基层卫生院病历管理制度

基层卫生院病历管理制度一、总则1.目的为加强基层卫生院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者隐私，特制定本制度。本制度旨在规范病历书写、保管、查阅、复印等流程，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗、教学、科研、预防、保健等工作提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于基层卫生院全体医护人员及涉及病历管理的相关部门和人员。包括临床科室、医技科室、药房、病案室等。3.依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病历书写规范1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.住院病历书写内容及要求住院病历首页：应按照卫生部统一制定的格式和内容填写，确保各项信息准确无误。病程记录：包括患者的病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗思路和决策过程。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。辅助检查报告：各种检验、检查报告应及时粘贴在病历中，并注明检查日期和报告日期。检查报告结果应由经治医师认真分析，做出合理的诊断和处理意见。护理记录：护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等。护理记录应与医疗记录相互衔接，形成完整的医疗护理记录体系。3.门诊病历书写内容及要求首页：应填写患者姓名、性别、年龄、职业、地址、就诊日期等基本信息。病历记录：应包括就诊科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见等。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。复诊病历：应记录本次就诊的病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等。复诊病历应在本次就诊结束后及时书写。三、病历保管1.病历归档住院病历应在患者出院后24小时内归档。归档病历应按照规定的顺序整理，包括住院病历首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、出院记录等。门诊病历应由各科室指定专人负责收集、整理，每月定期归档到病案室。归档门诊病历应按照就诊日期顺序排列，确保病历资料的完整性。2.病历存放病案室应设置专门的病历存放区域，配备必要的存储设备，如档案柜、密集架等，确保病历存放安全、有序。病历应按照年份、科室、病历号顺序存放，便于查找和管理。对于电子病历，应做好数据备份，存储在安全可靠的服务器上，并定期进行数据维护和更新。3.病历保管期限住院病历的保管期限按照国家规定执行，自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。门诊病历的保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。涉及医疗纠纷、医疗事故的病历应永久保存。四、病历查阅与复印1.查阅规定医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案室查阅。查阅病历应当在病案室内进行，不得将病历带离病案室。医疗机构应当建立病历查阅登记制度，详细记录查阅病历的人员姓名、科室、查阅目的、查阅时间、病历号等信息。2.复印规定患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因需要复印病历的，应当填写病历复印申请表，并提交有关证明材料。病案室应当在收到申请后的规定时间内提供病历复印服务。复印病历应当按照规定的格式和内容进行，确保复印件与原件一致。复印病历应当收取一定的费用，收费标准按照物价部门的规定执行。费用应当开具正式发票。3.特殊情况处理涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的病历资料，应当按照国家有关规定进行管理和保护，不得擅自查阅、复印。对于司法机关因办理案件需要查阅、复印病历的，应当按照相关法律程序办理。医疗机构应当积极配合，提供必要的协助。五、病历质量监控1.监控组织与人员基层卫生院应成立病历质量监控小组，由业务副院长担任组长，成员包括医务科、护理部、病案室等相关部门负责人及临床科室主任。病历质量监控小组负责制定病历质量监控计划，组织开展病历质量检查、评估和反馈工作。2.监控频率与方式病历质量监控小组应定期对归档病历进行检查，检查频率每月不少于一次。检查方式包括随机抽查、重点检查等。病历质量监控小组应建立病历质量检查评分标准，对每份病历进行量化评分，评估病历质量。评分标准应涵盖病历书写规范、完整性、准确性等方面。3.问题反馈与整改病历质量监控小组应及时将病历质量检查结果反馈给相关科室和人员，指出存在的问题，并提出整改意见。相关科室和人员应针对病历质量检查中存在的问题，制定整改措施，认真落实整改。整改完成后，应将整改情况书面报告病历质量监控小组。病历质量监控小组应对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。对于多次出现病历质量问题的科室和人员，应进行重点督促和指导。六、病历安全与保密1.安全管理病案室应加强病历安全管理，采取必要的防盗、防火、防潮、防虫等措施，确保病历资料的安全。严禁非病案室工作人员擅自进入病历存放区域。病案室工作人员离开时，应关好门窗，切断电源，确保环境安全。定期对病历存储设备进行检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失或损坏。2.保密措施基层卫生院全体工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者病历信息。因工作需要查阅、复印病历的人员，应当严格按照规定的程序和要求进行操作，不得擅自扩大查阅、复印范围。对于涉及患者隐私的病历资料，应当进行加密存储和传输，防止信息泄露。医疗机构应与工作人员签订保密协议，明确保密责任和义务。对于违反保密制度的行为，应依法依规追究责任。七、病历信息化管理1.系统建设基层卫生院应建立完善的病历信息化管理系统，实现病历书写、存储、查阅、统计分析等功能的信息化。病历信息化管理系统应符合国家相关标准和规范，具备良好的兼容性和扩展性，能够与医院其他信息系统实现数据共享和交互。2.数据录入与维护医护人员应按照规定的操作流程，及时、准确地将病历信息录入病历信息化管理系统。录入的数据应与纸质病历一致。病案室应安排专人负责病历信息化管理系统的数据维护工作，定期对系统数据进行备份，确保数据安全。同时，应及时更新系统中的病历信息，保证数据的及时性和准确性。3.信息利用病历信