内科学-呼吸系统疾病总论

内科学_呼吸系统疾病总论内科学第8版主编简介陈灏珠,1924年11月生,广东新会人。中国工程院院士,博导。复旦大学上海医学院附属中山医院内科教授,农工民主党副主席。国家重点学科和上海市心血管病研究所所长、世界卫生组织心血管病研究和培训合作中心主任。我国心血管病介入性诊断和治疗得奠基人之一。在研究心血管病得流行病学,电起搏和电复律治疗危重心律失常、我国人血脂水平、冠心病中西医结合治疗、心肌梗塞得危险因素和急性期中血栓形成与溶栓机制等作出重要贡献历年发表论文300余篇,主编11本书,获国家、部、省级科技和教学成果奖5项,荣立一、二、三等功6次内科学第8版主编简介钟南山

福建厦门人,生于南京,出身医学世家,呼吸病学专家。1960年毕业于北京医学院(今北京大学医学部),2007年获英国爱丁堡大学荣誉博士。中国工程院院士,教授、博士生导师,第23届中华医学会会长,广州呼吸疾病研究所所长,国际胸科协会特别会员,亚太地区执委会理事。在国内外医学杂志发表论文70多篇。钟南山就是呼吸道疾病方面得专家,中国治疗呼吸系统疾病得领军人物。2003年抗击“非典”先进人物。被广东省委省政府授予唯一得特等功。2004年4月8日,又被授予国内卫生系统得最高荣誉称号——白求恩奖章。她主编得《传染性非典型肺炎临床诊断与治疗》荣获第六届国家图书奖特别奖。她又就是敢于直言得“斗士”。内科学第8版主编简介陆再英,1934年出生,主任医师,教授,博士生导师,华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科专家。现任中国生物医学工程起搏电生理学会委员,中华医学会武汉分会内科学会理事。全国统编教材《诊断学》第四版主编,全国统编教材《内科学》第五版副主编、第六、七、八版主编,教育部成人自修教材《诊断学》主编,《哈里逊内科学》第十二版副主译德文教材《内科鉴别诊断学》主译,英汉对照读物《内科学》《诊断学》《英汉医学》主编。从事临床诊疗工作近40年,对诊治心血管疾病包括冠心病、高血压及心律失常等疑难杂症有较丰富得临床经验,近年来有关三层心肌及跨室壁复极差异得研究结果受到国内同行重视。第一部分呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理分呼吸道(Respiratory)、肺(lung)上呼吸道鼻(副鼻窦)、咽、喉下呼吸道气管、主支气管、肺呼吸系统解剖与生理上呼吸道:鼻:弯曲得鼻甲、鼻毛、富含血管得粘膜上皮,加温空气(37℃)并湿化(95%)呼吸系统解剖与生理咽:

分鼻咽与口咽两部分富含增殖体、扁桃体等淋巴组织发挥防护作用

↙鼻咽←口咽呼吸系统解剖与生理喉:上借甲状舌骨膜与舌骨相连,下接气管。前面被舌骨下肌群覆盖后面就是咽;两侧为颈部大血管、神经、甲状腺侧叶喉得软骨:甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、勺状软骨呼吸系统解剖与生理喉:呼吸系统解剖与生理喉

会厌、声门声带,在发声吞咽时,发挥保护性作用,防止口腔分泌物或事物误吸入呼吸道喉亦富含淋巴组织大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点呼吸系统解剖与生理下呼吸道气管分叉在胸骨角与第4胸椎水平右主支气管与支气管夹角比左侧大,管腔粗,异物易进叶支气管入肺后分段,一般右10左8肺各段间有纤维间隔,故炎症或不张呈叶段分布呼吸系统解剖与生理肺得段与叶间纤维间隔得临床意义吸入性肺炎或肺脓肿好发于右肺上叶后段及下叶背段支气管扩张症则好发于左肺舌段肺分段示意图肺段示意图呼吸系统解剖与生理气管、支气管组织结构两者结构相似,黏膜由假复层柱状上皮和杯状细胞组成粘膜下为固有膜,有弹力纤维组成外膜由“C”形软骨和结缔组织构成;软骨缺口由平滑肌、腺体、结缔组织覆盖。咳嗽时,后壁前陷,管腔变细,气流加速越向外周,管腔越细,软骨减少,平滑肌增多平滑肌收缩,小支气管痉挛,致阻塞性呼吸困难纤毛运动呼吸系统解剖与生理纤毛上皮细胞从鼻腔到终末细支气管,都存在纤毛上皮细胞纤毛运动将异物、分泌物运送至入口端,经喷嚏或咳嗽将其排出体外纤毛运动可因分泌物得干燥、变稠,或抽烟、吸入有害气体,及感染(尤其病毒)而不同程度受损纤毛运动能力降低,可导致呼吸道防御功能下降,易诱发细菌感染呼吸系统解剖与生理终末呼吸单位末梢细支气管远端称作终末呼吸单位内含三级呼吸性细支气管,管壁肺泡逐级增多,后接续肺泡囊、肺泡肺泡上皮成分包括Ⅰ、Ⅱ型细胞及巨噬细胞Ⅰ型细胞与毛细血管上皮融合为平均1、5um无定型颗粒层,有利于气体交换Ⅱ型细胞产生表面活性物质,防治其塌陷巨噬细胞由血液循环进入肺间质,其胞内含有溶菌酶、吞噬溶酶体等肺泡模式图肺泡结构图呼吸系统解剖与生理呼吸面积大:平均肺泡3-7、5亿,

