执业医师考试题库带答案2025

执业医师考试题库带答案20251.患者男性，55岁，有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。近2个月出现活动后胸闷，休息3-5分钟缓解，未予重视。1小时前情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）10分钟未缓解。查体：BP160/100mmHg，HR105次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音，心音低钝。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）首要的治疗措施是什么？答案：（1）诊断：ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁），高血压病2级（很高危）。依据：典型胸痛（持续不缓解）、心电图ST段弓背向上抬高（V1-V4对应前壁）、肌钙蛋白显著升高（心肌损伤标志物阳性）。（2）鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（无持续ST段抬高及肌钙蛋白升高）；②主动脉夹层（撕裂样疼痛，双上肢血压差>20mmHg，增强CT可鉴别）；③急性肺栓塞（呼吸困难为主，D-二聚体升高，肺动脉CTA确诊）；④急腹症（如胃穿孔、急性胰腺炎，腹部体征及淀粉酶/影像学可鉴别）。（3）首要治疗：立即进行再灌注治疗（发病12小时内首选）。若具备急诊PCI条件，应尽快行直接经皮冠状动脉介入治疗（D-PCI）；若无条件，且无溶栓禁忌（如近期出血、脑卒中史），予静脉溶栓（如阿替普酶）。同时需给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量抗血小板，低分子肝素抗凝，吗啡镇痛（必要时），β受体阻滞剂（无禁忌证时）控制心率血压。2.女婴，3个月，母乳喂养，未添加辅食。近1个月来烦躁、夜惊、多汗，枕秃明显。查体：前囟2.5cm×2.5cm，方颅，未出牙，肋缘外翻。血清25-(OH)D8ng/mL（正常20-50ng/mL），血钙2.1mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），碱性磷酸酶350U/L（正常<250U/L）。问题：（1）最可能的诊断及分期？（2）诊断依据？（3）治疗原则？答案：（1）诊断：维生素D缺乏性佝偻病（活动期）。（2）依据：①年龄3个月（好发于3月-2岁）；②喂养史：纯母乳喂养未补充维生素D（母乳中维生素D含量低）；③临床表现：神经兴奋性增高（烦躁、夜惊、多汗）、骨骼改变（方颅、肋缘外翻、前囟增大）、枕秃；④实验室检查：25-(OH)D显著降低（维生素D缺乏的金标准），血钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶升高（反映成骨细胞活性增强）。（3）治疗原则：①维生素D制剂：口服维生素D2000-4000IU/d（或1,25-(OH)2D30.5-2.0μg/d），持续4-6周后改预防量400-800IU/d；②钙剂补充：若血钙明显降低（<1.75mmol/L）或有手足搐搦表现，需静脉补充葡萄糖酸钙；③加强营养，增加户外活动（每日1-2小时），及时添加含维生素D的辅食（如肝泥）；④定期复查血25-(OH)D、血钙磷及骨骼X线，调整剂量。3.患者女性，28岁，孕32周，主诉头痛、视物模糊3天，下肢水肿（++）。孕前血压正常，孕20周起血压波动于135-145/85-95mmHg，未治疗。查体：BP160/110mmHg，心率90次/分，双肺呼吸音清，腹膨隆，宫高30cm，腹围95cm，胎心率140次/分。尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.5g，血肌酐90μmol/L（正常女性44-97μmol/L），血小板150×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。问题：（1）诊断及严重程度？（2）需立即处理的并发症？（3）终止妊娠的指征？答案：（1）诊断：重度子痫前期。依据：妊娠20周后出现高血压（BP≥160/110mmHg）、尿蛋白≥300mg/24h（本例3.5g），伴头痛、视物模糊（靶器官损害表现）。（2）需警惕的并发症：①子痫（抽搐）；②胎盘早剥（突发腹痛、阴道出血）；③急性肾衰竭（血肌酐进行性升高）；④视网膜剥离（视力骤降）；⑤HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少，本例血小板未明显降低）。立即处理措施：①降压：目标BP140-155/90-105mmHg，首选拉贝洛尔（50-100mg口服，2-4次/日；或静脉滴注，初始20mg，10分钟后可加至40-80mg），次选硝苯地平缓释片（10mg口服，3次/日）；②硫酸镁解痉：预防子痫（首剂4-6g静脉推注，维持1-2g/h）；③镇静：地西泮5mg口服或10mg静脉缓慢注射（必要时）；④评估胎儿情况（胎心监护、B超生物物理评分）。