神经外科诊疗指南2024版

神经外科诊疗指南

第一节中枢神经系统损伤

急性闭合性颅脑损伤

【病史采集】

1.外伤状况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时

间及造成外伤的因素。

2.伤后意识状态：伤后昏迷刚好诃长短，是否渐渐加重

或好转，有无再昏迷史，中间醒悟期的时间，有无逆行性遗忘。

3.有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。

4.五官有无出血，有无脑脊液漏。

5.伤后的治疗及处理。

6.既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头

痛等病史。

7.询问病史及体检完毕后，采纳通用的GCS评分标准

评分(开颅者以术前状态为准)。

【体格检查】

1.佥查：有无休克，生命体征变更，呼吸道是否通

畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。

2.头部损伤状况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放

性损伤及颅骨凹陷性骨折等。

3.神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失

语。若病情严峻，可只做简洁检查，以后再补充。

L协助检查】

应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只

做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。

1.头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积

气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。

2.头颅CT检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，

明确颅内血肿的部位和大小，连续C1扫描可动态地视察脑伤

的发展及转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。

3.腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑

震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。

4.颅脑超声检查：A型超声波检查出现中线波移位和病

理波有助于诊断颅内血肿和推断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便

于动态视察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做B型超声波检查。

【诊断】

1.轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)

(1)昏迷0〜30分钟。

(2)叔有轻度头昏、头痛等自觉症状。

(3)神经系统和脑脊液检查无明显变更。

2.中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔

出血，无脑受压者)

(1)昏迷在12小时以内。

(23))奈翳喋靛系漆肥瑶瓶着轻度变更。

3.重型(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅

内血肿)

(1)深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍渐渐加重

或出现再昏迷。

(2)有明显神经系统阳性体征。

(3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显变更。

4.特重型(重型中更急更重者)

(1)脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其

他部位的脏器伤、休克等。

(2)已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严峻紊乱

或呼吸已近停止。

5.按格拉斯哥昏迷分级(GlasgowComaScale,GCS)和

伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：

(1)轻型：13〜15分，伤后昏迷在30分钟以内。

(2)中型：9〜12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小

时，

(3)重型：3〜8分，伤后昏迷在6小时以上或伤后

24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。

(4)将重型：3〜5分，重型用更急更重者。

拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)

遵嘱

切

题56

题

不

切

自动位

44定5

杂

乱

避

运

听见后323躲4

动

睁眼(刺痛后曲

E)}屈3

(M

音

直

单

节

应答(V)2伸2

无

无11无1

1.严密观测生命体征及神经系统体征变更，必要时行颅

内压监测，以动态了解病情演化过程，刚好处理。

2.脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，赐予精神激励,

清除思想顾虑，对症治疗，视察数日，留意继发性颅内病变。

3.维持充分养分，保持水和电解质平衡，合理应用神经

养分药物。

4.防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。刚好气

管切开，改善脑乏第，减轻脑水肿。

5.防治泌尿家统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出

血。

6.合理应用抗生素，防治二重感染。

7.降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆

等药物

,一8.°施行亚低温脑爱护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑

爱护治疗)。

9.开颅手术指征:

疗仍(磁1)中广点迂需脑挪挫裂嚣伤赢，继失发，性可脑能水导肿致严病峻情，加虽重经或脱已水等症治状

恶化者

“(3)颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能

障碍者。

(4)颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，

出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。

(5)额底和颗极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严峻

局部脑膨胀者，可行额极颗极切除。

【治疗绮果】

按伤后年葬至一年病人复原状况分级，即格拉斯哥结果分

级(GlasgowOutcomeScale,GOS)，可分五级：

死亡。

II：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。

III：重残，需他人照看。

W：中残，生活能自理。

V：焉好能工作、学习。

1.治:神志清晰，生活基本自理或经过一段时间养息

后有可能自理及工作，相当于GOSV级。

2.F：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征

(失语、雍等)，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危急

者，相当于GOSIII〜IV级。

3.未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSH级。

【出院标准】

达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一

步好转但病情稳定者。

急性开放性颅脑损伤

【病史采集】

1.外伤状况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部

位。

2.伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，直无失语、

偏瘫、癫痫、运动或/和感等障碍以及大小便失禁辱。

寸O

3.头面部创口状况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊

液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有

颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫

尊

,04.伤后治疗及效果。

5.有无颅内继发感染征象。

6t雌糙耳血压、癫痫等病史。

1..一般阳检佥查..：..有..无..休..克、呼吸道受阻和生命体征变更;