成人呼吸面积约100M2进出气体量大:10000L/day

各种微生物、蛋白变应原及有害气体等容易进入肺内而致病。呼吸系统解剖与生理肺间质指肺泡与肺泡毛细血管周围得空隙(间质腔),以及空隙内得细胞和结缔组织间质腔内充满了蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞许多疾病可累及肺间质,导致免疫炎症反应——永久性肺纤维化呼吸系统解剖与生理肺得血液供应:肺有两套血管供应肺循环:肺得功能循环

1、肺与全身血液和淋巴循环相通易发肺脓肿、肺梗塞和转移性肺癌

2、肺得疾病易向全身播散。3、全身免疫性疾病、肾脏病、血液病均可累及肺。体循环:支气管动静脉循环,系气道和脏层胸膜得营养循环呼吸系统解剖与生理肺(循环)就是低压、低阻及高容器官:

肺动脉至末梢小动脉为肌性动脉,有交感神经分布,缺氧可致小肌性动脉收缩

支气管动脉多起自胸主动脉,在支气管扩张症时,可形成动静脉分流,破裂致大咯血肺毛细血管压增高(二尖瓣狭窄、左心功能不全)或低蛋白血症时易发生水肿和胸腔积液呼吸系统解剖与生理肺得淋巴引流有丰富得淋巴管分布,分深浅两组;淋巴管得瓣膜,使得淋巴液呈单向引流浅组:脏层胸膜→肺门→深淋巴管深组:绕支气管、血管→支气管端肺内组织→肺门、纵膈淋巴结→右淋巴管、胸导管、锁骨上既有利于清除肺泡壁得颗粒清除,又有助于炎症、肿瘤细胞得播散与转移呼吸系统解剖与生理肺得血液循环呼吸系统解剖与生理肺得神经支配神经主要来自迷走神经与T2-4交感神经节;支气管平滑肌、肺动脉、较大肺静脉受交感、迷走双重支配;较大肺动脉肾上腺素能神经占优势支气管动脉只受交感神经支配迷走神经兴奋:支气管平滑肌收缩、管径缩小、腺体分泌增加、血管扩张;交感兴奋则相反肺牵张感受器得迷走神经传入纤维向中枢传导冲动,抑制呼吸运动呼吸系统解剖与生理肺得体表投影略小于胸膜投影,可随呼吸变化双侧肺尖紧贴胸膜顶,与其一致右侧前缘与胸膜一致;左侧有明显凹向左得心切迹,并跨过第4、5肋间隙和第5、6肋软骨呼吸气中间位,肺下界在锁中线跨第6肋,在腋中线跨第8肋,在后方近脊柱处跨过第10肋斜裂:即叶间裂,自第5肋或其间隙后端向下外,至第6肋软骨距正中线4cm处。手掌置头顶,上肢外展,肩胛骨内侧缘与斜裂投影一致水平裂:分隔上中叶,沿第4肋间作水平线,此线与斜裂相交于第5肋后端——两裂定位呼吸系统解剖与生理胸膜得体表投影胸膜顶锁骨上窝2、5㎝处,可由胸锁关节至锁骨中内1/3得弧线表示两侧胸膜前缘,经胸锁关节后方至胸骨角平面;右侧垂直下行至胸剑连接处;左侧垂直下行到第四肋骨平面,稍向外侧弯曲,后循胸骨左缘下行至第六肋骨平面以后,左右两侧均向外侧移行为下界胸膜得下界投影:①在锁骨中线跨过第8肋;②在腋中线跨过第10肋;③在肩胛线跨过11肋;④在骶棘肌外缘跨过第12肋呼吸系统解剖与生理胸膜起源于中胚层得浆膜,为单层间皮细胞覆盖得结缔组织分脏壁两层,在肺门处两层移行相连呈密闭腔隙根据部位分肋、纵膈、横膈、顶胸膜脏层胸膜由肺动脉供血,壁层来自肋间动脉,纵膈胸膜血供来自心包—膈动脉,横膈胸膜接受肋间、上膈及膈动脉得血供壁层胸膜有痛觉神经纤维分布,脏层胸膜则无呼吸系统解剖与生理肺与胸膜体表投影呼吸系统解剖与生理呼吸系统得主要功能肺得呼吸功能气体交换——吸入氧气,排出二氧化碳就是最重要得功能呼吸生理——肺容量、通气、换气、呼吸动力与调节、血液运输等环节肺得代谢功能对肺内生理活性物、脂质、蛋白质,构成肺本身结构得结缔组织、活性氧等,有代谢作用某些肺组织病理改变,可致肺循环异常,而加重原有肺疾患;或肺病变致流入体循环得生物活性物质与量改变,引起全身疾病及症状;胶原质量代谢异常为肺纤维化之基ą-抗胰蛋白酶缺乏可致肺气肿、婴儿ARDS呼吸系统解剖与生理呼吸系统主要功能肺得神经内分泌功能有类似嗜银细胞功能得“K”细胞,可摄取胺前体与脱羧基起源于该种细胞得良恶性肿瘤,具有异位神经-内分泌功能、如皮质醇增多症、肥大性骨关节病、男性乳房增生症等呼吸系统解剖与生理呼吸系统得主要功能呼吸系统得防御功能气道防御机制:①通过加温、粘附、纤毛清除得物理防御;溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等得化学防御②呼吸道正常菌群得生物防御③异物刺激致咳嗽、喷嚏得神经发射防御④局部得淋巴细胞防御气道—肺泡得免疫防御机制:①分化程度较高得淋巴结②支气管相关得淋巴滤泡组织③广泛分布于气道上皮、血管、肺泡间质、胸膜等处分化较低得淋巴样集合体④局限于气道—肺泡腔得淋巴结——她们发挥体液、细胞免疫肺泡防御机制:①肺泡存在得大量巨噬细胞②肺泡表面活性物得免疫增强作用呼吸系统解剖与生理粘液—纤毛运载自然杀伤细胞(NK细胞)巨噬细胞(电镜)呼吸系统解剖与生理导致防御功能下降得原因会厌功能障碍中枢神经疾病导致咳嗽反射消失长期吸烟纤毛粘液系统破坏后天得免疫功能低下等外界刺激过强(感染、吸入生产粉尘、高水溶性气体—SO2、NH3、CI2等、低水溶性气体—氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、高温气体等)呼吸系统解剖与生理体表标志活体表面可触摸或看到得突起、凹陷、结节等结构组织肩胛骨上角:对第二肋,胸3肩胛冈:内侧端对胸3棘突胸骨柄、体:柄盖主动脉弓,相当于胸3-4高度;体盖心脏,相当于胸5-8高度胸骨柄上缘:颈静脉切迹,胸2-3间胸骨角:接第二肋软骨,与胸5或胸4-5

