医院培训课件：《维生素D在妇幼筛查中的临床应用》

维生素D在妇幼筛查中的临床应用VitaminDintheclinicalapplicationofscreeningforwomenandchildren新生儿需要常规补充维生素D?人人需要补充维生素D?维生素D作用--仅帮助钙吸收？

维生素D-补充越多越好？

维生素D之疑问目录CONTENTS维生素D孕妇及幼儿维生素D缺乏的危害孕妇及幼儿维生素D缺乏的流行病学维生素D缺乏的诊断、预防及管理01020304维生素D--阳光维生素01维生素D来源出生母体内由胎盘转运，出生后可维持数周天然食物含量少日光皮肤合成主要来源Holicketal.GuidelinesonVitaminDDeficiencyJClinEndocrinolMetab,July2011,96(7):8维生素D维生素D是一组激素源，而不是维生素维生素D2维生素D3天然形式见于蔬菜来源食物（蘑菇）用于强化与补充维生素D是一组脂溶性类固醇，基本化学结构是胆固醇。1

主要形式是维生素D2（钙化醇）与维生素D3（胆骨化醇）。1暴露于阳光或人工光源紫外线B射线后在皮肤生成天然形式见于动物来源食物（深海鱼、蛋黄、肝脏）用于食物强化（橙汁、牛奶）以及药物添加剂（药丸、滴剂）维生素D---定义与结构1.InstituteofMedicine(US).

DietaryReferenceIntakesforCalcium,Phosphorus,Magnesium,VitaminD,andFluoride[M].Washington(DC):

NationalAcademiesPress,1997:250-253维生素D代谢--转变为生物活性形式的途径维生素D合成仅少量食物含有丰富的VitD（D2/D3）

阳光暴露内源性生成是主要的维生素D天然来源。2

紫外线-B射线刺激皮肤细胞中的7-脱氢胆固醇光解生成前维生素D3,前维生素D3经过热诱导(H)转化为维生素D3。3肝中，维生素D接受碳25羟基基团。25（OH）D被释放入血流

（半衰期：2-3周）。肾脏添加有另一种形式的羟基生成1,25（OH）2D（骨化三醇），即唯一的生物活性维生素D代谢物（半衰期：大约3-4小时）。人体“储存”的维生素D为25（OH）D形式，需要时激活为1,25（OH）D。来源：来自MayoClinProcJanuary2011;86(1):50-602.HolickM.

VitaminDdeficiency[J].NEnglJMed2007;357:266-81.3.HolickM.VitaminD:theunderappreciatedD-lightfulhormonethatisimportantforskeletalandcellularhealth.CurrOpinendocrinolDiabetes2002;9:87-98孕妇及幼儿缺乏维生素D的危害02调节钙磷代谢，维持身体的钙水平，保持骨骼，牙齿和肌肉健康1.促进肠道对钙、磷吸收2.促进骨骼钙的动员3.促进肾脏重吸收钙、磷维生素D的作用--骨骼作用血清维生素D：86.5nmol/L50nmol/L钙的吸收能力达到65%HeaneyRP,

JAmCollNutr.2003Apr;22(2):142-6.维生素D新认识–非骨骼功能

免疫调节作用1

作为抗感染制剂，增加抗菌肽（cathelicidin）的生成2

下调肾脏肾素生成1

刺激胰腺ß-细胞胰岛素分泌1

凋亡诱导剂（乳腺、前列腺、结肠与其他组织维生素D1,25-（OH）2

的生成可调节增殖控制基因）1

抑制血管生成1

增加心肌收缩力11.HolickM.etal.VitaminDdeficiency[J].NEnglJMed2007;357:266-812.LisaM.Bodnar.Early-PregnancyVitaminDDeficiencyandRiskofPretermBirthSubtypes.ObstetGynecol.2015February;125(2):439–447.维生素D缺乏的危害骨骼佝偻病、软骨病骨质疏松、继发性甲状旁腺功能亢进症肌肉功能肌无力、失去平衡