有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。

2.创口状况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和

凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出

血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔

和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。

3.神经系统检查：意识状态和瞳孔变更，肢体肌力，肌

张力，感宓，反盥变更和括约肌功能，依据GCS评分标准评分。

【协助检查】

1.头颅X线摄片:瞿髭折类型和范围，切线位片

测量凹陷骨折深度，解

2.头卢页CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部

位、类型和体积，有无颅内积气。骨窗像可以检出有无颅骨骨

折和副鼻案内积血等。

3.脑香液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑

4.原有严峻心肺功能不全者。

【操作步骤】

1.气管切开，置入带气囊的插管。

2.ICU监测颅内压、中心静脉压、脑血流速度、肛温、

心电图、血氧饱和度和生命体征（包括血压、呼吸、心率、脉

搏等）

,*3：将病人裸放于冰毯上，双侧颈部、腋下、腹股沟区放

置冰袋降温I。

4.静滴肌松冬眠合剂（生理盐水500ml内加、入卡肌宁

400mg-,氯甫睦100mg、异齿嗪106mg）,依据病人体温、心率、

血压和肌张力等调整滴速。诱导降温时约40ml/h,亚低温维

持时约10ml/ho

5.病人自动呼吸停止后，用呼吸机维持呼吸。

6.逐步将病人体温降至32〜34℃治疗范围，平稳维持，

体温下限不低于30℃。

7.降温期间加强呼吸道管理，防止肺部感染等并发症。

每日定时检查血糖、血电解质、凝血功能和血气分析。

8.降温时间一般为1周左右，颅内压降至正常并稳定后,

可起先复温。

9.复温采纳自然复温法，撤除肌松剂和冰毯后，病人自

主呼吸复原，体温逐步回升，复温速度以4〜6小时回升1℃

为宜。

10.待病人体温正常，生命体征稳定后，可转入一般监护

病房常规治疗。

颅脑创伤后综合征

I病史采集I

1.全面询问病史，具体了解头部受伤经过。

2.外伤时有无颅骨骨折、意识障碍及其严峻程度。

3.是否合并颌面、颈部及躯体损伤。

4.伤后有无遗忘、情感变更、感知障碍和行为异样。

5.既往的神经类型，有无潜在的心理缺陷及社会因素的

影响。

L体格检查】

大部分病人无神经系统阳性体征，但应留意发觉可能存在

的神经系统体征，以推断是否有器质性损伤的可能性。

（协助稽查】

协助检查方法颇多，应依据病人的实际状况，有选择地进

行必要的检查，不行滥用和求全。

1.头颅平片。

2.头颅CT。

3.MRI检查。

4.SPECT检查。

5.前庭功能试验。

6.脑电图检查。

7.脑电地形图检查。

8.诱发电位（EP）检查。

9,腰椎穿剌。

【诊断】

1.基面询问病史，证明确曾有颅脑损伤存在。

2.留意分析症状特点及其及心理因素的关系，证明症状

确系由头外伤所致。一般认为，症状须持续至3个月以上；也

有学者认为，症状在6个月至1年以上仍无好转者，方可做出

诊麻。

3.留意发觉可能存在的神经系统阳性体征，以推断是否

有器质性损害的可能性。

4.选择性地进行必要的协助检查，以发觉和解除可能存

在的颅内病变。

5.应留意及神经症和诈病鉴别。

L治疗原则】

1.应强调心理治疗的主导作用。

2.生物反馈疗法。

3.狗物治疗：植物神经功能倜解剂、脑代谢激活剂、脑

血管扩张剂、抗焦虑剂、抗愁闷剂等。

4.中医治疗：以辨证论治，理气化瘀，祛湿豁痰为主，

兼以平肝潜阳，补气养血。

脊髓损伤

【病史采集】

1.外伤状况：明确受伤机理、暴力类型和作用部位，患

者受伤时的体位和姿态。

2.脊髓损伤症状：肢体运动和感觉障碍的类型和程度，

是伤后马上出现，还是渐渐出现，及伤员搬运过程有无关系。

3.有无颅脑、内脏等合并伤。

4.伤后抢救治疗及效果。

5.既往有无脊柱外伤、畸形和炎症病史，有无脊柱、椎

间盘退行性病变。

【体格检查】

1.一般掩查：有无休克、呼吸困难和生命体征变更。开

放性火器伤是否合并颈、胸、腹的大血管损伤和内脏损伤。

2.局部检查：脊柱受伤部位有无肿胀、压痛、移位、畸

形。开放创口部位、形态，有无脊髓组织外溢和脑脊液外漏，

创口内有无异物残留。

3.神经系统检查：包括运动、感觉、反射、括约肌和植

物神经功能等。

【协助检查】

1.脊柱X线摄片：应常规摄正侧位片，必要时加拍双侧

部斜位;片•椎。体第压1〜缩2、颈移椎位应程摄度张;有口位无片骨。片量?窿管，普里蠢青诲

狭窄等变更。

2.脊柱CT和MRI检查：可清晰显示脊柱骨折和脊髓损伤

状况。.、、，

3.腰椎穿刺：常规脑脊液检查有无出血；Queckenstedt

压颈试验推断椎管是否受阻；碘造影显示受阻部位、程度和类

型。

4.体感诱发电位检查：有助推断脊髓损伤程度，评估脊

髓功能的复原。

1.背柱外稔病史。

2,伤后马上或渐渐出现肢体瘫痪，受伤平面以下皮肤感

觉障碍及尻潴留等。

3.春柱受伤处软组织局部肿胀、压痛和畸形。开放创口

可见脊髓组织或脑脊液外溢。

4.神经系统检查提示脊髓功能损害。对脊髓休克期患者,

可通过I反射试验、体感诱发电位、前庭脊髓束传导试验来推

断脊髓功能丢失是短暂性生理阻断抑或是解剖结构中断。

5.脊柱X线摄片、CT和MRI检查可显示脊柱有3〜4级

骨折脱位或椎体压缩和脊髓损伤也附表)。

X线脊柱骨折程度及脊髓损伤的关系

分级骨折移位椎体压缩

脊髓损伤

1级移位〈椎体前后位1/4前缘小骨片撕脱

少见

11级移位<不生体前后位1/2累及椎体上半部

少见

山级移包<椎体前后位3/4累及椎体卜缘，

骨片后移多见

IV级移位冲出体前后位3/4椎体伴裂，骨片

突入椎管极多91

6.腰穿脑脊液血性，Queckenstedt压颈试验提小椎管梗

阻。

【治疗原则】

1.急诊处理，休克者应马上抗休克治疗，病人搬运时应

防止因脊柱扭曲或过伸过屈而加重脊髓损伤，尿潴留应留置导

尿。

2.手术治疗

适应证：

⑴开放性脊髓损优。

⑵X线摄片显示皆柱骨折脱位,椎管狭窄或有碎骨片。

⑶神经损害症状呈进行性加重。

(4)险查显示椎管梗阻，经非手术治疗无效。

⑸损伤位于脊髓颈膨大或圆锥马尾，应早期手术探查。

(6)对不能确定的脊髓完全性损伤可做手术探查。

手术方法:

(1)开放创口清创术，清除压迫脊髓的碎骨片、异物、血

块和突出的椎间盘，促他伤口一二期二愈二合。

椎体后(2结)构椎骨板折减脱压位术者，甯。用术于中胸避腰并段牵脊拉柱脊脊髓髓和损伤电，灼沓赫做

士仕/Q疝国，十二..................."-'''

