两慢病智慧管理平台建设方案

两慢病智慧管理平台建设方案

目录

一、项目概述.....................................................................4

二、建设目标.....................................................................5

三、总体设计要求.................................................................5

1、应用性能要求..............................................................5

2、系统响应要求..............................................................6

3、安全要求..................................................................6

4、备份要求..................................................................6

四、建设内容.....................................................................6

1、慢病数据库................................................................6

1.1慢性病数据库.............................................................6

1.2数据处理中心.............................................................6

2、健康指数..................................................................7

2.1健康指数算法模型.........................................................7

2.2健康指数计算............................................................7

2.3慢病风险分层分级........................................................7

3、健康画像..................................................................8

4、慢病管理平台-医生端......................................................8

4.1待办事项..................................................................8

4.2患者发现..................................................................8

4.3高危管理..................................................................8

4.4患者管理..................................................................8

4.5患者评估..................................................................9

4.6健康报告..................................................................9

4.7异常处理................................................................10

4.8健康处方................................................................10

4.9健康宣教................................................................10

4.10健康干预...............................................................10

4.11转诊管理...............................................................10

4.12联系居民...............................................................10

4.13远程监测...............................................................11

4.14知识库..................................................................11

4.15医患互动...............................................................11

5、医生管理移动端...........................................................11

5.1待办事项.................................................................11

5.2患者发现.................................................................11

5.3异常处理.................................................................11

5.4患者信息................................................................12

5.5患者管理.................................................................12

5.6健康评估................................................................13

6、居民移动端...............................................................13

6.1健康评估................................................................13

6.2健康干预................................................................13

6.3健康跟踪................................................................14

6.4健康服务...............................................................14

7、穿戴设备管理平台.........................................................15

7.1入库管理................................................................15

7.2分发管理................................................................15

7.3设备管理................................................................15

8、两慢病监测地图..........................................................15

9、健康档案开放.............................................................16

10、慢病一体化门诊..........................................................17

11、系统对接................................................................17

12、配套设备................................................................18

12.1血压计规格要求（500台）...............................................18

12.2血糖仪规格要求（500台）...............................................18

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一、项目概述

健康中国建设要以基层为重点，让广大人民群众享有公平可及健

康服务。袁家军书记在浙江省数字化改革大会上强调数字化改革是

“最多跑一次”改革和政府数字化转型基础上的迭代深化。需要以公

平可及、有序便捷、群众受益作为改革出发点和立足点，重构基层医

疗服务体系，有效增强广大人民群众的就医感受度和健康获得感。

慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍

认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立,

慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待

加强。

国家新医改提出分级诊疗制度，“首诊基层，小病基层，大病医

院，康复基层"，将慢性病的筛查、诊治等一系列管理工作都落到基

层社区医院中。而中国基层社区医院人员配备长期不足，社区就诊医

疗条件差，信息化建设落后，大都还是手工劳动，国家要求为每一位

居民建立健康档案，社区居民须与社区的医务人员实行签约服务，面

对如此庞大的工作量，很多政策无法实时落地，健康档案建而不全，

各自为档，就医时健康信息根本不能互联互通，居民签约也是“签而

不约”等等现象严重，故而慢性病的管理多数也只是停留在宣传理想

状态，根本没有完成慢性疾病的预防、筛查、诊治、预后等管理全流

程。

2021年3月1日中共浙江省委全面深化改革委员会关于印发《浙

江省数字化改革总体方案》的通知(浙委改发(2021)2号)，省委

数字化改革大会吹响了“改革突破争先”、打造“重要窗口”重大标

志性成果的冲锋号。为贯彻委、省政府数字化改革的总体要求，省卫

健委将高血压、糖尿病等慢病管理作为卫生健康领域数字化改革的重

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要内容，要求全省各级卫健行政部门开展两慢病患者的全周期智慧健