跌倒风险糖尿病胰岛素抵抗、胰岛素分泌减少免疫系统I型糖尿病、多发性硬化、RA、Crohn氏病癌症浓度低于20ng/ml与结肠癌、前列腺癌和乳腺癌的发病风险30至50%的增加具有相关性心脏心肌梗死、充血性心衰、动脉粥样硬化、高血压神经系统抑郁、精神分裂症、孤独症、帕金森病、Alzheimer氏病肾脏慢性肾病、蛋白尿妊娠子代出现胰岛自身抗体，增加子痫前期风险HolickM.etal.VitaminDdeficiency[J].NEnglJMed2007;357:266-81孕妇维生素D缺乏会带来哪些危害增加孕产期糖尿病发病率1增加先兆子痫发病率2影响新生儿骨骼系统发育3影响新生儿糖代谢功能4影响新生儿免疫系统5增加早产风险6对新生儿的危害对孕妇本身的危害1.WangOu,etal.AssociationbetweenVitaminDInsufficiencyandtheRiskforGestationalDiabetesMellitusinPregnantChineseWomen.BiomedEnvironSci,2012;25(4):399-406.2.AchkarM.VitaminDstatusinearlypregnancyandriskofpreeclampsia.AmJObstetGynecol.2015Apr;212(4):511.e1-73.ClinNutr.2014Dec17.piiS0261-5614(14)00304-5.4.郭靖,新生儿先天性佝偻病相关因素的研究.中国现代医生.2008;46(5):75.5.屈舒君,等.孕期补充钙及维生素D对产妇及其新生儿腰椎骨密度的影响.中华临床医学研究杂志.2006;12(6):736-7.6.IngvildM.Sørensenetal.MaternalSerumLevelsof25-Hydroxy-VitaminDDuringPregnancyandRiskofType1DiabetesintheOffspring.Diabetes2012;61:175–178.对北京妊娠糖尿病孕妇进行的临床研究显示：缺乏维生素D受试者患妊娠糖尿病风险是高维生素D受试者的1.8倍孕妇维生素D缺乏增加妊娠糖尿病的发病率1.8倍WangOu,etal.AssociationbetweenVitaminDInsufficiencyandtheRiskforGestationalDiabetesMellitusinPregnantChineseWomen.BiomedEnvironSci,2012;25(4):399-40625(OH)D不足在中国女性非常常见。低25(OH)D状态可能与胰岛素抵抗有关,并且是GMD的一个风险因素巢式病例对照研究200例GDM孕妇200例正常糖耐量孕妇孕期补充维生素D改善胰岛素抵抗黄文卿