（3）终止妊娠指征：①孕周≥34周（本例32周，需促胎肺成熟后终止）；②出现严重并发症（如子痫、胎盘早剥、HELLP综合征、急性肾衰竭）；③经积极治疗24-48小时无改善（血压控制不佳、症状加重、胎儿窘迫）。本例孕周32周，无紧急终止指征，应给予地塞米松10mg肌注（每12小时一次，共2次）促胎肺成熟，严密监测母儿情况，若病情稳定可延长至34周终止；若病情恶化（如血压持续>160/110mmHg、头痛加重、血小板<100×10⁹/L），立即终止妊娠（首选剖宫产）。4.患者男性，45岁，反复上腹痛3年，加重1周。疼痛多发生于餐后1-2小时，呈烧灼样，伴反酸、嗳气，进食后可缓解。近1周疼痛无规律，夜间痛明显，服用奥美拉唑后稍缓解。查体：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。胃镜检查：胃窦小弯侧见一2.5cm×2.0cm溃疡，边缘不规则，底覆污秽苔，周围黏膜隆起、质脆，触之易出血。快速尿素酶试验（+）。问题：（1）最可能的诊断？（2）需进一步做的检查？（3）治疗原则？答案：（1）诊断：胃窦溃疡（恶性可能大）。依据：①年龄>45岁（胃癌好发年龄）；②溃疡特点：直径>2cm（良性溃疡多<2cm），边缘不规则，底污秽，周围黏膜隆起质脆（恶性溃疡特征）；③疼痛规律改变（原餐后痛，现无规律、夜间痛）。需警惕胃腺癌。（2）进一步检查：①胃镜下活检（取溃疡边缘4-6块组织）+病理检查（金标准）；②腹部增强CT（评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处转移）；③肿瘤标志物（CEA、CA19-9辅助参考）；④幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验已阳性，需确认是否现症感染）。（3）治疗原则：①若病理确诊胃癌：根据分期选择手术（根治性胃大部切除+区域淋巴结清扫），术后辅助化疗（如奥沙利铂+替吉奥）；②若病理为良性溃疡（可能性小）：抗Hp治疗（PPI+铋剂+2种抗生素，如埃索美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid，疗程14天），之后继续PPI（如奥美拉唑20mgqd）维持治疗4-6周，停药4周后复查胃镜确认愈合；③无论良恶性，均需监测症状变化，若病理阴性但高度怀疑恶性，需短期（2-3个月）复查胃镜。5.患者女性，65岁，慢性咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年，加重伴发热3天。20年来每年咳嗽、咳痰持续3个月以上，冬季多发。5年前开始爬2层楼即感气短，未系统治疗。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，不易咳出，伴发热（T38.5℃），轻微活动即气促。查体：T38.2℃，R24次/分，BP130/80mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音及散在哮鸣音。血常规：WBC12×10⁹/L，N85%。动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。肺功能：FEV1/FVC55%，FEV1占预计值45%。问题：（1）诊断及严重程度分级？（2）血气分析提示何种酸碱失衡？（3）急性加重期的治疗措施？答案：（1）诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级，重度）。依据：①慢性咳嗽咳痰≥2年，每年≥3个月（COPD诊断基础）；②活动后气短进行性加重；③查体桶状胸、过清音（肺气肿体征）；④肺功能FEV1/FVC<70%（持续气流受限），FEV1占预计值45%（GOLD3级：30%≤FEV1<50%预计值）；⑤急性加重表现：咳嗽加重、脓痰、发热、气促加重。（2）血气分析：Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg），代偿性呼吸性酸中毒（pH7.35接近正常下限，PaCO₂↑，HCO₃⁻↑符合慢性呼吸性酸中毒代偿公式：ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58，本例ΔPaCO₂=50-40=10，预计HCO₃⁻=24+0.35×10=27.5，实测28，在代偿范围内）。（3）急性加重期治疗：①控制感染：根据当地细菌谱选择抗生素，如头孢他啶（革兰阴性菌为主）或莫西沙星（覆盖非典型病原体），疗程7-10天；②支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂2喷q4h）+抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂2喷q6h），必要时静脉用氨茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持0.3-0.9mg/kg/h）；③糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d（疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙40mg/d；④祛痰：氨溴索30mgtid或雾化乙酰半胱氨酸；⑤氧疗：目标SpO₂88-92%（避免高浓度吸氧加重CO₂潴留），采用持续低流量吸氧（1-2L/min）；⑥机械通气：若经上述治疗仍有严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）或意识障碍，考虑无创正压通气（NPPV），参数设置IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-5cmH₂O；若NPPV失败或呼吸心跳骤停，予有创机械通气；⑦其他：维持水电解质平衡，营养支持（高蛋白饮食），监测血气及感染指标变化。