康管理。

2021年5月，省卫健委下发了《浙江省推进老年慢病数字健康

新服务工作方案》，要求：以人民健康为中心，以老年高血压、糖尿

病患者的全周期健康管理为切入口，以区域全民健康信息平台为支

撑，充分发挥医共体体制优势，强化牵头医院与成员单位的协同效应,

集成医疗和公共卫生系统数据，建立两慢病筛查、评估、管理和数据

联通，医患互动的医防融合数字化管理新模式，实现慢病“一网通办、

闭环管理”，使老年人获得“知健康、享健康、保健康”的健康保障

（健康宝），构建精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。

二、建设目标

为落实省委省政府对数字化改革的总体部署，以慢病患者和高风

险人群为中心，以慢病智能量化评估为切口，以落实分级诊疗、加强

医防融合、实施科学监管为重点，归集慢病的基础医疗卫生数据，利

用人工智能算法计算区域内慢病患者的健康指数，利用大数据治理建

立慢病患者的健康画像，并描绘全市的慢病地图，实现医务人员对慢

病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状况准确、直观的认

识，实现管理部门对慢病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得

“知健康、享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭

环管理”的慢病智慧管理体系，形成精密智控、精准施策的数字化卫

生健康治埋新机制。

三、总体设计要求

1、应用性能要求

应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、

实用，提供友好的人机交互界面，输入输出便捷，查询功能简单明了。

2、系统响应要求

系统必须具备负载均衡能力，以保证多用户并发访问时的系统的

可靠性和系统性能不受到严重影响。

3、安全要求

系统需部署在卫生专网中，与其他系统的接口全部采用加密机

制。支持数据传输的完整性和保密性、网络可信接入、抗抵赖等。

4、备份要求

需配置可靠的数据备份机制，确保在极端情况下不出现数据丢

失，确保系统的可恢复性。

四、建设内容

1、慢病数据库

1.1慢性病数据库

归集两慢病相关医疗卫生数据，建立区域慢病数据库。

在系统开放允许的情况下可与医保、公安、民政等多部门信息数

据联通。

1.2数据处理中心

数据库须有完善的处理中心，保证数据的准确性、规范性。

需给出详细的数据处理中心设计方案，就如何实现对区域平台原

有业务数据的采集服务和整合服务，并为平台以及业务系统之间的联

动提供支持提出详细的解决方案。

提供的数据处埋中心方案需将区域平台中的相关数据按照本项

目统一的数据采集接口标准，经数据抽取、清洗、转换后传输到中心

端数据库中；同时对流程管理和调度、异常数据处理机制提出合理的

解决方案。

需基于对数据范围及其产生方式的理解，对数据的采集、交换方

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法，平台改造及接口开发，数据的质量控制管理提出详细合理的解决