张巍

范玲,维生素D缺乏与妊娠期糖尿病发生的关系中华妇产科杂志2012年9期25羟维生素D水平与胰岛素敏感性呈正相关维生素D能够刺激胰岛素受体的表达，增强胰岛素对葡萄糖的转运维生素D通过对钙的作用调节胰岛素的敏感性维生素D是一种潜在的免疫抑制剂，活化维生素D对TNF-α有抑制作用维生素D作用于胰岛B细胞钙依赖性内切酶，加速前胰岛素转化为胰岛素并释放维生素D具有抗氧化作用，直接消除对胰岛B细胞的氧化aOR,2.23;95%CI,1.29-3.8325(OH)D＜30nmol/L的早孕期孕妇相比25(OH)D＞50nmol/L的早孕期孕妇，发生先兆子痫的风险更高aOR=2.23aOR=2.23早孕期孕妇缺乏维生素D增加子痫前期发病风险AchkarM.VitaminDstatusinearlypregnancyandriskofpreeclampsia.AmJObstetGynecol.2015Apr;212(4):511.e1-7前瞻性巢式病例对照研究169名患先兆子痫的孕妇1975名正常孕妇作对照孕妇缺乏维生素D可能导致新生儿在出生前就患有骨病，并且在出生后仍然出现骨质量损害的情况孕妇维生素D缺乏影响新生儿骨骼健康C.R.Paterson,D.Ayoub.ClinicalNutritionxxx(2014)1-6:1冬春季发病率：36.11%未服用孕妇维生素D缺乏增加新生儿先天性佝偻病的发病率夏秋季发病率：7.28%服用出生季节产妇孕期是否服用VD+钙发病率：32.82%发病率：10.67%郭靖,新生儿先天性佝偻病相关因素的研究.中国现代医生.2008;46(5):75.回顾性研究，纳入448例早期新生儿孕妇补充维生素D会提高新生儿腰椎骨密度nL1～4BMD实验组790.412±0.157对照组770.396±0.170两组新生儿LI～4BMD(x±s)(g／cm2)P＜0.05160例孕妇随机分为2组，实验组于孕20周开始补充维生素D和钙对照组不给任何补钙措施随访新生儿与出生1周内检查L1～4BMD屈舒君,等.孕期补充钙及维生素D对产妇及其新生儿腰椎骨密度的影响.中华临床医学研究杂志.2006;12(6):736-7.孕妇缺乏维生素D增加低出生体重儿的发生率比较母亲孕期维生素D治疗/安慰剂或未治疗（没有维生素或矿物质），低出生体重（＜2500克）的发生率De-RegilLM,etal.VitaminDsupplementationforwomenduringpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.2012Feb15.随机研究（n=1086）孕妇维生素D缺乏增加子代1型糖尿病发生率IngvildM.Sørensenetal.MaternalSerumLevelsof25-Hydroxy-VitaminDDuringPregnancyandRiskofType1DiabetesintheOffspring.Diabetes2012;61:175–178.实验组和对照组母体血清25-(OH)D平均值，以及孕期血清25-(OH)D和后代早年发生1型糖尿病的风险的关系巢式病例对照研究109名孕妇的子代在15岁之前发现患有I型糖尿病219名正常孕妇作对照孕期血清25(OH)<54nmol/L女性所生子代发生早年1型糖尿病的概率高于孕期血清25(OH)>89nmol/L所生子代2倍以上。孕妇维生素D缺乏婴儿RSVLRTI发生率增加脐带血维生素D浓度和出生第一年下呼吸道RSV感染的关系新生儿出生后RSVLRTI者脐带血25-OHD浓度低于未感染者1.3倍；新生儿脐带血25-OHD浓度低于50nmol/L者RSVLRTI的风险是≥75nmol/L者6.2倍MirjamE.Belderbos,etal.CordBloodVitaminDDeficiencyisAssociatedWithRespiratorySyncytialVirusBronchiolitis.PEDIATRICS.Volume127,Number6,June2011.脐带血25-OHD浓度是RSVLRTI的独立危险因子(B=0.978[95%CI:0.959–0.997];P=0.024)前瞻性出生人群研究纳入156名新生儿孕期补充维生素D有可能降低婴儿期变态反应性疾病发病率11.侯学敬，任立红.孕期维生素Ｄ水平对胎儿及生后长期的影响.中国儿童保健杂志2013;21(3):282-284.2.M.K.Rochat,etal.MaternalvitaminDintakeduringpregnancyincreasesgeneexpressionofILT3andILT4incordblood.Clinical&ExperimentalAllergy.2010;40:786–794.(β=0.18,P=0.059)(β=0.21,P=0.020)研究发现:孕期补充维生素D孕妇其后代比孕期维生素D缺乏的孕妇后代在婴儿期患变态反应性疾病的发病率降低多中心队列研究

(n=349)(n=349).孕期维生素D状态影响子代器官发育器官评估方式评估年龄样本数相关性肺肺活量Z分数6岁260相关大脑语言表达能力5岁、10岁743相关骨骼峰值骨量20岁341相关PrueH.Hart.VitaminDinFetalDevelopment:FindingsFromaBirthCohortStudy.Pediatrics.PublishedonlineDecember15,2014孕妇早期妊娠缺乏维生素D增加早产风险怀孕37周以内的孕妇早产风险怀孕34周以内的孕妇早产风险LisaM.Bodnar.Early-PregnancyVitaminDDeficiencyandRiskofPretermBirthSubtypes.ObstetGynecol.2015February;125(2):439–447.研究发现：随着孕妇维生素D水平升高，早产风险逐渐降低队列病例研究n=12,861低钙惊厥

呼吸系统疾病.佝偻病其它疾病维生素D缺乏对幼儿的危害维生素D缺乏性佝偻病营养性维生素D缺乏佝偻病（ricketsofvitaminDdeficiency）是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症（Osteomalacia）。28非特异症状多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳，低钙和碱性磷酸酶升高有关。临床表现29主要体征：

颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。次要体征

枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。临床表现维生素D与呼吸道感染上呼吸道感染：一项基于美国第3次国家卫生和营养调查数据的二次分析显示血清25(OH)D3水平与自我报道的近期上呼吸道感染率呈显著负相关。研究显示血清25(OH)D3水平与呼吸道感染率及肺功能呈线性关系,血清25(OH)D3水平每升高10nmol/L（4ng/ml）,呼吸道感染风险降低7%。

