临床直肠癌MRI术前诊断及结构式报告解读

直肠癌MRI术前诊断及结构式报告解读直肠癌MRI结构式报告·MRI

是指南推荐的直肠癌常规检查项目，对于有MRI

禁忌证的患者，可行CT增强扫描。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线

、术前两次MRI。·

直肠癌临床关键问题的影像学评价包括肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、

EMVI等。对于局部进展期直肠癌患者，除了需要明确前述这些关键因素以

外，还需要额外评价新辅助治疗的疗效，推荐使用MRI

肿瘤退缩分级评价(

MRl-tumor

regression

grade,mrTRG)

、MRI肿瘤反应度评分

(MRI

tumorresponse

score,mrTRS)。·

推荐使用直肠癌MRI结构式报告。·

直肠癌MRI

结构式报告具有以下特点：·

(1)在结构式报告中临床关注的关键问题以独立的标题形式呈现，例如按

照肿瘤

(T)

、

淋巴结

(N)

、

远处转移

(M)

、MRF

、EMVI

等独立的条目，

对需要重点观察和评价的内容进行评价、总结、归纳，避免以上这些临床关

键内容的遗漏，提高报告的完整性；·

(2)不依赖报告医师个人主观习惯，能保证影像报告具备临床所需的全部

诊断信息，不仅包括基本的MRI影像解剖，还包括与预后相关的直肠癌临床

关键信息。检查前准备·1.检查前6小时禁食；·2.

口服聚乙二醇电解质散剂或者灌肠进行肠道清洁；·3.检查前十分钟肌肉注射山莨若碱注射液(654-2);·

检查前用两支开塞露做清肠，做之前再往直肠里灌入耦合剂。·MRI

在扫描技术上有一定的要求：·

首先是定位，非常重要，第一步，矢状位，大FOV

一组图像，显示直肠全貌

,然后在此基础上，垂直于肿瘤长轴定轴位，平等于肿瘤长轴定斜冠状位。·其次，选择序列，大量研究图像对比认为，直肠癌MRI扫描前无需肠道准备,扫描序列选择，

一般不需要脂肪抑制。一般应包含一个高分辨T2WI序列，

3mm

层厚。正常情况下，这样的序列，可以显示直肠壁的解剖结构。如黏膜

层、黏膜下层、固有层；若有病变，可以显示肿块的位置以及侵犯的深度、

周围累及情况等，所以，

MRI对于直肠癌的显示能力非常好，目前广泛用于

术前影像分期。肿块固有基层粘膜下层粘膜层盆腔-直肠MR扫描方案·Sag

T2WI

FSE:肿瘤位置、肿瘤与腹膜反折的关系·Cor

T2WI:肿瘤与腹膜反折的关系、直肠上动脉旁淋巴结、与肛管的关系(长

轴平行于肛管长轴)·Ax

T2

FSE

小FOV:

病变段轴位

T分期淋巴结·AX

T1WI:提供高分辨率的形态学信息·AXT2WI压脂：提高肿瘤侵入直肠周围脂肪的显示率、能有效显示瘤体内黏

液湖·AXDWI

、ADC:显示残留的肿瘤，特别是能区分出RCT后的纤维化与肿瘤残留

;N

分期·DCE

AX\SAG\COR明确粘膜下是否受侵(避免过高分期)、

结合DWI、ADC显

示病变在鉴别直肠癌治疗后肿瘤组织的炎性反应、纤维化及囊变坏死，显示

肿瘤实性成分范围，更准确地识别新辅助治疗后的完全高分辩率MRI·

直肠壁分层·腹膜反折(

PERITONEALREFLECT,PR)·肛直肠环(PUBORECTALIS

SLING)·

直肠系膜·

直肠系膜筋膜(MESORETAL

FASCIA,MRR)·

直肠环周切缘(CIRCUM

FERENTIAL

RESECTION,CRM)直肠断层解剖·

黏膜层·

黏膜下层·

固有肌层·

直肠系膜CRM·

直肠系膜筋膜MRF粘膜层(低信号)一粘膜下层(高信号)固有肌层(低信号)直肠固围系膜(高信号)直肠系膜筋膜(低信号)AMucosa/submucosaM.propriaMesorectumMesorectalfascia一轴位T2加权像示：内侧高信号代表黏膜与黏膜下层(两层不可区分);

