老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查（6。岁及以上）

欢迎参加本次答题

Qi：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）

Q2:户口所在地

农村

城市

03:性别

男

女

04:出生年月或者年龄

Q5：文化程度

文盲

小学

初中

高中/技校/中专

大学专科及以上

不详

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离婚

未说明婚姻状况

Q7:子女状况

有一个子女

有两个子女

有大于等于三个子女

无子女

未回答

Q8:居住情况

独居

与配偶/伴侣居住

与子女居住

与父母居住

与兄弟姐妹居住

与其他亲属居住

与非亲属关系的人居住

养老机构

未回答

Q9：医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

贫困救助

商业医疗保险

全公费

全自费

其他

Qio:经济来源

退休金/养老金

子女补贴

亲友救助

自己工作

养老保险

低保金

其他补贴

未回答

共计大约元/月

Qu：主要支出

日常生活支出

医疗保险费用

娱乐休闲费用

老年服务费用

给了孙后代

养老保险

其他

Q12：过去•年内跌倒情况

无

发生过一次

发生过两次

发生过三次

三次及以上

Q13：过去一年是否住过院

是

否

Q14：平时是否服药（长期服用的药）

否

是服用种药物

015:您的身高体重

身高（cm）___________

体重（kg）___________

Q16:信息提供者（本人或者家属）

Q17:过去是否患有下列疾病

是否

高血压病

心脏病/冠心病

糖尿病

高血脂

慢性阻塞性肺疾病

脑血管病（包括中风、脑梗死、脑出血等）

听觉丧失

视觉障碍

恶性肿瘤

痛风

偏瘫

关节炎

消化性溃疡

慢性肠胃炎

慢性肾衰竭

前列腺疾病

慢，性支气管炎

哮喘

支气管扩张症

肝疾病

甲状腺疾患

系统性红斑狼疮

贫血

骨质疏松

痴呆

帕金森症

结核病

病毒性肝炎

Q18:身体状况

是否

您觉得自己身体健康吗？

最近您的体重是否有突然的、明显的减轻？（半年内体重减少大于等于6kg,或是最近一个

月内体重减少大于等于3kg）

您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？

您是否由于难以保持平衡在日常生活中存有困难？

您是否由于视力不好再日常生活中存有困难？

您是否由于视力不好再日常生活中存有困难？

Q19：心理方面

是否

您记忆力差吗？

最近一个月您情绪低落吗？

最近一个月您紧张或焦虑吗？

您善于处理问题吗？

Q20:社会方面

是否有时

您是否独居

您是否怀念有亲友陪伴的日子？

您是否能从别人那里得到足够的支持？

Q22：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？

非常好

很好

还好

一般

差

非常差

Q22:在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯,

如果限制了，程度如何？

毫无限制

限制很小

有一定限制

很大程度被限制

完全受限，不能活动

Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，

如果影响了，程度如何？

完全没有影响

有一个影响

中等影响

影响很大

影响很大

Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？

完全没有疼痛

有一点疼痛

中等疼痛

严重疼痛

很严重疼痛

025:在最近一个月内，您的精力状况如何？

精力充沛

精力比较好

精力还可以

精力较差

亳无精力

Q16:在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋

友的日常生活交往？

完全没有影响

有一点影响

中等影响

影响很大

影响非常大

Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您

造成了困扰？如果影响了，程度如何？

完全没有影响

有一点影响

中等影响

影响很大

影响非常大

Q28:在最近一个