6.患者男性，30岁，右下腹疼痛18小时，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物）。疼痛初始位于脐周，6小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，逐渐加重。查体：T38.2℃，P95次/分，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），结肠充气试验（Rovsing征）（+）。血常规：WBC15×10⁹/L，N90%。问题：（1）最可能的诊断及病理类型？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）治疗原则？答案：（1）诊断：急性阑尾炎（化脓性）。依据：①典型转移性右下腹痛（脐周→右下腹）；②麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征，提示化脓性炎症）；③发热、白细胞及中性粒细胞升高（感染表现）。病理类型考虑急性化脓性阑尾炎（可能已形成局限性腹膜炎）。（2）鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔（突发剧烈刀割样痛，迅速扩散至全腹，板状腹，X线见膈下游离气体）；②右侧输尿管结石（阵发性绞痛向会阴部放射，尿常规见红细胞，B超/CT示输尿管结石）；③右侧输卵管妊娠破裂（育龄女性，有停经史，阴道出血，腹痛伴休克，血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽不凝血）；④急性肠系膜淋巴结炎（儿童多见，先发热后腹痛，腹痛范围广，无固定压痛点）；⑤急性胃肠炎（腹痛伴腹泻，无固定压痛点，大便常规异常）。（3）治疗原则：①手术治疗：首选腹腔镜阑尾切除术（LA），具有创伤小、恢复快的优点；若无条件，行开腹阑尾切除（OA）。②围手术期处理：术前予抗生素（头孢曲松+甲硝唑，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；术后早期下床活动预防肠粘连；若术中见阑尾周围脓肿形成（穿孔性阑尾炎），需放置腹腔引流管，术后继续抗感染治疗（疗程10-14天）。③特殊情况处理：若患者拒绝手术或存在手术禁忌（如严重心肺疾病），予保守治疗（静脉用广谱抗生素+补液+密切观察），若48小时内症状无缓解或加重（如体温持续升高、腹痛范围扩大），仍需手术。7.患者女性，40岁，因“发现颈部肿物3个月”就诊。无吞咽困难、声音嘶哑，无怕热、多汗或乏力。查体：甲状腺右叶可触及一2.0cm×1.5cm结节，质硬，表面不光滑，活动度差，无压痛，颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺功能：FT34.5pmol/L（正常3.1-6.8），FT415pmol/L（正常12-22），TSH2.0mIU/L（正常0.27-4.2）。甲状腺B超：右叶低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内见微钙化，血流信号丰富，弹性评分4分。问题：（1）最可能的诊断？（2）确诊检查是什么？（3）治疗原则？答案：（1）诊断：甲状腺右叶结节（恶性可能大，甲状腺癌？）。依据：①结节特征：质硬、表面不光滑、活动度差；②B超提示恶性征象：低回声、边界不清、形态不规则、纵横比>1、微钙化、血流丰富、弹性评分≥4分（TI-RADS4b-5类）；③甲状腺功能正常（多为分化型甲状腺癌，如乳头状癌，常无功能异常）。（2）确诊检查：超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）。FNA是诊断甲状腺结节良恶性的金标准，敏感性83%，特异性92%。若FNA结果为BethesdaⅤ类（恶性）或Ⅵ类（可疑恶性），可确诊；若为Ⅲ类（不典型细胞）或Ⅳ类（滤泡性肿瘤），需重复穿刺或结合分子检测（如BRAFV600E突变）。（3）治疗原则：①若FNA确诊恶性（乳头状癌最常见）：行甲状腺癌根治术（根据肿瘤大小、位置选择术式：肿瘤≤1cm且无淋巴结转移可行腺叶+峡部切除；>1cm或有淋巴结转移需全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫）；②术后处理：放射性碘（¹³¹I）治疗（清除残余甲状腺组织及转移灶，适用于高危患者）；甲状腺激素抑制治疗（左甲状腺素钠，目标TSH<0.1mIU/L，预防肿瘤复发）；③定期随访：监测血清TSH、Tg（甲状腺球蛋白，升高提示复发）、颈部超声（每6-12个月）。