中间低信号代表代表固有肌层；外侧高信号代表直肠系膜；直肠系膜筋膜表现为低信号包绕直肠系膜BMucosa/submucosaM.propriaMesorectumMesorectal

fascia上中段直肠壁MRI解剖冠位T2加权像示：耻骨直肠韧带及耻骨直肠肌上部显示肛管的最高部分(虚线);

肛管边缘是肛管的下缘部分(实线);LA:肛提肌；IS:

内括约肌；ES:外括约肌。APuborectalslingIntersphicteric

planeAnal

vergeMesorectumLAISES低位直肠壁MRI解剖腹膜返折·

覆盖上段直肠前壁，矢状位在男性精囊腺上极及女性宫颈角上方；·MRI

上表现为低信号，呈V型，

"seagull"sign;·

腹膜侵袭的评估中在分期中非常重要，因为直肠癌在腹膜受侵时分期为T4a。肛直肠环Supralevatorspace

RectumIschiorectalfossaDentate

lineIschioanalfossacanalntemal

Sphincter解剖学肛管：从会阴部皮肤到齿状线外科学肛管：从会阴部皮肤到肛直肠环(4-5cm)肛直肠环：位于齿状线上方1-1.5cm处，

耻骨直肠肌上缘，直肠肛诊时容易摸

到向下向后与直肠成90°至100°的角at

scle

度称肛管直肠角(或肛直角)。muorivaLPuborectal

muscleExternal

sphincterAnal·

直肠系膜：在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚

的结缔组织内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上达第3骶椎前方

,下达盆。·

直肠系膜筋膜(MRF,mesenteric

fascia)即环绕直肠及直肠系膜的一层筋膜组织

,MRF对应病理学上的环周切缘(CRM,circumferential

margin)。AA.示意图，由内向外依次为粘膜层(mucosa)、粘膜下

层(submucosa)、固有肌层(M.propria)

、直肠系膜(Mesorectum)

及MRF(虚线表示)B.轴位T2W,内侧高信

号代表粘膜及粘膜下层(两层之间不可区分),中间低

信号和外侧的高信号区域代表固有肌层和直肠系膜，

MRF表现为低信号包绕直肠系膜。M.propriaMesorectumMesorectal

fasciaBM.propriaMesorectumMesorectasl

fascia·

近年来，肛肠外科的进展之一，TME(total

mesorectal

excision):全直肠系膜切

除术指将直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜(直肠系膜筋膜)完全切除，保证筋膜切缘为肿瘤阴性。·MRI

