核心制度中病历管理制度

核心制度中病历管理制度一、总则（一）目的为加强病历管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本病历管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历书写、保管、借阅、复印等相关活动的部门和人员。（三）相关定义1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化资料。3.病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页内容应当由挂号处工作人员或患者本人填写。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.门（急）诊病历记录应简明扼要，重点突出。记录患者的症状、体征、诊断、治疗措施等。需要时，可书写辅助检查结果、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划等。5.对需要复诊的患者，接诊医师应在门（急）诊病历中注明复诊时间及内容。（三）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录一般应在患者入院后24小时内完成。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。5.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。三、病历质量管理（一）质量管理组织成立病历质量管理委员会，由医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任、病案室管理人员等组成。负责制定病历质量管理计划、标准和制度，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。（二）质量控制标准1.甲级病历标准：病历书写规范，内容完整，诊断准确，治疗合理，无医疗缺陷。2.乙级病历标准：病历书写基本规范，内容较完整，诊断基本准确，治疗基本合理，存在一些一般性医疗缺陷。3.丙级病历标准：病历书写有明显缺陷，内容不完整，诊断不准确，治疗不合理，存在严重医疗缺陷。（三）质量检查与评估1.病案室管理人员定期对归档病历进行质量检查，按照质量控制标准进行评分，并将检查结果反馈给相关科室和医师。2.科室内部建立病历自查制度，由科室主任或上级医师定期对本科室病历进行检查，发现问题及时整改。3.病历质量管理委员会定期组织病历质量评估会议，对病历质量整体情况进行分析总结，提出改进措施和建议。（四）质量改进措施1.对病历质量检查中发现的问题，相关科室和医师应及时进行整改，并将整改情况书面报告病案室。2.针对病历质量存在的共性问题，病历质量管理委员会制定针对性的培训计划，组织相关人员进行培训，提高病历书写质量。3.将病历质量纳入科室和个人绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩，激励医务人员提高病历质量。四、病历保管与借阅（一）病历保管1.住院病历由病案室负责集中统一保管。病案室应配备专门的病历存放设施，确保病历的安全、完整。2.门（急）诊病历由科室指定专人负责保管，保管期限不得少于15年。3.电子病历应进行备份，备份存储介质应妥善保管，防止数据丢失。备份数据应定期进行恢复验证，确保数据的可用性。（二）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当办理借阅手续。借阅病历应当在病案室内查阅，不得擅自将病历带出病案室。2.借阅病历一般不得超过7个工作日，如需延长借阅时间，应办理续借手续。3.借阅病历人员应当爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损、撕毁等。借阅结束后，应及时归还病历，归还时病案室管理人员应认真核对病历的完整性和准确性。4.医疗机构内部人员借阅病历，应经所在科室主任同意，并在病案室登记备案。医疗机构外部人员借阅病历，应按照相关法律法规的规定，办理审批手续。五、病历复印与封存（一）病历复印1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请复印病历时，应当提供有效身份证明。2.医疗机构应当受理复印病历的申请，并在规定时间内提供复印服务。复印病历应当按照规定收取工本费。3.复印病历应当复印客观病历资料，包括门（急）诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。4.医疗机构应当在复印病历资料上加盖证明印记，并在病历首页上加盖医疗机构病历管理专用章。（二）病历封存1.医患双方在医疗活动中发生争议时，医疗机构应当告知患者或其代理人有权封存病历。2.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存病历应当使用专用封条，在封口处加盖医疗机构印章和双方当事人印章（或签字）。3.病历封存后，医疗机构应当对封存病历进行妥善保管，不得擅自启封。需要启封病历时，应当在医患双方在场的情况下进行。六、病历保密与安全（一）保密制度1.医务人员应当严格遵守病历保密制度，保护患者隐私。未经患者同意，不得泄露患者病历信息。2.因医疗、教学、科研等工作需要使用患者病历信息的，应当按照规定进行审批，并采取必要的保密措施。3.对涉及国家机密、商业秘密等特殊病历信息，应当按照国家有关法律法规的规定进行管理。（二）安全措施1.病案室应加强安全防范措施，配备必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施，确保病历的安全。2.对电子病历系统应采取安全防护措施，防止数据泄露、篡改、丢失等。定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。3.医疗机构应当制定病历安全应急预案，应对突发情况，如火灾、水灾、网络故障等，确保病历的安全和可恢复性。七、病历信息化管理（一）电子病历系统建设1.医疗机构应按照国家有关标准和规范，建立完善的电子病历系统。电子病历系统应具备病历书写、存储、检索、统计、分析等功能。2.电子病历系统应与医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等其他信息系统实现互联互通，数据共享。3.医疗机构应加强电子病历系统的维护和管理，定期对系统进行检查、评估和优化，确保系统的安全、稳定运行。（二）电子病历应用1.医务人员应熟练掌握电子病历系统的操作技能，按照规定在电子病历系统中书写病历。电子病历书写应符