方案。

2、健康指数

2.1健康指数算法模型

分析现有居民医疗健康大数据，支持建立每个居民的动态健康指

数，用于对居民的健康管理。

支持使用“健康指数”对居民开展高血压、糖尿病的量化评估，

支持筛查并评估高风险人群和潜在的疑似患者，同时纳入系统管理，

提前慢病管理、干预环节，实现医防融合。

依据当地医疗资源及居民情况，设置“红橙黄蓝”标签及对应的

健康指数分值，给居民分配“红橙黄蓝”标签，以此作为居民就医上

下协同的参考依据。

支持提取出居民的两慢病相关危险因素并集中展示，出具科学的

健康报告，使医生、居民能够全面快速地了解身体情况。

2.2健康指数计算

①个人健康指数计算

支持区域内所有两慢病患者健康指数计算及动态跟踪，实现一人

一数。

②区域健康指数计算

支持对区域按照时间、地域、人群、家医团队、医疗机构等进行

健康指数的综合计算。

2.3慢病风险分层分级

依据区域情况设置慢病患者的风险分层规则及并进行动态分析

调整。

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3、健康画像

依据患者健康指数分析结果生成患者的健康画像，支持医生和慢

病患者可以查看健康画像，包括：居民健康整体情况、用药指导、健

康状况分析、生活方式指导（健康处方）等；

4、慢病管理平台-医生端

4.1待办事项

展示家庭医生当前待办事项，包括：待管患者查看、慢病随访查

看、高血压评估查看等。

4.2患者发现

①慢病线索

依据居民健康数据情况，归集居民血压血糖异常等慢病线索，医

生可查看线索情况并对线索进行处理。

②待管患者

支持待管两慢病患者发现、提示。

4.3高危管理

①高危线索

支持新发现的慢病高危人员建档标记，纳入管理。

②高危随访

支持对管理的高危人员进行定期随访飞

③高危评估

支持对高危人员进行评估，依据高危人员健康数据系统进行智能

提示，确认人员情况。

4.4患者管理

①患者列表

支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证号、管理等

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级、高血压等级、患者状态、所属乡镇等维度检索患者。

②患者详情

支持患者详情查看，包括：患者的基本信息、健康指数、风险项、

体征监测信息、异常情况等。

③居民信息查询

可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、住院信息、核查

信息、检验信息、用药记录、体检报告。

4.5患者评估

①高血压分层评估

支持在管高血压患者年度分层评估，依据患者健康情况进行智能

提示并标注判别依据，自动确认患者管理级别。

②糖尿病分层评估

支持在管糖尿病患者年度分层评估，依据患者健康情况进行智能

提示并标注判别依据，自动确认患者管理级别。

③其他评估

支持医生在管理平台填写患者健康评估问卷，包括：老年人生活

自理能力评估、老年人营养状态评估、睡眠状况评估、心理评估、中

医体质辨识等。

4.6健康报告

生成患者年度健康评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、

体检结果、慢病分级情况、健康危险因素、生活方式指导等。

①健康报告查看

支持查看管理患者健康报告

②年度健康报告

支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、

体检结果、慢病分级情况、健康危险因素、生活方式指导等。

4.7异常处理

依据患者健康数据，按照居民体征、就医行为、居家管理、健康

指数等维度判别异常情况进行提醒和处理。

4.8健康处方

依据患者健康评估结果，为患者生成个性化处方，包括：运动处

方、膳食处方、监测计划等。支持医生查看或调整处方内容。运动处

方需有视频支持，膳食处方需给出早中晚餐建议菜谱。

4.9健康宣教

支持依据患者情况通过短信、微信、AI语音等多种方式，定期

推送健康宣教。

4.10健康干预

支持发送用药、复诊等重要提醒给患者。

支持发送运动、饮食相关的提醒给患者。

4.11转诊管理

①转诊指征

支持依据患者健康情况，判断患者是否需要转诊，对于需要转诊

的患者向医生进行提示，医生可依据患者情况，进行转诊。

②转诊回访

对于转诊就诊完成的患者，系统通过AT语音、短信对患者进行

回访。医生灯查看回访记录，支持医生再次回访。

4.12联系居民

①消息发送

支持医生筛选不同情况的居民，定向枇量发送短信或呼出A：语

音电话，提醒居民进行体检、签约，对居民进行健康宣教等。

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②记录查看

支持消息记录查看。

4.13远程监测

支持管理患者设备绑定；

患者监测记录查看；

患者监测记录异常提醒。

4.14知识库

实现对管理方案、随访内容、宣教内容、提醒短语等知识库内容

的查看与使用。

4.15医患互动

①医患互动

支持家庭医生与患者进行互动。

5、医生管理移动端

5.1待办事项

展示家庭医生当前待办事项，包括：患者确认、异常提醒、患者

评估等。

5.2患者发现

①待管患者

针对医生所属团队管理的居民中，有新增高血压/糖尿病确诊但

未建档的患者进行提示。

5.3异常处理

①异常处理

医生所属团队管理的慢病患者的异常情况提醒，医生可进行处理

并查看处理记录，包括监测异常提醒。

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5.4患者信息

①患者列表

支持查看医生的签约患者列表，可通过姓名、身份证号、管理等

级、患者标签、患者状态等维度检索患者

②患者详情（健康画像）

支持在患者列表选中患者，查看患者详情，包括：患者的健康指

数、风险分析、基本信息、健康指导、不良生活习惯、治疗情况、用

药情况等

③诊疗信息