对已有脊髓中心灰质出血坏死者，应行脊髓背部切开，大量冰

盐水冲洗，有助于保留脊髓神经功能。但此法只在外伤后6

小时内有效。

(3)脊柱前方或侧方入路减压术，对脊髓前方的椎体骨折

和椎间盘突出者，能有效达到减压、复位和内固定的目的。

3.非手术治疗

(1)脊柱骨折的牵引复位及固定。

(2)药物治疗，包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗

剂(如利血平、纳洛酮、左旋多巴等)。

(3)高压氧治疗。

(4)康复治疗：包括体疗、理疗及功能熬炼。

【疗效标准】

1.治益：神经功能完全复原，能复原正常生活和工作。

2.好转：遗留部分神经功能缺失症状,

3.未愈：神经功能无复原，生活不能自理或需借助轮椅

等工具。

【出院标准】

达到治愈或好转标准，或神经系统损害症状经治疗无进一

步好转但病情稳定者。

其次节颅内占位性病变

大脑半球肿瘤

I病史宠集及体格检查I

1.提示有颅内肿痣的病史和体征

D3

（1）缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下

降

°（2）继发性癫痫，特殊是局限性癫痫表现者。

（3）有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征

（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲变更、

乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不确定

有颅高压表现）。

（4）身体其他部位发生恶性肿瘤，继之渐渐出现颅内压增

高及神经系统症状和体征者。

（5）眼底检查有视乳头水肿。

2.及肿瘤部位有关的病史和体征

（1）额叶肿瘤

1）可有精神症状特殊是性格变更，记忆力和理解力减

退。

2）可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧凝视不

能，病灶对侧共济失调。

3）可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局

限性或全身性癫痫发作。

4）可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿

（Foster-Kennedy综合征）。

（2）颍砰肺瘤

1）可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。

2）可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、

近记忆障碍。

3）可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。

4）可有对侧上肢轻瘫。

（3）顶叶肺感

1）可有皮层性感觉障碍（包括体象、形体觉障碍及感

觉忽视）、失语、失认、失用及Gerstmann综合征（手指不识、

左右定向障碍、计算力障碍及书写不能）。

2）可出现局限性感觉性癫痫发作。

3）可有对侧轻瘫征。

（4）枕叶肿瘤

1）视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。

2）视野缺损、对侧同向偏盲。

3）视觉相识不能。

4）视物变形。

3.及肿瘤性质有关的病史和体征

（1）年龄：成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。矢状窦旁、

大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。小儿大脑半球肿瘤较少见；

如有则多为鞍区的顿咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体

瘤多见。

（2）病程：恶性肿瘤病程较短，发展较快；良性肿瘤病程

较长，发展较慢。

（3）脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增

大。

【协助检查】

1.血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型（必

检）。

2.血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。

3.如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨SPECT扫描，可疑原发

肿瘤部位的检查，如盆腔B超，胃镜等。

4,腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量（选择）。

5.颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分别或出现异样钙化影,

局限性骨增生、破坏或扩大（如蝶鞍、骨孔变更）。

6..脑电图、诱发电位、脑SPECT显像（选择）。

7.齿血管造影。

8.CT、MRI（必检）或PET。

【诊断】

1.临床症状和体征。

2.CT或MRI可确诊。

3.脑血管造影可了解肿瘤血供并及颅内动脉瘤鉴别。

4.留意及非肿瘤引起的颅高压相鉴别。

【治疗原则】

1.严密视察病情更，刚好记录神志、瞳孔、生命体征和

颅内压的变更。留意月工象的防治。

2.脱水剂的应用。

3.止痛冷髓或冬眠药的应用。

4.抗癫痫方物的应用。

5.手术治疗：一旦明确诊断，应尽早手术治疗。良性肿瘤

要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，削减后遗症。

如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗（或

伽玛刀治疗）。低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，若肿