研究922名新生儿，发现脐血25（OH）水平与其呼吸道感染风险程负相关，与其15个月、3岁及5岁时的哮喘风险呈负相关。由于冬春季节日照时间不足，所以血清维生素D的水平比较低。因此新生儿以后更易患下列疾病：

1.精神分裂症

2.多发性硬化：正常维生素D水平可减低74%多发硬化病发生率

3.I型糖尿病TorreyEFSeasonalbirthpatternsofneurologicaldisorders.Neuroepidemology2000PattersonCCVariationandtrendsinincidenceofchildhooddiabetesinEurope.EURODIABACEStudyGroupLancet2000维生素D儿科相关疾病研究发现，维持儿童血清维生素D浓度在正常水平可以减低（6-15岁）74%多发性硬化的发生率。VanderMeietal.BMJ.com2003;327:316维生素D儿科相关疾病CompanyLogo维生素D缺乏对新生儿骨骼的影响容易发生低出生体重儿、新生儿低钙血症、骨骼出现病理变化和骨折。若母亲血清25（OH）D浓度低，婴儿生长至1岁时的身高和体重相对降低。CompanyLogo维生素D与精神和认知发育增加幼儿语言障碍风险母体血清25（OH）D水平与其子女5岁和10岁时的语言障碍呈线性趋势。孕期25（OH）D<46nmol/L的妇女其子女出现语言障碍的风险为25（OH）D>70nmol/L妇女的2倍。母孕期和婴儿充足的维生素D水平可降低双相情感障碍的危险。孕妇及幼儿维生素D缺乏的流行病学03血清25(OH)D在样品女性中的分布直方图百分比（%）TrixieMcAree,etal.VitaminDdeficiencyinpregnancy–stillapublichealthissue.MaternalandChildNutrition.2013;(9):23–30.孕妇维生素D缺乏的流行病学--普遍不足一项对4732例分娩孕妇随机抽取346例血清25（OH）D检测结果显示：仅18%的孕妇达标！中国孕妇维生素D缺乏的流行病学

妊娠糖尿病孕妇中维生素D不足率更高WangOu,etal.AssociationbetweenVitaminDInsufficiencyandtheRiskforGestationalDiabetesMellitusinPregnantChineseWomen.BiomedEnvironSci,2012;25(4):399-406.巢式病例对照研究200例GDM孕妇200例正常糖耐量孕妇我国2012年进行的第一个评估孕期妇女维生素D状态研究显示：北京妊娠期糖尿病孕妇维生素D不足高达96.25%！上海交通大学医学院附属新华医院结果：25(OH)D3:17.19±6.24ng/ml，孕妇在孕14-16周维生素D水平最高，在夏季维生素D水平最高，VD缺乏的比例最低总体1000例孕妇本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流结果基于对上海1695例妊娠妇女的横断面研究TaoM,VitaminDstatusofpregnantwomeninShanghai,ChinaJMaternalFetalNeonatalMed.,2012Mar;25(3):237-9维生素D流行病学调查－孕妇>90.5%研究组内孕妇维生素D水平低于30ng/ml68.6%9.5%VitD不足(20-29ng/ml)充足(≥30ng/ml)VitD缺乏(＜20ng/ml)21.9%维生素D缺乏或不足在中国妊娠妇女中十分普遍应考虑实施基础的筛查及预防性的措施02牛奶过敏或素食者04母乳喂养且未补充维生素D的婴儿06怀孕01日光浴太少：衣物遮挡皮肤，防晒霜03肥胖或胃分流术

05高龄（皮肤更薄）维生素D缺乏的高危因素07皮肤颜色黑引起儿童维生素D缺乏的主要原因血清维生素D

下降日光照射不足维生素D摄入不足生长速度快疾病或药物作用母乳喂养的婴幼儿容易缺乏维生素D由于维生素D不易通过乳腺细胞，故母乳维生素D含量低；人乳维生素D,K浓度低，几乎完全不受母体膳食影响。OPTION02OPTION03维生素D与母乳喂养佝偻病我国＜3岁儿童佝偻病发病率约20％～30％，部分地区已高达80％以上。因此是婴幼儿期常见的营养缺乏病之一，卫生部将其列为儿童保健四种疾病之一。维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏的诊断、预防及管理04中华医学会儿科学分会_维生素D缺乏性佝偻病防治建议ACOG(2011).Committeeopinionnumber245.[PubMed]Paxtonetal(2013).MedJAust198:1–8[PubMed]Holicketal(2011).JClinEndocrinolMetab96:1911-30[PubMed]25(OH)D:25-hydroxyvitaminD;ANZBMS:AustralianandNewZealandBoneandMineralSociety;OA:OsteoporosisAustralia;UK:UnitedKingdom;US:UnitedStates众多权威指南推荐孕妇产前筛查维生素D