8.患者男性，60岁，饮酒后突发上腹痛6小时，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物），呕吐后腹痛无缓解。既往有胆囊结石病史5年，未治疗。查体：T38.5℃，P110次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，腹稍膨隆，全腹压痛（+），以上腹为著，反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音1次/分。血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L），脂肪酶850U/L（正常0-60U/L），血钙1.9mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L）。问题：（1）诊断及严重程度？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）治疗措施？答案：（1）诊断：急性胰腺炎（重症）。依据：①诱因（饮酒）+胆石症病史（胆源性胰腺炎高危因素）；②症状：持续性上腹痛向腰背部放射，呕吐后不缓解；③体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音减弱（肠麻痹）；④实验室：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（诊断胰腺炎的关键指标）；⑤重症指标：血钙<2.0mmol/L（提示预后不良），心率>100次/分，血压下降（提示可能出现休克）。（2）鉴别诊断：①消化性溃疡穿孔（X线膈下游离气体，淀粉酶轻度升高）；②急性胆囊炎（右上腹绞痛，墨菲征阳性，B超示胆囊结石、壁增厚）；③急性肠梗阻（腹痛伴腹胀、停止排气排便，X线见气液平）；④急性心肌梗死（心电图ST-T改变，肌钙蛋白升高，淀粉酶正常）。（3）治疗措施：①监护：生命体征（BP、P、R、T）、血氧饱和度、尿量，监测血淀粉酶、脂肪酶、血钙、CRP、血气分析；②液体复苏：初始快速补液（晶体液为主，如乳酸林格液），目标尿量≥0.5mL/kg/h，必要时加用血管活性药物（去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg；③抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg皮下q8h）或质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉bid）；④抗感染：选择能穿透胰腺的广谱抗生素（如亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦），疗程7-14天（合并感染时）；⑤营养支持：早期予肠内营养（空肠营养管），若不能耐受则全胃肠外营养；⑥处理并发症：若出现腹腔间隔室综合征（腹内压>20mmHg伴器官功能障碍），需腹腔减压；若有胰腺坏死感染（CT引导下穿刺证实），行坏死组织清除术；⑦病因治疗：病情稳定后（4-6周）行胆囊切除术（胆源性胰腺炎需去除病因防复发）。9.患者女性，25岁，婚后2年未避孕未孕，月经周期35-40天，经期5-7天，量中，无痛经。近1年体重增加10kg（BMI27kg/m²），面部痤疮，体毛增多（唇周、下颌、下腹正中线可见粗黑毛发）。妇科检查：外阴阴毛分布呈男性型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，双侧附件未及异常。月经第3天查性激素：FSH5IU/L，LH12IU/L，LH/FSH=2.4，T（睾酮）1.8nmol/L（正常女性0.2-2.9nmol/L），PRL20μg/L（正常2.8-29.2），E245pg/mL（正常卵泡期24-114）。问题：（1）最可能的诊断？（2）诊断依据？（3）治疗原则？答案：（1）诊断：多囊卵巢综合征（PCOS）。（2）依据：①不孕（婚后2年未避孕未孕）；②月经稀发（周期35-40天）；③高雄激素表现：体重增加（BMI27，超重）、面部痤疮、男性型多毛（唇周、下颌、下腹正中线）；④性激素：LH/FSH>2（提示下丘脑-垂体轴功能异常），睾酮正常高值；⑤排除其他疾病：PRL正常（排除高泌乳素血症），E2正常（无卵巢早衰）。符合鹿特丹标准（稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现或生化指标、卵巢多囊样改变，3项中符合2项并排除其他疾病），本例符合前2项，需完善妇科超声（可见单侧/双侧卵巢≥12个直径2-9mm卵泡或卵巢体积≥10mL）以确诊。（3）治疗原则：①调整生活方式：控制饮食（低GI饮食）、增加运动（每周150分钟中等强度运动），目标3-6个月减重5-10%（改善胰岛素抵抗）；②调节月经周期：周期性服用短效避孕药（如达英-35，月经第5天起，1片/日×21天，共3-6周期），降低LH及睾酮水平；③抗雄激素治疗：螺内酯（50-100mg/d，疗程3-6个月，注意高钾血症）改善多毛、痤疮；④改善胰岛素抵抗：二甲双胍（500mgti