椎间盘相对;上下纵膈平面分界;心上缘与主动脉起止端界限;气管分叉与双肺门上界呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理体表标志肋骨:描述病变部位,常以胸部标志线与肋骨(肋间隙)序数为基础。查数方法有3胸骨角为序肩胛下角男性乳头第4肋间胸椎棘突:以隆椎为基准乳头:女性变化大,男性为准心尖搏动:第5肋间,左锁中线内侧2cm胸骨上窝:查气管就是否移位胸廓侧面观呼吸系统解剖与生理胸部标志线呼吸系统解剖与生理附:心脏体表投影左上点:左侧第2肋软骨下缘,距胸骨外侧缘1、2cm处右上点:右侧第3肋软骨上缘,距胸骨外侧缘1、2cm处右下点:右侧第6胸肋关节处左下点:左侧第5肋间隙距正中线9cm处呼吸系统解剖与生理临床要点胸骨角查数肋骨得标志胸部侧位X片,以其作水平线,为上下纵膈分界双侧胸膜从此起下至第4肋软骨水平,紧相贴第4肋软骨水平以下,左侧胸膜向外移,不覆盖此处心包,称心裸(心浅)区此处可作为骨髓穿刺部位呼吸系统解剖与生理临床要点肋、肋间隙急性脓胸、创伤性气血胸、脓胸并支气管胸膜瘘、胸腔手术后,需经肋间隙作胸膜腔闭式引流术引流液体多选择腋中线与腋后线之间,第6-8肋间隙引流气体则选择锁中线,第2肋间胸骨上窝检查气管就是否移位;施行低位气管切开得部位;胸骨柄上缘1-1、5cm处,为纵膈镜检查常用切口部位该窝组织疏松,与纵膈相连,外伤、手术出现气肿,应警惕纵膈胸膜受损呼吸系统解剖与生理临床要点锁骨上窝第1肋位置倾斜,前低后高,胸膜顶在前方高于第1肋3-4cm,高于锁骨上缘2、5cm左右。臂丛阻滞、锁骨下静脉穿刺、锁骨骨折手术、针刺疗法,易致气胸食道、胃、肺、乳房等处肿瘤,可致此处淋巴转移,手术摘取淋巴活检,警惕疏松胸膜顶呼吸系统解剖与生理祖国医学对肺得描述五脏之一,娇柔之脏。主外相(皮毛),司呼吸,主行水朝百脉,主治节,开口于鼻,与大肠相表里主治节:相辅君主之官(心)①肺主呼吸②调节气机③助心行血④宣发肃降:运输行泄脾土生肺金,肺金生肾水,脾肾有患,累肺气阴肺性若秋,主肃降,恶燥,秋燥易犯肺主皮毛,肺气虚,皮毛无泽,易外感;外邪易伤肺肺气不宣,易水肿;肾不纳气,致喘息与大肠相表里,病互根,治互应。日本医学研究第二部分呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病现况2009年,城乡主要死因调查,呼吸系统疾病农村占14、96%,城市10、54%,均为第4位以上结果不包括肺癌、慢性肺心病、肺结核肺癌、支气管哮喘明显增加COPD居高不下(40岁以上超过8%);2020年将居世界经济负担得第五位;美国每年负担为295亿美元肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病现况结核病:防治形势严峻新中国成立,控制后再次反弹2009年第4次全国结核病抽样结果,活动性肺结核患病率为376/10万,死亡率9、8/10万(每年13万),就是其她传染病和寄生虫病死亡数得2倍总和青壮年结核病死亡占结核病总死亡得48%结核病初治,异烟肼、利福平耐药率分别为11%、10、3%继发耐药率分别高达31%、29、5%农村卫生状况堪忧污染得土地和水源呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病现况流感发病率每年10-30%;肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注肺间质疾病、免疫低下性肺部感染日见增多爱滋病主要死亡原因为肺部感染,尤其就是卡氏肺囊虫肺炎新病种出现(SARS、人禽流感、新型H1N1流感、埃博拉等)病原菌变异、耐药菌株、免疫受损得宿主增加,肺部感染发病率与死亡率有增无减青少年得健康问题尤为堪忧呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病得流行特点常见病、多发病发病率高、危害重多呈慢性过程肺功能逐渐损害病毒性感染可呈急性损害危害性可呈两端现象(老与少)致残(生活、劳动能力下降),甚至危及生命呼吸系统疾病总论影响呼吸系统疾病得主要相关因素大气污染、吸烟在农村,秸秆焚烧冬季煤炉取暖、做饭农村吸烟率高防护知识缺乏健康教育落后粉尘环境呼吸系统疾病总论影响呼吸系统疾病得主要相关因素大气污染、吸烟汽车尾气工业废气雾霾青少年吸烟、毒肺癌发病率明显升高呼吸系统疾病总论影响呼吸系统疾病得主要相关因素吸入变应原增加宠物饲养空调机得真菌城市绿化花粉孢子细菌、病毒等地毯、窗帘化工原料、药物食物添加剂等被动吸烟、汽车尾气中氮氧化物吸烟与二手烟呼吸系统疾病总论影响呼吸系统疾病得主要相关因素感染病原学变异与耐药性增加肺结核—耐药菌得增加;人数500万,全球第二细菌性肺炎—病死率明显下降,但老年患者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌株得变异和耐药有关。产ß-内酰胺酶细菌明显增多病毒感染性疾病—由于没有防治病毒得特异有效方法并没有下降趋势。比如:2003年爆发SARS、2009年得H1N1流感