术前检查可以明确肿瘤边缘和直肠系膜筋膜

(MF)之间的关系，是治愈

性直肠全系膜切除术是否可行的解剖基础。·

这里，手术切缘的解剖学标志，在MRI上就是直肠系膜筋膜，也就是环周切

缘。·通过下图，可以形象地了解一下直肠周围的腹膜反折和直肠系膜筋膜

(

MF)的关系。Peritoneal

reflection

Peritoneal

cvityMesorectal

fasclaLow

rectum

Mid

rectumHighrectum·

直肠系膜筋膜(绿线)与腹膜(黄线),低位直肠完全被直肠系膜筋膜覆盖。在直肠中部，

在后侧和外侧被直肠系膜筋膜覆盖，在前侧被脏层腹膜覆盖(红线表示腹膜反折)。在高

位直肠，腹膜从前面延伸到侧面，

MF仅位于直肠系膜的背面。TME=MRF=CRM全直肠系膜切除术=直肠系膜筋膜=环周切缘·

直肠癌影像诊断口诀：·

DISTANCE·

这里包含了直肠癌诊断的几个要点：·DIS,距离，是指肿瘤下缘距肛缘的距离，可分为直肠上段、中段、下段三个

节

段

。·

T,

也就是肿瘤的T分期。·A,

是指肛门括约肌复合体

(

Anal

complex)。·N,

是指肿瘤N

分期，淋巴结转移情况。·C,

环周切缘

(circumferential

resection

margin,CRM),是一个解剖的概念，

也是外科手术的一个重要参照。·E,是指肿瘤壁外血管侵犯情况

(

extramural

vascular

invasion,EMVI)

。·

1、折线测量肛直肠环至肿瘤下缘距离·

直肠癌可以分为：·低位：0-5

cm;·

中位：5-10

cm;·

高位：10-15cm。·DIS:

肿瘤的位置·

直肠是指从肛管到乙状结肠之间的部分，

一般12-15cm,超过15cm

以上被认

为属于乙状结肠肿瘤。·

2、自外括约肌下缘连线向上折线测量肿瘤下缘与肛缘间距离。·

直肠癌可以分为：·

低位：0-5

cm;·

中位：5-10

cm;·

高位：10-15

cm。上段：

距肛缘>10cm中段：距肛缘5-10cm下段：距肛缘5cm内腹膜返折X腹膜返折以上、未受累X腹膜返折以下、未受累X跨腹膜返折、未受累X腹膜返折受累参照肿瘤下缘至肛直肠

X上段直肠癌：10-15cm以内环(ARG)

x

中段直肠癌：5-10cm以内距离定位

×下段直肠癌：5cm以内大小测量肿块型肠壁浸润型病变环绕肠周径斜

轴

位

测

量

：

mmx斜轴位测量肠壁最X

<1/4周m

矢状位测量(纵径):mm

矢状位测量(纵径):

mmX

1/2-3/4周×3/4-1周肿瘤浸润程度描述-T分期XT1:肿瘤侵犯至黏膜下层XT2:肿瘤侵犯固有肌层，但未穿透肌外膜X

T3:肿瘤突破固有肌层外膜，到达直肠周围系膜脂肪内X3a:肿瘤突破肌外膜<1mmX3b:肿瘤突破肌外膜1-5mmX3c:肿瘤突破肌外膜5-15mmX3d:肿瘤突破肌外膜>15mmXT4a:肿瘤累及腹膜或浆膜(上段直肠)XT4b:肿瘤侵犯毗邻脏器mmT分期肿瘤T-分

期

：

病

变

定

位petoredleestonT⁴aT4bT2T¹T3MRF+muioirlye

abruCT4aT4bT1T2T3abPeritonal

cavity<5mm

≥5mmT3

MRF+≤1mmOrganT3cd·T1:肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层：·

病灶局限于内侧低信号的黏膜层或高信号的黏膜下层，而紧邻其外侧的低信号固有肌层表现完整·T2:肿瘤侵犯固有肌层：·

病灶低信号的固有肌层因肿瘤侵犯而不完整，但尚未中断·T1

、T2

期差别很小，相同的治疗方式和较好的预后肿瘤侵及及肌层，未突破外膜·

T3:肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层(浆膜覆盖段)或侵犯直肠系膜(无

浆膜覆盖段)或内外括约肌间隙●病灶固有肌层的中断，肿瘤信号侵至肌层周围高信号的脂肪组织·根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层肌的垂直距离分为：·T3a(<1mm),T3b(1-5mm),T3c(<5-15mm),T3d(>15mm)T3c:5~15mmT3d