瘤位于非功能区，如额极、颍极或枕极，应作病灶四周脑叶切除,

术后常规放疗。对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细

胞瘤3级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检,

不强调手术切除。

6.微侵袭神经外科技术：依据病变部位及性质，选取显微外

__.性插

畿梅襟枫辎舞髓霜微选，以择尽可能

I削O减对:正常组织的损伤,达到治疗的目的。

7.一般放疗及化疗。

8.恶性肿瘤（胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等）应

常规放疗。良性肿瘤,未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤,

术后亦应放疗。高度恶性肿瘤可辅以化疗。

功能熬炼：有明显神经功能缺失者，应进行康复治疗。

［迨.1果1

1.脑嗔疆

目前较多学者采纳Shinshu's标准评价脑膜瘤手术结果。

按修正的Shinshu's分级，脑膜瘤手术结果可分五级：

(1)1级：肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变

颅骨切除。

(2)2级：肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。

(3)3A级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的

肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。

(4)3B级：肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤,

病变脑膜不切除，亦不电灼。

(5)4A级：有意识地次全切除肿瘤，以爱护重要颅神经

和血管，瘤蒂脑膜同时切除。

(6)4B级：肿瘤部份切除，残余部份在10%以下。

(7)5级：肿瘤部份切除，残余部份在1096以上，或只

减压，作或不作活检。

2.胶质瘤

由于3级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。3级以

下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%

的患者存活10年以上。

外生肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。

标准］

1.影像学标准：CT或MRI及术前比较肿瘤大小。

2.存活率、存活期统计作为疗效标准。

瘤术萧舞…;璃太也警也益学耦惑鞭湍典初为评价胶质

记分机能状态

100止常，尢疾病征象

90能止常活动，仅有微小症状

80经过努力可以止常活动，可有些症状

70可以自理，但不能进仃止常的活动

60需间或的帮助及更多的照看

50需更多的帮助

40有残疾，需特殊帮助

30有严峻的残疾

20严峻残疾需给支持治疗

10僵死状态

【出院指R准】

术后伤口愈合良好，无感染及其他系统并发症者，可出院康

复。

垂体腺瘤

【病史采集】

1.头痛的性质、部位。

2.视力减退、视野缺损。

3.内分泌功能失调，如：肥胖、性欲减退，女性月经失调、

闭经和尿崩症等。

4.生育史。

【体格检查1

1.留意有无肢端肥大，肥胖，皮肤萎黄、细腻，胡须、腋

毛、阴毛削减，生殖器缩小等。

2.留意血压、脉搏状况。

3.查视力、视野及眼底是否有血管变细，视盘苍白等。

［协助检查】

1.■)：留意有无蝶鞍扩大，骨质破坏。

2.头颅CT或MRI扫描：可见垂体窝、鞍上池占位病变影像。

3.内分泌检查：血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。

【诊断】

1.病史：有头痛史，以前额头痛为主。瘤体较大者出现

视力减退甚至失明，视野缺损多表现为双颍侧偏盲。

2.不同类型垂体腺瘤内分泌表现：

(1)生长激素(GH)腺瘤在小孩引起巨人症，成人引起肢

端肥大症。

(2)催乳素(PRL)腺瘤女性主要表现为闭经、溢乳，男

性常有阳萎、毛爰稀有及身倦、无力等。

(3)促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤主要表现为柯兴氏综

合征，如:向心性肥胖、血压增高，可伴有糖尿病。

(4)促甲状腺激素(TSH)腺瘤表现有甲状腺功能亢进症

状。

(5)无功能性腺瘤主要表现为垂体前叶多种激素分泌不

足，女性表现为月经失调或闭经，男性表现为阳萎、性欲减退，

肿瘤生长缓慢且常巨大。

3.神经眼科检查：可见视力减退，视野缺损，眼底变更多

为原发性视神经萎缩。

4.颅骨平片：可见蝶鞍球形扩大，鞍底骨质破坏。

5.头部CT、MRI扫描：提示鞍内、鞍上池占位病变征象。

［治疗原则】

1.药物治疗：最常用的药物为滨隐亭，常可使催乳素性腺

瘤缩小，缺点是停药后常出现肿瘤复发。此外，激素治疗具有相

当重耍意义，可改善患者的分泌不足症状，一般术前、术后常规

应用强的松或地塞米松。

2.手术治疗：分经额开颅和经蝶窦入路肿瘤摘除术，前者

适于大型或向鞍旁发展的肿瘤，后者适于小型局限垂体窝的肿

瘤。

3.放射治疗：对手术切除不彻底，特殊是侵袭性垂体腺瘤,

术后应辅以放疗；对年老体衰或晚期合并有心、肾功能不全或糖

尿病者，应以放疗为主。

疗效标准】

1.治愈:肿瘤全切或次全切，病人临床症状改善或消逝。

2.好转:肿瘤大部分切除，病人临床症状减轻。

3.未愈：肿瘤未切或仅小部切除，病人临床症状无改善或

加重。

颅咽管瘤

病史采集】

1.留意儿簟发育状况，成人有无阳萎、性功能减退，女性

月经失调或停经，以及多饮、多尿、嗜睡等。

2.视力、视野。

【体格检查】