2012年间得H7N9流感、西非得埃博拉呼吸系统疾病总论影响呼吸系统疾病得主要相关因素感染病原学变异与耐药性增加较少见得有病原体—军团菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒、和非结核分支杆菌等与免疫低下、缺陷相关得病原体—真菌、卡氏肺囊虫、弓形体、分支杆菌及病毒等呼吸系统疾病总论进展与展望COPD得进展与未来:高发病率说明,COPD仍就是危害人民健康得主要疾病研究表明,生物燃料燃烧就是危险因素之一稳定期长期吸入糖皮质激素、糖皮质激素和长效ß2受体激动剂合剂、长效胆碱能药物可减少发作长期服用“羧甲司坦”(又名康普利、美咳片、强利痰灵)效果良好呼吸系统疾病总论进展与展望呼吸重症监护医学得进展过去,呼吸支持主要在于通气、换气、呼吸肌,最终难免死于组织缺氧、多器官衰竭常规动脉血、混合静脉血不能反映器官组织氧得代谢水平,应看组织分布、细胞代谢得氧输供机械通气辅助手段得更新尝试:体外CO2得去除、俯卧位通气、液体通气、吸入表面活性物质等体外膜肺、“允许性高碳酸血症”、“开放肺”呼吸系统疾病总论进展与展望肺结核:前述不赘,主题有三——通过监测早发现、开展耐药结核病得防治研究、结核病短程督导化疗得实施及结核病合并HIV感染得控制呼吸系统感染面临得挑战新病原体得出现、老病原体得变异核心问题就是耐药菌扼制滥用抗生素已成当务之急。只管医院不行！呼吸系统疾病总论进展与展望分子生物学对呼吸病学得影响呼吸系统疾病分单基因和多基因病单基因病包括:①囊性纤维化跨膜调节基因变异——囊性肺纤维化②α1-抗胰蛋白酶基因变异——肺气肿③肺表面活性物质SP-B基因突变——婴儿呼吸窘迫综合症④粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)基因缺陷——肺泡蛋白沉积症等多基因病即肺癌和支气管哮喘单独或联合外源基因导入治疗有一定进展,尚待完善第三部分呼吸系统疾病得诊断呼吸系统疾病得诊断正确得诊断就是疾病有效治疗得前提诊断如同“侦察”,需要各方面信报疾病信息包括病史、症状、体征、实验室与辅助检查等在医学知识与临床经验得基础上,对信息整合分析,得出诊断临床上得官僚主义就就是“先入为主”呼吸系统疾病得诊断病史和体检就是基础X线和CT胸部检查有特殊、重要得作用力求作出病因、解剖、病理和功能诊断。呼吸系统疾病得诊断病史职业和个人史吸烟史寄生虫接触史(直接得、相关得)相关用药史(胺碘酮、ACEI、β受体阻滞剂等)家族史和其她呼吸系统疾病得诊断病史(较特殊得)主诉呼吸困难、双肺弥漫性病变,应详问职业、个人史咳嗽、咯血、肺病浸润影,有否食用蝲蛄、河蟹史不明原因肺心病、肺动脉高压,就是否有严重打鼾、下肢静脉曲张或静脉炎反复发生两肺下叶背段或后基底段肺炎,详问有无反流性食管炎、喝水咳呛、经常醉酒等肺纤维化得,应注意胺碘酮、博来霉素得使用刺激性咳嗽得就是否使用血管转换酶抑制剂类抗高血压药肺栓塞女性,就是否长期使用避孕药而致静脉血栓支气管哮喘、肺泡微石症、α-1抗胰蛋白酶缺乏症得家族史。以及肺癌、COPD得吸烟史等呼吸系统疾病得诊断症状(咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛)呼吸系统感染性疾病可有发热、畏寒、乏力、衰竭得全身型症状咳嗽:最常见急性刺激性干咳多为呼吸道炎症,尤伴发热、声嘶,常提示病毒性咽、喉、气管、支气管炎早期干咳,后伴高调金属音得可能为支气管肺癌晨起咳嗽,常见于慢性上呼吸道炎症、慢支、支气管扩张咳嗽伴吸气性喘鸣,提示上呼吸道梗阻体位改变咳嗽加剧,提示肺脓肿、支气管扩张呼吸系统疾病得诊断症状咳嗽阵发性咳嗽(尤其夜间定时得发作性咳嗽),提示咳嗽型哮喘(CVA)或变异性哮喘长期咳嗽,秋冬加重,提示COPD急性咳嗽伴胸痛和/或发热,肺炎？发热伴吸气性胸痛,胸膜炎？持续、逐渐加重得干咳伴气促:特发性肺纤维化、肺泡癌长期接触有害粉尘,且久咳不愈,注意相应尘肺呼吸系统疾病得诊断症状咳痰:性状、量、气味白色泡沫样或粘痰变为脓痰:慢支并发细菌性感染大量脓痰(黄色):肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘铁锈色痰:肺炎链球菌感染红棕色胶冻样痰:肺炎克雷白杆菌感染恶臭痰:厌氧菌或大肠杆菌感染咖啡样或巧克力样痰:肺阿米巴病(血+脓)呼吸系统疾病得诊断症状咳痰红色或棕红色痰:肺癌、肺结核、肺梗死烂桃样或果酱样痰:肺吸虫病(肺组织坏死分解)粉红色或血色泡沫样痰:急性肺水肿绿色痰:见于吸收缓慢得大叶性肺炎、肺部铜绿假单胞菌感染、黄疸(含胆汁、变性血红蛋白、绿脓素)痰量增减:病情加重或者减轻痰量减少,症状加重或体温上升:痰液引流不畅呼吸系统疾病得诊断症状咯血概念:喉及喉以下呼吸道得血管、毛细血管破裂或通透性增高,导致出血,经咳嗽由口腔排出在中国,肺结核、支气管扩张、支气管肺癌为咯血前三位痰中常带血:青壮年伴低热者,首当肺结核;40岁以上,又长期吸烟干咳得,肺癌可能突发胸痛、呼吸困难,而后咯血:肺梗塞可能呼吸系统疾病得诊断症状咯血咯大量鲜血:即24小时300ml以上。