大单元十心血管系统常见病

大单元十心血管系统常见病

一、高血压

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

三、血脂异样

四、心力衰竭

五、心房抖动

六、深静脉血栓形成

第一节高血压

<1）定义、分类及不良预后

1.临床基础

（2）治疗原则

（―*）高血压

<1）降压药物的合理运用

2.药物治疗

<2）用药留意事项与患者教化

压与哪些

一、概述

高血压是以体循环动脉压上升、四周小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主

要表现的临床综合征。

可导致心、脑、肾及四周血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。

临床上分为原发性及继发性两类。

原发性高血压约占高血压患者的95%。

——又称高血压病，与遗传、环境有关。

继发性高血压另5%

——继发于原发性醛固酮增多症、嗜常细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病。

二、高血压的定义和分类

高血压定义：未运用降压药物的状况下证明收缩压2140mmHg和（或）舒张压290nmHg。

依据血压上升水平，进一步将高血压分为1-3级，见表10-1。

血压水平分类和定义

分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<120和<80

正常高值120-139和（或）80-89

高血压^140和（或）N90

1级高血压（轻度）140-159和（或）90-99

2级高血压（中度）160-179和（或）100-109

3级高血压（重度）>180和（或）^110

单纯收缩期高血压>140和<90

注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！

②以正常血压（120〜80）为基础，高压加20,低压加10为一档，临界值归于高一级。

三、高血压的临床表现与并发症

（1）一般症状

①多见于中老年人，无症状，体检发觉血压上升:

②常见症状有头痛、头晕、心悸

③严峻并发症、靶器官损害。

（2）主要并发症

①心脏一心律失常、心力衰竭

②脑一高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿）

脑血管意外（脑梗死、脑出血）

③肾脏一夜尿增多，最终发展为慢性肾衰

④视网膜一眼底出血、渗出、视乳头水肿

⑤血管一动脉粥样硬化

①心脏心律失常、心力衰竭

患者可有心悸、劳力性呼吸困难，严峻者可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰

等表现。

②仔脏一一早期无症状。

伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异样（蛋白尿、管型、红细胞）

渐渐发展至慢性肾衰竭。

③脑一一脑血管小动脉痉挛；

头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力

高血压脑病（脑水肿、颅内高压）

猛烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退

并发症是卒中（脑梗死、脑出血）

脑出血常在血压明显上升、波动、心情激烈、排便、用力等状况下发生。

④视网膜一一眼底出血、渗出、视乳头水肿

⑤血管一一高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。

四、治疗

(-)治疗目标

1.血压限制目标值

※一般高血压患者——应降至〈至0/90mmHg；

※合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者——尽管近期一些指导建议

血压限制目标值V130/80mmHg,但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压限制目标为140/90mmHg。

※老年高血压患者——建议限制在V150/90mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压限制于150mmHg以

工，假如能够耐受可降至140mmHg以下。

2.降压过程：

f早发觉，早治疗;

“f降压速度'并非------越----------快----------越---好：—

大多数高血压患者，应依据病情在数周至数月内将血压渐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。

老年人、病程较长或已有靶港官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。

f降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。

(二)药物治疗

1.降压药物应用基本原则

(1)小剂量一较小有效剂量起步，依据须要逐步增量。

(2)优先诜择长效制剂

-＞平稳降压，削减波动，降低心脑血管并发症；

一日一次维持24h的药物最好。

(3)两种或多种药物联合治疗

f增效、减量、协同、便利；

2级以上高血压、高危及以上患者起始即可两药联合。

(4)个体化

2.降压药物种类

5类一线降压药：

①利尿药一一氢氯喔嗪、螺内酯

②B受体阻断剂(B-RB)——洛尔类

③血管惊慌素转换酹抑制剂(ACEI)一一普利类

④血管惊慌素H受体阻断剂(ARB)——沙坦类

⑤钙通道阻滞剂(CCB)一—地平类

此外，还有：

外周交感神经递质再摄取抑制剂一一利血平

中枢a2受体激烈剂一一可乐定、甲基多巴

外周a।受体阻断剂——哌啤曝、特拉陛嗪、多沙啤嗪

曾多年用于临床并有肯定的定压疗效，但因不良反应较多，目前不主见单独运用，但可用于复方制剂

或联合治疗。

(1)钙通道阻滞剂

常用的各种降压药名称剂量及用法

口服降压药物每天剂量(mg)分服次数主要不良反应

钙通道阻滞剂

二氢毗嚏类

氟氟地平2.5〜101

硝紫地平10〜302〜3踝部水肿，

硝紫地平缓释片10〜202头痛，

硝某地平控释片30〜601面部潮红，

左旋氨氮地平1.25〜51牙龈增生

非洛地平缓释片2.5-101

尼群地平20〜602〜3

续表

口服降压药物每天剂量(mg)分服次数主要不良反应

非二氢毗咤类

维拉帕米40〜1202〜3

维拉帕米缓释片120〜2401

地尔硫（什卓）缓释片90〜3601〜2

武功修为：以二氢毗咤类/通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。

江湖地位：此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定

性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及四周血管病患者。

脾气：常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。

脾气对策：二氢叱咤类CCB没有肯定禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者宜用长效制剂,如氨氯地同