可在线查看居民的诊疗信息，包括：门诊信息、住院信息、检查

报告、检验报告等

④智能外呼（联系记录）

支持医生查看智能外呼记录

⑤监测记录查看

支持患者监测记录查看，包括监测记录异常提醒

⑥健康评估报告

支持查看患者年度评估报告，包括：健康总体情况、健康指数、

体检结果、慢病分级情况、健康危险因素等。支持查看签约患者当前

及历史健康报告

5.5患者管理

①健康处方

查看患者健康处方，包括：运动计划、饮食计划、宣教计划、随

访计划、健康指导等

②一键外呼

支持医生一键拨打患者电话

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③体征信息记录

支持在患者详情页面登记体征信息记录

④设备绑定

支持在患者详情页面进行设备绑定

5.6健康评估

①老年人生活自理能力评估

支持在移动端为患者填写老年人生活自理能力评估问卷

②中医体质辨识

支持在移动端为患者填写中医体质辨识问卷

③老年人营养状态评估

支持在移动端为患者填写老年人营养状态评估问卷

6、居民移动端

6.1健康评估

①健康报告（健康画像）

支持居民查看自己的健康报告（健康画像），并了解健康指数的

动态变化、多维度分析。

②自主评估

支持自主填报问卷完成健康评估生成健康报告。

③用药计划

支持自主查看依据医生处方生成的用药计划。

④健康处方（健康管理方案）

居民可查看依据健康评估结果，生成的个性化处方，包括：运动

处方、膳食处方、监测计划等。

6.2健康干预

①用药提醒

按照用药计戈IJ,提醒患者按要求服药。

②测量提醒

测量提醒：提醒患者进行健康监测。

异常提醒：血糖血压监测异常推送至亲友、家医、个人。

③运动提醒

按照运动处方及患者情况为患者生成个性化运动计划，系统依据

运动计划提醒患者。

④健康宣教

支持向居民推送健康宣教内容，居民可通过移动端查看。

⑤复诊提醒

支持提醒患者定期复诊。

6.3健康跟踪

①健康监测

设备管理：支持设备查看；

记录查看：血糖血压监测记录查看。

②健康打卡

支持每日完成健康任务打卡，具体任务包含计划服药、运动、完

成血压血糖监测等。

③依从性评价

周期性依据患者依据健康任务打卡情况，分析患者依从性，生成

依从性评价报告。

6.4健康服务

①消息通知

在服务过程中，支持消息推送。

②亲友管理

支持绑定亲友关系，支持亲友关系记录查看。

③健康银行

支持查看健康积分情况、积分规则、积分任务。

7、穿戴设备管理平台

7.1入库管理

①血糖仪入库

通过管理后台，以扫码或输入设备SN码的方式，添加物联网智

能血糖仪设备入库。

②血压仪入库

通过管理后台，以扫码或输入设备SN码的方式，添加物联网智

能血压计设备入库。

7.2分发管理

①对接管理

添加对接厂家记录，统计查看对接厂家及对接方式。

②推送管理

推送地址配置，配置单个设备推送的地址，支持推送状态、时间

等。

7.3设备管理

支持查看血糖仪、血压计等监测设备的基本信息、使用状态、绑

定居民及设备的检测数据等。

8、两慢病监测地图

①区域两慢病患者基本情况

展示区域内两慢病患者整体情况，如：患病人数、平均年龄、整

体健康指数情况、健康管理系数、管理负荷系数等。

②区域两慢病患者分布情况

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展示区域内两慢病患者不同维度的分布情况，如：人群分布、性

别分布、管理级别分布等。

③区域两慢病患者风险分析

展示区域内两慢病患者风险分析情况，如：并发症情况、肥胖情

况、家族病史、不良生活习惯统计等。

④区域两慢病患者管理情况

展示区域内两慢病患者的管理情况，如：高血压患者管理情况、

糖尿病患者管理情况、两慢病患者发现率及管理率、两慢病患者规范

管理率等。

⑤区域两慢病患者就诊情况

展示区域内两慢病患者的就诊情况，如：在上级医疗机构门诊、

住院次数，在基层医疗机构门诊、住院次数等。

9、健康档案开放

支持对接浙里办，对居民开放健康档案，可以查看健康档案内容。

支持与浙里办对接，实现用户体系统一；

支持通过亲情账号查看健康档案；

支持健康资源调阅，包括家庭医生团队查看、健康教育知识查阅；

支持诊疗服务记录查询，包括姓名、性别、门诊时间、诊断、用

药记录、各类检验检查项目及结果、就诊医生、出院记录；

支持健康生活指导，包括生活方式、危险因素控制；

支持。飞岁儿童服务，食询新生儿家庭访视记录表、1〜8月龄

儿童健康检查记录表、12〜30月龄儿童健康检查记录表、3〜6岁儿

童健康检查记录表、预防接种、防病指导、眼保健及视力检查指导；

支持孕产妇服务，查询第1次产前检查服务记录表、第2〜5次

产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表;

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支持中医体质辨识服务，查询老年人中医药健康管理服务记录

表；

支持保健指导，查询6~18月龄儿童中医药健康管理服务记录表、

24、36月龄儿童中医药健康管理服务记录表；

支持档案自助更新，包括联系人姓名、联系人电话、工作单位、

文化程度、职业、婚姻状况；

支持自我健康管理，包括自测血压填写、自测血糖填写、自测体

重填写、运动情况填写、体检报告上传、检查检验结果上传、就诊记

录上传；

支持健康互助咨询，通过客服中心，支持常见问题的咨询解答，

以及由基层医疗卫生机构等提供电话咨询服务等；

支持满意度调查，提供满意度调查问卷。

10、慢病一体化门诊

根据《浙江省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服

务规范（2021年版）》要求，在充分利用现有软硬件的基础上对接、

补充相应的功能模块，满足慢病一体化门诊服务需求，所涉及的接口

费不包含在本次项目中。

支持诊前服务数据实时采集上传，包含体温、脉搏、血压、身高、

体重体