1.留意有无肥胖，皮肤细腻，毛发稀有，儿童身材矮小，

性器官发育迟缓。

2.查视力、视野、眼底变更。

【协助检查】

1.一骨平片。

2.头部CT或MRL

3.内分泌检查血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。

【诊断】

1.儿童生长矮小，性器官发育迟缓，成人性功能减退，女

性月经失调或汨经。

2.视力减退，视野缺损，眼底视盘原发性萎缩。

3.颅骨X线片可见鞍上钙化，CT及MRI显示鞍内或鞍上占

位病变影，多为圆形囊性。

【治疗原则】

1.手术治疗一经确诊应以手术治疗为主，经额颗开颅，

手术应在显微镜下进行，争取全切除或次全

2t®】对手术未能全切除者，口该放射治疗。

1.治愈手术全切或次全切除肿瘤，无重要结构损伤，临

床症状消逝或明显改善。

2.好转手术大部分切除肿瘤，临床症状有改善。

3.未愈手术仅部分切除或有重要结构损伤，临床症状未

改善或加重。

听神经瘤

【病史采集.】

1耳鸣、耳聋，面部麻木，口角歪斜。

2共济失调。

［体格检查】

1.留皆有无视乳头水肿、耳聋、面瘫及吞咽、发音障碍等

神经损害。

2有无肌力、反射异样及共济失调等。

协助检查】

1头部CT或MRI。

2脑干诱发电位。

3音叉试验推断有无神经性耳聋。

诊断】

1小型听神经瘤可仅有耳鸣、耳聋，或有面神经麻痹等。

2中型听神经瘤可出现面部麻木、咬肌无力等三叉神经受

累症状，压迫小脑可出现走路不稳等共济失调症状。

3.人型听神经瘤可出现头痛、视乳头水肿等高颅压症状，

脑干受压则可出现病理反射等锥体束症状和体征。

【治疗原则】

明确诊断后应以手术治疗为主，后颅窝开颅肿瘤全切应包括

内听道内的肿瘤。

［疗效准j

1.治愈肿瘤全切，无重要功能障碍或仅有面神经受损症

状。

2.好转肿瘤大部或部分切除。

3.耒愈肿瘤未切或仅部分切除，原有症状未改善或有加

重。

小脑及第四脑室肿瘤

【病史及体格检查】

1.颅内压增嵩的症状及体征较早出现。

2.躯干性或肢体性共济失调，肌张力减低及腱反射低下,

Romberg征阳性。

3.可有眼球震颤，强迫头位（Bums征）。

4.辨距不良。

「小脑隹语言（语言呐吃,爆发性语言）。

【协助检查】

.血、尿、大便常规，出、凝血时间，血型（必检）。

・血生化，电解质，肝、肾功能，心电图（必检）。

.腰穿或脑室穿剌，颅压监测（必要时）。

4.诱发电位（必要时）。

5.脑血管造影（必要时）。

6.CT或MRI（必检）。

【诊断】

1.质内高压症状。

2.小脑损害的定位症状和体征。

3.CT或MRI可确诊。

4,脑血管造影有助于解除颅内动脉瘤。

［治疗原则】

1.亲密视察病情变更，严格防止引起颅内压进一步增高的

一切诱因。防止体温上升及心情激烈，保持大小便通畅等。

2.冷静剂及地塞米松或甲基强的松龙的应用。

3.有明显颅内压增高脑危象先兆者，应在应用脱水剂的同

时，刚好行脑室穿刺外引流，以防枕骨大孔疝形成，为开颅手术

创建条件。

4.手术治疗：小脑及第四脑室肿瘤以低度恶性肿瘤多见，

且易早期出现颅高压，故•旦确诊，应及早手术，争取肉眼全切

除。

5.术前术后放疗或化疗。

6.免疫或中医中药治疗。

【治疗结臬】

除髓母碉包瘤或转移瘤外，本部位肿瘤的治疗结果较好，胶

质瘤的平均术后生存期长于大脑半球肿瘤。

【疗薮标准】

同大脑半球肿瘤。

【出院标准】

1.病变切除或部份切除，颅内高压已缓解。

2.无脑积水或脑积水已行分流术。

3.无感染、出血等并发症。

脑转移瘤

【病史采集】

1.中老年人多见。

2.可有原发恶性肿瘤史。

3.颅内压增高“三主征”明显。

4.依据病变部位出现局部定位体征。

5.可有精神症状及脑膜刺激症状。

J髓普匐。

2.局灶性脑损害征。

I协助检查】

1.CT、MRI内描：可提示肿瘤部位、数量、范围，脑组织

四周水肿及移位状况。

2.试验室检查：腰穿压力增高，蛋白含量增高或个别可找

到瘤细胞。

3.ECG、胸部X光片，肝、肾、前列腺功能及肝肾超声，电

解质、血糖等。

【诊断】

1.既往有恶性肿瘤病史的病人，出现颅内高压征及局部定

位征。

2.无恶性肿瘤病史，年龄在40〜60岁的病人出现颅内高压

征及局部定位征，短期内病if进展较快。

3.CT、MRI呈现典型影核，脑实质内多发或单发圆形占位,

强化后明显增加，四周脑组织水肿明显。

4.对疑有转移瘤的患者，应常规行肺部X光片、腹腔实质

脏器B超及消化道造影检查。

［鉴别诊断】

1.胶黄瘤很少多发，无周身肿瘤史，瘤周水肿相对较转移

瘤轻。

2.脑脓肿多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心脏病史。

3.脑出血CT平扫可显示高密度影，但肿瘤CT强化可见瘤

结节治洋原则1

1.病信危重不能耐受手术者，首选药物治疗，如：激素、

脱水剂等，病情稳定后再实行其它治疗方法。

2.多发性转移瘤，手术不能全部切除肿瘤，放疗、化疗较

为合理

3.°单发转移瘤，原发灶切除后，应及早切除转移瘤，辅以

放疗、化疗。

4.对查不出原发肿瘤的脑转移瘤，应尽早手术切除病灶，

以明确诊断。

5.化疗可依据原发肿瘤类型选用适当抗癌药物。

6.放疗可选用r刀、直线加速器，放射剂量为3900rad/21

天或5200rad/35天。

脑脓肿

1魔藏八中耳炎、乳突炎,身体其它部位炎症。

2.颅内图压症状,如：头痛、呕吐、视力下降或出现脑危

象。

3.脑局部性损害症状：偏瘫、失语、行走不稳、癫痫等。

4.感染症状：发热、意识障碍、脑膜刺激症状等。

【体格检查】

感染病妊、颅内高压征、局灶性脑损害征。

［协助检查】

1.试验室检查血、尿、大便常规，肝功能、肾功能、电

解质等。

2.颅骨平片、胸部X线摄片、心电图、头颅CT增加扫描

或MR1扫描。

【鉴别诊断】

及其它颅内占位性病变鉴别。

【治疗原则】

1.限制颅内高压。

2.全身性抗感染治疗。

3.手采治疗:

（1）脑脓肿穿刺冲洗或置管引流术。

（2）脑脓胆切除术。

脑囊虫病

［病史采集】

1.有吃去需熟的带囊虫猪肉史。

2.癫痫病史。

3.精神症状可表现少言、智力减退或痴呆，少数为欣快或

狂燥。

【体格检查】

1.颅内压增高。

2.局灶性脑损害体征。

3.脑膜刺激征。

【协助检查】

1.试验室检查

（1）本病一般于皮下或肌肉内结节活检可y证明为囊虫。

（2）大便检查可发觉成虫节片，镜下可见绦虫卵。

（3）血象或脑脊液中嗜酸性粒细胞增高。

（4）血液和脑脊液免疫学试验（间接血凝、补体结合、酶

联免疫吸附试验）阳性。

2.CT或MRI可清晰显示病灶大小、形态、数量及分布

范围等。

断】

病人有颅内压增高或癫痫发作，大便有绦虫节片，皮工结节

经活检证明为囊虫者，可诊断为脑囊虫病，血液或脑脊液囊虫免

疫学中箝较鬻《断价值。

爵物治旁’于治疗前应先限制陨内压，治疗后视察颅内

压。

（1）南瓜子及槟榔子治疗早晨空腹口服50〜90克南瓜

子粉，2小时后加服槟榔煎剂150〜250毫克。

（2）毗喳酮口服，10毫克/次，每日3次，连服2日。

（3）早晨空腹服灭绦灵2克，分2次服，间隔1小时，药

片宜嚼碎。

2.手术治疗

（1）颗肌下减压适用于组织反应重、广泛脑水肿者。

（2）囊虫摘除术留意完整摘除囊虫，避开囊液外流造成

毒性反应。

（3）合并脑积水,蠹需置麒分流术以降低颅内压。

【病史及体格检查】

1.来自肺吸虫病流行区，有生食蟹类或喇蛀史。

2.咳嗽，咳“铁锈色痰”，肺部症状多发生于脑症状之前。

病灶扩散可有发热、头痛、呕吐及颈强直等脑膜刺激症状和体征。

3.早期可出现视乳头水肿，癫痫发作亦较常见。

4.局部脑损害症状。

5.晚期产生广泛脑萎缩，有明显的精神症状，如智力迟钝

等

'’【协助检查】

1.血中嗜酸性粒细胞增高。

2.皮下包块活检证明虫体。

3.痰液或胸水、脑脊液检查，发觉虫卵或嗜酸性粒细胞增

4.血、脑脊液补体结合试验阳性，肺吸虫皮内试验阳性。

5.CT、MRI扫描，提示病灶部位、大小、范围、数量。

【诊断】

脑型肺吸虫病先有肺部症状，痰中找到肺吸虫卵并出现脑部

1.结核性脑膜炎。

2.脑囊虫病。

3.蛛网膜下腔出血。

4.原发性癫痫。

脑脓肿。

做脚疱。

【治疗原则】

1.药物治疗：

(1)此唆酮总剂量120〜150毫克/公斤体重，2〜3天

疗法。

(2)硫双二氯酚30〜40毫克/公斤体重，分3次服，20〜

30天为一疗程。

2.手夫治疔：

病变呈占位性，有明显颅内压增高，可施行颈肌下减压术。

病变局限，有包膜形成的囊肿或脓肿，可开颅切除病灶。

［病史及体格检查】

1.曾居住于流行区，有疫水接触史。

2.急性型表现为弥散性脑炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小

便失禁及锥体束征等，可出现高热、咳嗽、尊麻疹、腹痛、腹泻、

肝脾肿大。

3.慢性型表现为颅内压增高，局限性或全身性癫痫，神

经定位体征如：偏瘫、失语、偏盲等。

【协助检查】

1.脑脊液压力增高，白细胞增多在50个以下口而，蛋白量

亦增高，可找到噜酸性粒细胞。

2.大便可找到虫卵或经过孵化找到毛蝴。

3.免疫学检查，环卵沉淀试验、冻干血细胞间接血凝试验、

酶联免疫吸附试验等呈阳性反应。

4.CT及MRI表现为占位性病变征象或脑萎缩性变更。

【诊断】