支气管扩张(反复咳嗽、咳脓痰)、肺结核一过性咯血:慢性支气管炎、肺炎、肺梗塞、二尖瓣狭窄流行生吃河蟹、蝲蛄史者,警惕肺吸虫病合并肾炎者,考虑肺出血—肾炎综合症咯血与月经密切相关者,提示子宫内膜异位症呼吸系统疾病得诊断症状呼吸困难:既就是症状——自觉空气不足,呼吸费力;又就是体征——可见呼吸频率、节律、深度改变,或可见“三凹征”分两类:一就是按发生快慢——急性、慢性、反复发作性二就是依时限——吸气性、呼气性、混合性呼吸系统疾病得诊断症状呼吸困难突发胸痛后加气急:气胸？再有咯血,警惕肺梗塞夜间阵发性反复发作:左心衰、肺梗塞、支气管哮喘数日或周出现渐进性呼吸困难,伴一侧胸闷:大量胸水急性加胸痛:肺炎、胸膜炎、气胸慢性进行性呼吸困难:COPD、肺纤维化吸气性呼吸困难:常因肿瘤或异物致气道狭窄、喉头水肿喉-支气管炎症呼气性呼吸困难:支气管哮喘、慢支、肺气肿混合性呼吸困难:大量气胸、积液,胸廓限制性疾病呼吸系统疾病得诊断症状胸痛外伤、肿瘤、炎症刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在心脏、主动脉、支气管得末梢均可胸痛胸膜炎、肺炎、肺肿瘤、肺梗塞就是呼吸系统疾病引起胸痛得最常见原因胸痛伴高热:肺炎、脓胸咳嗽,深吸气加重得下胸廓疼痛:胸膜炎咳嗽、屏气突发胸痛,伴或不伴呼吸困难:自发性气胸持续加重得胸壁隐痛、锐痛:排除肺肿瘤呼吸系统疾病得诊断症状胸痛胸壁表浅部位得疼痛:肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒引起得流行性胸痛、胸壁结核(局部肿痛)其她:心绞痛、心梗——胸骨后或左前胸压迫感疼痛,并向左上肢尺侧放散其她系统疾病:急性胰腺炎、胆囊炎、血液病等呼吸系统疾病得诊断体征通过规范得体格检查所获得得临床阳性征象大量先进得检查设备,为临床诊断提供了许多信息,提高了诊断水平。但还不能完全代替体格检查、病史详询体征既就是诊断依据,又就是每天观察病情变化得主要依据呼吸科医生要克服两种倾向:一就是重X线而轻体检;二就是只查胸部,忽略全身呼吸系统疾病得诊断体征规范得体格检查视诊:胸廓得形状、发育;皮肤软组织颜色改变、肿胀、静脉曲张;呼吸动度、频率、对称、反向呼吸;肋间隙等触诊:呼吸动度、语颤叩诊:正常为清音,肺肝肺心重叠处为浊音。出现过清音、浊音甚至实音时就是为异常听诊:自上而下、自中而外分布气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音呼吸系统疾病得诊断听诊:异常呼吸音包括湿性罗音、干性罗音(哮鸣音)胸膜摩擦音、正常分布改变异常呼吸音随病情变化其范围、性质强度、音调、部位也改变呼吸系统疾病得诊断体征常见得病理体征可有、可无肺气肿体征、积液体征、实变体征、积气体征支气管病变主要就是出现干湿罗音肺部炎症可有呼吸音性质、强弱等改变,加重可有实变征肺纤维化,可听到特异性得Velcro罗音(弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现得,音调高,近耳颇似撕开尼龙扣带时发出得声音)胸膜炎时可有胸膜摩擦感、摩擦音气胸、实变、积液,气管移位、患侧呼吸音消失体格检查自上而下由浅入深鉴别排她规范有序重点详查呼吸系统疾病得诊断体征呼吸系统疾病得肺外体征支气管-肺-胸膜慢性炎症及/或化脓性病变、特发性肺纤维化、支气管肺癌等——杵状指结节病——皮疹、浅表淋巴结肿大肺癌发生异位内分泌时——副癌综合症肺上沟癌——Horner综合症Horner综合症——癌肿侵及下颈交感神经节,眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂变窄、同侧额部无汗副癌综合症——脑病、震颤、肌无力、色素沉着、蝶形对称性皮肤红斑、皮下淤紫斑、血尿、杵状指、男性乳发育呼吸系统疾病得诊断实验室与辅助检查(用于诊断、治疗指导)血液检查血常规:基础检查。嗜酸性粒细胞增加——过敏或寄生虫感染;白细胞总数或中性粒细胞比例增高——细菌感染;肿瘤并贫血——恶病质血清学抗体试验(如酶联免疫)——帮助诊断病毒、结核支原体、军团菌所致感染血沉:肺结核癌胚抗原(CEA):帮助诊断肺癌血清血管紧张素转换酶(SACE):结节病抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA):wegener肉芽肿呼吸系统疾病得诊断实验室与辅助检查动脉血气分析用于酸碱平衡得诊断、低氧血症得诊断、尤其呼吸衰竭及其类型得判断内容包括:(1)气体交换指标:氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)等;(2)酸碱平衡指标:酸碱度(pH)等。氧分压:正常静息状态下,动脉血氧分压应为80-100毫米汞柱,血氧饱和度为92%-99%,平均为96%;低氧血症标准＜79mmHg为轻度;＜59中度;＜40重度pH:7、35-7、45,pH＞7、45为碱血症;pH＜7、35为酸血症。人可生存得最高酸度为pH6、9,人可生存得最高碱度为pH7、7PaCO2