>15

mmT3a<1

mmT3b:1~5mmT2

、T3鉴别·

发生误诊的原因是被观察到的直肠筋膜受侵可以是肿瘤组织也可以是促纤

维增生性反应的结果；·

只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认

为

是T3

期

；·

直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作

为T3期的诊断标准。·T4a:肿瘤侵犯脏层腹膜·T4b:肿瘤侵犯邻近脏器或结构·Tips

:·1.当上段直肠癌周围浆膜受侵时则为T4a期，而腹膜反折以下的中下段直

肠癌因缺乏浆膜覆盖而无T4a分期·(更新版直肠癌cT4a期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF,诊断为T4aMRF-;直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF,诊断为T4a伴MRF+)·2.T4a

期

：肿瘤侵犯脏层腹膜(包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面)T4a:肿瘤侵犯腹膜反折，

MRI上表现为肿瘤与腹膜反折黏连致其毛糙增厚。T4a:冠状T2WI,肿瘤侵犯腹膜反折(红色箭头)直肠中段CaT4a期，腹膜反折受累T4b:肿瘤侵犯周围器官，如阴道、前列腺、膀胱、精囊、盆壁结构等。T4b:

肿瘤侵犯前列腺后缘肛门括约肌复合体

(Anal

complex)·肛管内括约肌为薄层结构，为直肠环肌层的向下延续；而外括约

肌复合体则包括肛提肌的下部、耻骨直肠肌、肛管外括约肌(深

部、浅部及皮下部)。肛提肌耻骨直肠肌IntersphinctericplaneInternalAnalSphincterSubcutaneous,superficial,anddeop

externalAnal

Verge

sphincter

muscles内括约肌线肛门内括约肌皮下/浅层及深部外括约肌判断肿瘤下缘和耻骨直肠肌悬吊的关系，如果在下方，需按照低位直肠癌分期评估：STAGE1:肿瘤局限于肠壁内但未侵犯肠壁全

层STAGE2:肿瘤侵犯肠壁全层但未达内、外括

约肌间隙，距离肛提肌>1mm。STAGE3:肿瘤侵入内、外括约肌间隙或距离

肛提肌<1mmSTAGE4:肿瘤侵犯外括约肌、肛提肌或侵犯

周围器官或结构STAGE1STAGE

2Tumorreplaces

muscieSTAGE

3低位直肠癌分期STAGE4面

uscie

coatSTAOE2into

intersphinctene

pkanSTAGE

3Tumor

invades女，54岁，直肠下段Ca,

肛门内括约肌全层受累并达内外括约肌间隙低位直肠癌肿瘤累及肛管淋巴结N-分期(需综合淋巴结边缘、形态、内部信号特征评价)X直肠上动脉周围LN

可疑淋巴结数量：

最大短径：mmX直肠系膜筋膜内LN可疑淋巴结数量：最大短径：

mmX骼内血管旁LN可疑淋巴结数量：

最大短径：mm备注：X骼外血管旁LN

可疑淋巴结数量：最大短径：

mmX腹

股

沟LN

可疑淋巴结数量：最大短径：

mmN分期·Nx:

区域淋巴结无法评价·NO:

无区域淋巴结转移·N1:有1-3枚区域淋巴结转移(淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm),或无区域淋巴

结转移、但存在任意数目的肿瘤结节(tumordeposit,TD)·N1a:有1枚区域淋巴结转移·N1b:有2-3枚区域淋巴结转移·N1c:

无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内、或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节·N2:

有4枚及以上区域淋巴结转移·N2a:

有4-6枚区域淋巴结转移·N2b:

有≥7枚区域淋巴结转移·

区域淋巴结：直肠系膜、乙状结肠系膜、肠系膜下动脉、骶骨侧方、骶前

和骶骨岬、闭孔、骼内动脉、直肠上、中、下动脉淋巴结·

非区域淋巴结：骼外淋巴结、骼总动脉淋巴结、腹股沟淋巴结直肠癌下缘低于齿线(耻骨直肠肌)或肛管癌：腹股沟淋巴结定义为区域淋巴结·侧方淋巴结：闭孔淋巴结、髂内淋巴结、骼外淋巴结包