有本病感染史或疫水接触史，出现神经系统症状和体征，应

考虑脑型血吸虫病的可能。

【治疗】

诊断一旦海立，均应马上治疗。可先用毗喳酮或睇剂治疗，

手术治疗的适应证有：大的占位性肉芽肿，临床症状明显，可行

开颅手术切除。对脑部炎症性水肿反应造成的急性颅内压增高，

脑脊液循环障碍而脱水剂疗效不能持续或生效时，依据病情可施

行一侧或双侧刎下减压术施露潘作杀虫剂治疗。

【病史采集】

1.有牧区居住及牲畜接触史。

2.身体其它部位曾有包虫病史。

3.头痛、呕吐、视力下降。

4i解矗】

1.颅内压增高、视力减退、视乳头水肿明显。

2.局灶性损害则依据病灶不同，出现相应部位损害：偏瘫、

失语、偏身感觉障碍等。

【协助检查】

1.血嗜酸性粒细胞增多。

2.皮内试验、补体结合试验均呈阳性。

3.颅骨平片：颅内压增高征象，如：后床突骨质汲取、蝶

鞍扩大，小部分可有指压痕、颅骨菲薄。

4.脑CT扫描：脑内圆形或类圆形囊肿，边缘锋利，囊周水

肿有占位效应，密度及脑脊液相像或略高。堵塞脑脊液循环路径

时可见脑室扩大。

【诊断】

多见于牧区，病人有及狗、羊亲密接触史，临床症状以慢性

颅内压增高和癫痫为特征，血嗜酸性粒细胞增多，皮内试验、补

体结合试验阳性，结合脑CT扫描所见，即可诊断本病。

【治疗】

1.目前尚无杀灭包虫之特效药物，治疗仍以手术摘除为主,

主要宥.

（1）完整摘除可采纳漂移法完整摘除囊肿。

（2）穿刺抽液和囊壁摘除。

2.手术胜利的关键在于完整的摘除而无囊液外溢。术中囊

液外溢不仅可引起过敏性龄i启成患者死亡。

病史采集】

1.可无任何症状，因间或的脑CT扫描而发觉。

2.可有蛛网膜炎病史。

3.癫痫发作史。

4.头痛、呕吐、视力减退史。

5.局灶性脑损害症状。

体格检查】

1.视力减退，视乳头水肿，视野缺失。

2.局灶性脑损害症状，如：偏瘫、失语、耳鸣、耳聋、眼

球震颤、平衡失调及后组颅神经损害体征。

【协助检查】

1.曲骨平片：呈现指压痕增多、鞍背骨质汲取、颅缝增宽

等颅内压增高征象，可见局限性颅骨隆起、变薄及破坏等。

2.脑CT及MR1扫描：CT见囊肿呈圆形、卵圆形或不规则

形，匀称低密度影，边界清晰，四周无水肿，CT值为2T5HU,

无强化效应，邻近骨质受压变薄。MRI显示囊肿位于脑实质外，

一般及脑脊液等信号。

【诊断】

依据癫痫或颅内高压、局灶性脑损害症状和体征，脑CT或

MRI扫描所见，作出诊断。

【鉴别诊断】

先天性脑发育不良。

【治疗】

1.囊肿穿刺。

2囊肿引流，

3：囊肿切除“依据CT或MRI定位，选择囊肿的手术入路，

显微技术的应用常能使囊肿达到全切或大部分切除。采纳现代脑

室内窥镜治疗蛛网膜囊肿为一种新的尝试，国内某些学者已取得

了较好的疗效。

第三节脑及脊髓血管性疾病

蛛网膜下腔出血(SAH)

【病史采集］

1.多在动态中隧然起病，数分钟内病情达高峰。各年龄组

均可发病。

2.猛烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍

或精神症状。

3.SAH箪有反夏发作史。

【体格检查】

1.脑月竟刺激征阳性。

2.多无明显神经系统局灶体征。少数可有动眼神经麻痹、

偏瘫、失语等。

3.眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。

【协助粒查)