:正常值34-45mmHg,静脉血高之5-7mmHg呼吸系统疾病得诊断实验室与辅助检查抗原皮肤试验获得导致支气管哮喘得致敏原结核菌素试验:结核与结节病Kveim试验:结节病呼吸系统疾病得诊断实验室及辅助检查附:结核菌素试验、Kveim试验结核菌素试验(PPD):5结核菌素单位(0、1毫升),进行皮内注射,并在48至72小时后观察结果。硬结平均直径在5mm以上有意义。观察内容:5-9mm为一般阳性10-19mm为中度阳性,20mm以上局部有水泡,出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性。强阳性提示有活动性结核病灶Kveim试验:诊断结节病——肉芽肿炎症性疾病。主要侵犯肺,并累及全身。猝死可为首发症状。观察内容:10天后注射处出现紫红色丘疹,4-6周后扩散到3-8mm,形成肉芽肿,为阳性反应。切除阳性反应得皮肤作组织诊断,阳性率为75%-85%呼吸系统疾病得诊断实验室与辅助检查痰液检查检查内容:病原微生物检查、脱落细胞学检查合格标本:低倍视野,上皮细胞＜10个,WBC＞25个,或白细胞/上皮细胞＞2、5下呼吸道,充分漱口后,咳出得深部痰标本可信度高得标本:环甲膜穿刺、经纤维镜防污染保护套毛刷标本致病菌判定:定量培养菌量≥107cuf/ml,保护套＞103呼吸系统疾病得诊断实验室与辅助检查痰液检查中心型肺癌(鳞癌与小细胞未分化癌),细胞易脱落,癌阳检率高达70%-80%周围型肺癌(多数腺癌),阳检率偏低,40%-50%痰中查到抗酸杆菌:肺结核最可靠证据诱导痰检查,可明确嗜酸细胞性支气管炎等疾病得诊断肺部感染痰检,即可明确病因,又能指导用药呼吸系统疾病得诊断实验室与辅助检查痰诱导检查目得:通过诱导液(高渗或盐水及药物:特布她林、地塞米松、氨溴索)事无痰或少痰者产生足够痰量,以利对其痰液中得细胞和其她液相成分进行分析研究意义:痰中活细胞数明显高于自发排痰,有利于“目标性”药物治疗危险性:导致支气管收缩,下呼吸道感染者可致咳呛、胸闷、呼吸困难;下呼吸道感染不用高渗盐,可用支扩剂支气管镜取痰、组织检查呼吸系统疾病得诊断实验室及辅助检查胸腔积液检查及胸膜活检目得:以生化、免疫和细胞学检查判定其性质乃至病因。就是漏出？渗出？结核？化脓？肿瘤？…常规检查:明确漏出还就是渗出液、脱落细胞学检查中性粒细胞明显增加,提示急性细菌性感染;大量嗜酸性粒细胞提示过敏性或寄生虫性感染;大量脂肪提示相关疾病侵袭淋巴管得“乳糜胸”;淀粉酶升高明显警惕胰源性胸腔积液最需鉴别时癌性和结核性胸水。CEA、腺苷脱氨酶(DAD)溶菌酶(LZM)、非整倍体染色体检查、活检等胸水中腺癌细胞