括

：·

直肠系膜淋巴结(黄色)·

远端乙状结肠淋巴结，沿着(骶前)

肠系膜下和直肠上血管周淋巴结(紫色)·

闭孔淋巴结(蓝色)·骼内淋巴结(绿色)iliacrectalis髂外动脉肠系膜下动脉inferiormesenteric肠上动脉腹股沟区Inguinal直肠系膜腹股沟区N分期-可疑转移淋巴结恶性征象indistinctheterogeneousround短径<5mm:需3个恶性征象5-9mm:需2个恶性征象>9mm:可疑恶性N-分期NO:无可疑恶性淋巴结N1:1-3个可疑恶性淋巴结N2:4个及以上可疑恶性淋巴结现在N分期的定义已被调整为短径≥5毫米，需要联合形态不规则和边界

不清楚的信号，包括磁共振信号和超声回声不均匀，才能诊断为转移

性淋巴结。N分期图1良性淋巴结(箭头示),淋巴结边界清楚，内部信号较均匀图2转移性淋巴结(箭头示),淋巴结边缘模糊、分叶或不规整，内部信号不均匀系膜内骼内旁左侧方淋巴结(+)双侧侧方淋巴结(+)侧方淋巴结阳性·

判定方法参照N

分期·DISTANCE,中的C,

就是指CRM,研究表明，CRM<1mm,也就是

肿瘤外缘最远处或可疑阳性淋巴结，距MF<1mm的话，则术后局

部复发率较高。·适用于：可疑淋巴结、主要肿瘤、壁外血管侵犯、肿瘤沉积(肿瘤

沉积<3mm

归类为结节，>3mm

归类为淋巴结)■导致CRM+的恶性组织·

直肠肿瘤本身·

系膜内转移性淋巴结/

癌结节沉积·

壁外血管侵犯(EMVI)Tumor

depositionorirregularlymph

nodeSmoothlymphnode反应性淋巴结紧邻MRF

,不能算作CRM+Direct

tumor

growthinto

MRFextramuralvenous

invasion肿瘤浸润直肠周围脂肪间隙，肿瘤最外缘(中图)、淋巴结(左图、右图)累及到直肠系膜筋膜(MF),二者间距<1mm,表述为CRM+,

提示直肠全系膜切除效果可能较差。所以

，MRI检查时，非常关键的一点，就是评价CRM和肿瘤的间距。这是环周切缘的意义所在。T3d肿瘤与左侧直肠系膜筋膜

黏

连CRM+直肠壁外血管侵犯与直肠

系膜筋膜黏连，CRM+肿瘤沉淀(tumor

deposit,TD)·

定义：存在于原发肿瘤淋巴引流区域内的孤立肿瘤结节，且其内没有可

辨认的淋巴结、血管及神经结构。如果血管壁在HE或其他染色上可识别

,则应将其分类为静脉或淋巴管浸润。如果神经结构可识别，则应将病

变分类为神经周围浸润。·

与淋巴结鉴别：·

转移淋巴结外形较圆润；·TDs:

单纯的肿瘤细胞增生堆积而成，外形大多数不规则，且与周围组织界限不清晰；·研究结果也证实大小可作为TDs与淋巴结的鉴别诊断方式之一，因为TDs主要是肿瘤细胞堆积，呈浸润性生长，且生长速度相对较快·直肠壁外血管浸润(EMVI)×有：×前×后×左×右部位：参考肿瘤定位：

X上段X中段X下段

×

无

：·EMVI(Extramuralvascular

invasionof

therectum)·1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。

T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。

2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。·3.EMVI的

迹

象

：·a.

在血管结构内存在肿瘤信号强度·b.

血管扩张·c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界·4.最后，如果存在EMVI,

必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜(即它们是否

在筋膜的1mm

以内)MRI

评分MRI上的表现EMVIMR-EMVI(-)0肿块穿透直肠壁但外廓光滑：无邻近血管