指南推荐用于所有孕妇筛查推荐用于维生素D缺乏高风险孕妇筛查GuidelinesthatrecommendvitaminDsupplementation中华医学会儿科学分会

美国妇产科医师学会AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists1—

澳大利亚和新西兰骨与矿物学会ANZBMS&OA2(Australia&NewZealand)—

美国内分泌协会EndocrineSociety(US)5—

孕妇妊娠后3个月监测血清维生素D浓度1存在明显VitD缺乏，应补充维生素D，维持维生素D水平达正常范围(＞20ng/ml)1,2中国指南推荐孕妇监测维生素D水平孕妇妊娠后3个月监测血维生素D浓度1.中华医学会儿科学分会《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》2.维生素D缺乏的评价、预防及治疗——内分泌学会临床实践指南不足缺乏充足≤2020＜VitD＜30＞150中毒≤5050＜VitD＜75＞375ng/mlnmol/L维生素D检测为合理补充提供可靠依据维生素D检测应于基线及3个月间隔期进行维生素D检测1.Holicketal.GuidelinesonVitaminDDeficiencyJClinEndocrinolMetab,July2011,96(7):62.Holicketal.NEnglJMed2007;357:266-81.30≤VitD＜10075≤VitD＜250美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读就预防佝偻病和骨软化症而言，需要使血液中维生素D水平＞20ng/ml为了使维生素D发挥更大的调节钙、骨骼和肌肉的作用，需要将血液维生素D水平维持在＞30ng/mlChinJOsteoporosis&BoneMinerResVol.4No.2June20,2011维生素D与食物多脂鱼，如鲑鱼和鲭鱼牛肝蛋黄牛奶富含维生素D的橙汁强化谷物（Fortifiedcereals）婴儿配方奶粉晒太阳是人体获取维生素D的最好方法，大多数包含维生素D的食物的含量较少，不能满足体内所需的总量。对于1～70岁的人群，美国建议的维生素D每日供给量（USRDA）为每天600IU（国际单位），不到1岁的婴幼儿需要400IU，≥71岁的白种人需要800IU。维生素D过量的副作用维生素D过多症及高钙血症，包括：厌食、恶心、呕吐、便秘；排尿量过多、烦渴、脱水；心率失常、高血压；疲劳、肌肉无力、头晕。维生素D过量：危害维生素D过量危害中毒症状严重：肾、脑等脏器大片钙化轻微：血清钙增，可表现为便秘，呕吐和腹痛肾功能衰竭死亡血清25-羟基维生素D的理想水平摘自：中华医学会儿科学分会儿童保健组、《中华儿科杂志》编辑委员会：儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志2010年7月，第48卷，第7期.＜5ng/mlVit.D严重缺乏5-15ng/mlVit.D缺乏15-20ng/mlVit.D不足20-100ng/mlVit.D正常＞100ng/mlVit.D过量血清25-(OH)D的儿童参考值维生素D补充量建议

摘自《中华儿科杂志》编辑委员会，我国儿童营养建议内容我国佝偻病推荐治疗方案建议以口服为主

口服维生素D2000-4000IU/d，一个月后改为维持量400IU/d口服困难或腹泻大剂量突击疗法

肌肉注射维生素D15-30万IU，间隔1个月后重复，共2-3次，以后改为维持量400IU/d美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读

营养摄入维生素D的建议维生素D缺乏的风险人群生理需要量（U/d）

维持最佳骨骼和肌肉功能维生素D补充

上限（U/d）维持25(OH)D>30ng/mL

的补充量纠正维生素D缺乏

补充上限（U/d）妊娠哺乳妇女6004,000

1,500～2,00010,0000～1岁0～6个月4001,0001,0002,000

6～12个月4001,5001,0002,0001～18岁1～3岁6002,5001,0004,000

4～6岁6003,0001,0004,000

9～18岁6004,0001,0004,00019～50岁6004,000

1,500～2,00010,00051～70岁6004,000

1,500～2,00010,000

>70岁8004,000

1,500～2,00010,000ChinJOsteoporosis&Bone