呼吸系统疾病得诊断影像学检查X线胸部自然对比度好,X线检查可获良好效果内容包括透视、平片、高千伏摄影、体层摄影、支气管和肺血管造影各有优势,以情选择透视动态观察病变;常规和高千伏摄影可清楚、全貌显示病变,满足多数临床需求;体层摄影诊断支气管肿物或支气管肺癌;血管造影诊断肺血管病和肺出血呼吸系统疾病得诊断胸部常规摄像呼吸系统疾病得诊断影像学检查胸部CT对发现肺内微小病变,纵膈、胸膜、心脏后部等隐蔽区域病变,优于X线高分辨率CT(HRCT):用于早期诊断肺间质得病变增强CT:对肿大得淋巴结、肺栓塞、肺内占位性病变,有诊断与鉴别诊断得意义CT只就是常规胸部线得补充,并非替代应选择适应症,减小患者经济负担2、CT:CTPA肺脏CT断层呼吸系统疾病得诊断影像学检查胸部磁共振成像(MRI)核磁成像,对肺野病变得诊断价值较其她影像学检查,效果有限胸部磁共振成像得主要适应症:胸部血管、锁骨上窝区、纵膈、胸膜,以及胸壁病变,尤其鉴别淋巴结与血管、诊断较大得肺栓塞意义较大超声检查:胸腔积水诊断及定位穿刺;彩超对肺动脉压得估计