1,腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈匀称血性。腰穿有诱发

脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断

时，慎重选用。

2.CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有

时还可提示出血部位，确定出血缘由。

3.脑血管造影：可进一步确定出血来源，明确诊断。如病

情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。

【诊断】

1.依据病史、体格检查和协助检查，作出SAH及其出血来

源的诊断。

2.SAH最常见的缘由为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压

动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑及脑膜炎症、

闭塞性脑血管病等。

(治疗原则】

1.一般处理：确定卧床休息4〜6周，避开一切可能引起血

压或颅内压增高的因素。应用足量止痛、冷静剂；触压者赐予

降压；脑水肿者赐予脱水剂；抽搐发作者赐予抗癫痫药物。

2.防止再出血：应用止血剂。

3.防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂等。

4.病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。

【疗效标准】

1.治愈：症状、体征消逝，生活完全自理。

2.好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。

3.未愈：反复再出血、合并脑积水。

【出院标准】

达到治愈或好转标准者。

高血压性脑出血

［病史采集］

1.有高血压病史，中老年人多见，多在心情激烈或体力活

动时突然起病。

2.常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍

等。病情轻重不一，轻者及脑梗塞相像，重者全脑症状显著，其

轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方

向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理变更的状况。

【体格检查】

1.检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血

糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO2CP、血液流变学、心电图等。

2.神经系统检查

（1）全脑症状

1）大多有程度不同的意识障碍，少数醒悟，重则昏迷。

2）生命体征：早期血压多有显著上升，轻症脉搏、呼

吸无明显变更。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢

性呼吸循环衰竭，中枢性高热。

3）可有去大脑强直发作。

4）瞳孔变更：形态不规则，双侧缩小，双侧大小不等

或散大，对光反应迟钝或消逝，提示脑干受损或脑疝形成。

5）眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视

乳头水肿。

6）脑一内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺

水肿等。

7）脑膜刺激征阳性。

（2）局灶症状

1）基底节区（内囊）出血：最多见，格外侧型、内侧型

和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大

脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏

迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。

2）脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜

刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。

3）桥脑出血：重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去

脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧

肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。

4）小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头

痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔

疝死亡。

5）脑室出血：深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大

脑强直。

【协助检查】

1.腰椎穿刺：脑脊液压力增取多呈血性。如有CT检查，

可不作腰穿，以免引起病精加重，甚至诱蓼脑疝形成。

2.CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、

出血量及扩展方向。

3.脑血管造影：显示占位病变征象。有助于鉴别其它脑血

管病所致的脑出血。

【诊断】

1.依据病史、体格检查和协助检查，作出高血压性脑出血

的诊断。

2.对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿

波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理变更作出诊断或估

计。

3.及其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动

脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引

起的脑出血。

【治疗原则】

急性期主要是防止进一步出血、降低颅内压、限制脑水肿、

维持生命机能和防治并发症。

1.手术的选择：

(1)出血部位；浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核

及小脑出血。出血位于内囊深处、丘脑、脑干者，不宜手术。

(2)出血量：通常大脑半球出血量大于30nli，小脑出血大

于10ml即可据病情考虑手术。

(3)病情演化：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷、

瞳孔散大、血压、呼吸、脉搏不规则者，多不考虑手术。

(4)意识障碍：神志醒悟多不需手术；发病后意识障碍稍微,

其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应主动进行手术。

(5)其它因素：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压

过高226.6/16kPa(200/120mmHg)＞眼底出血,病前有心、肺、

肝、肾等严峻疾患者，多不适丁手术。

2.手术时机的选择：

对适合手术的病人，可选择早期(出血后1〜3天)或超早

期(出.血后7小时内)手术，及早减轻血胆对脑组织的压迫，避

开进一步的继发性损害。对于血肿发展缓慢，病情稳定者，可择

期手术。

3.手术方法:

包括开颅清除血肿和穿刺吸除血肿。前者多用于出血部位不

深，出血量大，中线移位严峻，术前病情较重，并已有脑疝形成,

但时间较短的病人；小脑出血也多主见采纳此法。后者可适用于

各部位出血，特殊是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室

出血。

4.术后处理：

除常规重症术后处理外，重点治疗应放在：

(1)保持血压稳定，防止血压过高引起再出血，或血压过低

导致脑供血不足。

(2)限制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。

分等⑶防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡以及补充养

【疗效标准】

L治愈：症状基本消逝，瘫痪肢体肌力达IV级，语言复原,

生活基本自理。

2.好转：症状好转，瘫痪肢体肌力提高I〜II级，生活部

分自理。

3.:症状稍好转，瘫痪肢体肌力改善不足I级，语言

台匕

未复原,鹫匕自理。

【出院标准】

经治疗达好转以上标准，或治疗超过2个月仍效果不明显,

可制定治疗方案，转送康复医院进一步治疗。

颅内动脉瘤

［病史采集］

1.多见于中年人。动脉瘤裂开前多无症状，或有持续性的

局限性头痛。

2.绝大多数的颅内动脉瘤以动脉瘤裂开，并发蛛网膜下腔

出血或颅内血肿而急性发病。常有猛烈头痛、呕吐、不同程度的

意识障碍以及相应的定位体征。

3.可有蛛网膜下腔出血史。

【体格检查】

1.一艇展查：测量血压，心脏检查，并留意有无亚急性细

菌性心内膜炎等。

2.神经系统检查：除脑膜刺激体征外，出现相应的定位体

征.

(1)颈内-后交通动脉瘤：动眼神经麻痹、眼睑下垂、瞳孔

散大、眼球外斜；如压迫该侧视神经可引起视力下降，甚至失明。