治疗，仍然可用辨证用药的方法。临床上通常表

现为痰热壅肺，此时宜用黄苓、鱼腥草等药清肺热，用瓜萎、

浙贝母、竹茹等清热化痰。对于耐药菌的感染，在传统西药

抗炎基础上，用一些中药抗生素，如痰热清注射液或双黄连

针粉剂起协同治疗。

2,西药抗菌，中药扶正

肺部感染迁延不愈，对策是扶正祛邪，选用具有补益作

用的抗菌中药。如黄芭、白芍药、黄精等中药，不但有补益

作用，可提高机体免疫功能，而且还具有直接抗菌作用，如

此用药可获得较好的临床疗效；临床上我们处理一些重症肺

部感染者，