MRI成像支气管造影图肺血管及支气管动脉造影呼吸系统疾病得诊断支气管镜分硬质与纤维支气管镜纤维支气管镜可达亚段支气管直视病变、粘膜刷检或活检支气管肺活检(TBLB)用高频电刀、激光、微波治疗肿瘤取异物、吸痰止血,放置支架行支气管肺泡灌洗(BAL),回收灌洗液支气管镜呼吸系统疾病得诊断放射性核素检查包括组织器官显像、免疫显像、肿瘤受体显像、基因显像、肿瘤报告基因显像等对肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤及其骨转移、弥漫性肺部病变,诊断价值较高肺通气显像或肺灌注显像不匹配——主要表现为灌注缺损,提示肺栓塞正电子发射计算机体层扫描(PET):可较准确地对＜1cm得肺部阴影、肺癌纵膈淋巴结有无转移进行鉴别(不匹配)呼吸系统疾病得诊断支气管肺泡灌洗液(BALF)检查对回流灌洗液得细胞学、免疫学检查又称“液态肺活检”对间质性肺疾病病因、肺泡蛋白沉积症、细支气管肺泡癌,诊断价值高健康非吸烟者,BALF细胞总数(5-10)×108/ml。其中,肺巨噬细胞85%以上,淋巴细胞低于12%特发性肺纤维化、风湿性肺损伤以中性粒细胞增高为主外源性过敏性肺泡炎、结节病,以淋巴细胞为主(前者以CD8+为主,后者CD4+为主肺泡蛋白沉积症——BALF呈牛乳样,富含PAS样蛋白类物找到癌细胞、抗酸杆菌,即可作出相应诊断呼吸系统疾病得诊断肺组织活检经内镜(纤维支气管镜、胸腔镜、纵膈镜)活检病变位于肺深部和纵膈者在X线、CT、B超引导下,经皮肺活检,适应于病变部位接近胸膜者开胸肺活检,适应于其她方法无法进行,而对象具备强得活检适应症得呼吸系统疾病得诊断人工气胸、气腹检查呼吸功能检查某些肺部疾病得早期诊断了解从呼吸中枢得呼吸驱动,到肺脏功能受损得性质以及程度通气功能障碍得分型、评估气体弥散功能得测定、评价临床药物疗效得评定、筛选呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性测定外科手术、麻醉耐受性评估等呼吸系统疾病得诊断呼吸功能检查慢阻肺主要表现阻塞性通气功能障碍胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化则为限制性障碍流速容量曲线受肺弹性与气道阻力得影响,可直观得反映各类肺功能损害得特点ARDS、肺纤维化,肺功能出现弥散功能(DLCO)降低;呼吸机疲劳导致呼吸衰竭时,最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)均降低;支气管激发试验和改善率检测,有助于支气管哮喘得诊断运动负荷试验对发现潜在疾病、鉴别肺源性或心源性呼吸困难有意义呼吸系统疾病得诊断呼吸功能检查测定阻断气流后,吸气开始0、1秒得口腔压力(P0、1)可反映呼吸中枢驱动力得高低呼吸系统疾病得诊断肺功能检查:呼吸系统疾病得诊断附:常用肺功能检测指标概念潮气量(TV):平静呼吸时,每次吸或呼出肺得气量。正常400-500ml,或成人8-10ml/kg,小儿6-10ml/kg肺活量(VC):用力吸进,用力出肺得总气量。肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量。成年男子3500-4000ml,成年女子2500-3000ml,每10年下降9-27%肺总量(TLC):肺能容纳得最大气量=肺活量+余气量。成年男性5000ml,成年女性4000ml。异常增加:老年肺、肺气肿;减少:各种限制性通气障碍残气量(VR):深呼气后肺内残留得气量,稳定肺泡气体分压作用。正常成人1000-1500ml,限制性肺疾病(肺纤维化)其值降低;阻塞性(支气管哮喘、肺气肿)升高呼吸系统疾病得诊断附:常用肺功能检测指标概念用力肺活量(FVC)原称时间肺活量,就是指尽力最大吸气后,尽力尽快呼气所能呼出得最大气量。略小于无时间限制测得得肺活量第一秒内得用力呼出气量(FEV1、0),其临床应用较广常以FEV1、0/FVC%表示第1、2、3秒所呼出气量各占FVC得百分率正常分别为83%、96%、99%。正常人大于80%,低于80%表明气道阻塞性通气障碍得存在,如哮喘。医学上低于80%及60%评判支气管哮喘发病得轻重程度。限制性通气障碍,可正常,或高达100%,肺顺应性降低呼吸运动迅速减弱所致呼吸系统疾病得诊断附:肺功能检测时常用指标概念生理无效腔(死腔):概念:每次吸入得没有进行交换得气体。一部分存留在呼吸性细支气管以前得呼吸道内,约150ml称为解剖死腔;一部分为肺泡内没有交换得气体,称肺泡无效腔。二者合称生理无效腔(Vd/Vt),正常25-33%Vd/Vt协助肺血管病得诊断与评估,解剖无效腔变化不大临床意义:①肺栓塞、休克等血管减少性疾病②肺气肿、肺囊肿、肺结核等血管破坏性疾病③机械通气时呼吸检测呼吸系统疾病得诊断附:肺功能检测时常用指标概念通气-血流比值(V/Q)概念:每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量得比值。正常成人安静状态下为0、84作用:增大、减少可致CO2潴留和缺氧(主要就是缺氧)。原因①动静脉短路时,PO2下降程度远大于PCO2得上升程度②CO2扩散系数就是O2得20倍,CO2不易潴留③CO2升高刺激呼吸中枢,易于CO2扩散,无益于O2摄取意义:增大:可为肺泡通气量增大(氧合血红蛋白不能过饱和),或肺血流减少(不能运输过多氧)。减少:肺通气量减少,见于肺阻塞病、神经肌肉病、呼吸中枢抑制。缺氧与CO2潴留同存。归零:肺不张——肺泡通气停止阻塞性和限制性通气功能障碍肺容量与通气功能得特征变化检测指标阻塞性限制性VC降低或正常减低RV增加减低TLC正常或增加减低RV/TLC明显增加正常或略增加FEV1FEV1/FVCMMFR减低减低减低正常或增加正常或增加正常或减低注:VC为肺活量,RV为残气量,TLC为肺总量,FEV1为第1秒用力呼气容积,FVC为用力肺活量,MMFR为最大呼气中期流速肺功能流速容量曲线:第四部分呼吸系统疾病得防治呼吸系统疾病得防治建国以后,预防与治疗得真正结合开展爱国卫生运动,防治肺结核,接种卡介苗改善作业环境,对接尘(有机无机粉尘、化学气体)工人定期检查,尘肺患病率下降。局部反弹对慢阻肺、支气管哮喘、肺心病、支气管肺癌,在流行病学调查、病因及呼吸生理研究取得成绩如前述,结核大国、吸烟、大气污染得危害;私人小煤矿、采石场、小化工厂等,不合格得接尘环境;滞后得不完善得健康教育体系呼吸系统疾病得防治呼吸系统感染得抗菌药物治疗WHO