等长效药物。

命门：急性冠脉综合征患者一般不举荐运用短效硝苯地平。

同门师弟：临床上常用的非二氢毗噬类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫（甘卓）两种药物，

也可用于降压治疗。

同门师弟的武功特点：抑“心”为强，扩“管”为弱！

常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2〜3度房室传导阻滞、心

力衰竭患者禁止运用。

因此，在运用非二氢叱嚏类CCB前应具体询问病史，并进行心电图检杳。

钙通道阻滞剂一一CCB

阻钙内流的CCB,地平帕米和硫（什卓）；

地平主要扩血管，帕米和硫（十卜卓）兼抑心；

拉开血管降血压，拉得过猛反激心；

脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；

缓释制剂长效剂，避开这些更好用；

备注：卓应为“廿卓”，请学员了解。

（2）ACEI与ARB

常用的各种降压药名称剂量及用法

口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应

ACEI类

卡托普利25〜3002〜3

咳嗽，

依那普利2.5〜402

血钾上升，

雷米普利1.25〜201

血管性水肿

培喋普利4〜81

ARB类

氯沙坦25〜1001

缎沙坦80〜1601

厄贝沙坦150〜3001血钾上升，

替米沙坦20〜801血管性水肿（罕见）

坎地沙坦4〜321

奥美沙坦20〜401

武功修为：此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官爱护和心血管终点事务预防作用。

江湖地位：ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效

应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、

蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

脾气：最常见不良反应为持续性十咳,多见于用为初期，症状较轻者口」坚持服药，不能耐受者口J改用

ARE。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。

同门师妹：ARB

与ACEI有相同有不同。

相同：武功特点、江湖地位：

不同：脾气小、较温顺,无刺激性干咳，可替代ACEI。

ACEI与ARB共有的命门：

高血钾！一一应定期监测血钾和血肌酊水平。

禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及奸娠妇女。

普利类和沙坦类——ACEI/ARB

江湖老大有大义，护心护肾护血糖;

防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；

能用都用完量用；除非实在不能用；

合用嘎嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；

用药监测肾功能，肌酊轻升可接着；

禁止运用有两条，肾A双侧都狭窄；

重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！

※注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。

①用药初始2个月血肌酎升幅大于30%-50%,提示肾缺血，应停用ACEI或减量。

②双侧肾狭窄者禁用。

③肾衰晚期（肌酊清除率V33ml/min或血肌酊超过265Hmol/L）,再用ACEI/ARB有可能反而使肾功

能恶化。

（3）利尿剂

常用的各种降压药名称剂量及用法

口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主耍不良反应

利尿药

噬嗪类利尿药血钾减低,

氧氯嘎嗪6.25〜251血钠减低，

呼1哒帕胺0.625-2.51血尿酸上升

呼1哒帕胺缓释片1.51（升糖/升脂/升尿酸）

伴利尿药

血钾减低

啖哩米20〜802

留钾利尿药

阿米洛利5-101〜2血钾增高

氨笨蝶咤25-1001〜2

醛固酮拮抗剂血钾增高，

螺内酯20〜401〜3男性乳房发育

武功修为：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。

主要成员：用于限制血压的利尿剂主要是嗥嗪类利尿剂，在我国常用氢氯曝嗪和吧达帕胺。

口引达帕胺可明显削减脑卒中再发危急。

小剂量氢氯睡嗪（6.25~25吨）对代谢影响很小,与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加

后者的降压作用。

江湖地位：此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血

压的基础约物之一。

脾气：噬嗪类利尿剂可引起低血钾,长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。

应对策略：其不良反应与剂量亲密相关，故通常应采纳小剂量。

命门：痛风命禁用;高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用;明显肾功能不全者可应运用神利尿剂，如

映嘎米等。

同门小师弟：

保钾利尿剂一一有阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等有时也可用于限制血压。

死对头：与ACEI或ARB合用时需留意发生而钾血症的危急。

小师弟的小隐私：螺内酯长期应用有口「能导致男性乳房发育等不良反应。

睡嗪网I达是哥俩，临床治疗高血压；

排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦；

排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；

同门小弟看不惯，有意保钾来捣乱。

(4)受体阻断剂

常用的各种降压药名称剂量及用法

口服降压药物每天剂量(mg)分服次数主要不良反应

B—受体阻断剂

比索洛尔2.5-101

支气管痉挛，

美托洛尔片50-1002

心功能抑制

美托洛尔缓料片47.5-1901

阿替洛尔12.5〜501〜2

【四两拨千斤】

美托洛尔(61)、比蒙洛尔(01)

P2受体激动

6受体阻断剂一除洛尔(P1.P2)

B受体阻断药

长在心脏上，阻断效果是四降；

降率降传降耗氧，降低输出降血压；

82-长在气管上，还有冠脉和腿上；

阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。

武功修为：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。既可

降低血压，也可爱护靶器官、降低心血管事务风险。

主要成员：美托洛尔、比索洛尔对匹受体有较高选择性,因而产生的不良反应较少(阻断以受体才出

现的不良反应)。

江湖地位：8受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活

性增高以及高动力状态的高血压患者。

脾气：常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激烈担心、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢(降糖/降脂)。

长期应用者突然停药可发生.反跳现象,即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性上升,

伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。

命门：高度心脏传导阻滞为禁忌证。

非选择性B受体阻断剂禁用于哮喘患者。

慢阻肺、运动员、四周血管病或糖耐量异样者慎用！必要时也可慎重选用高选择性"受体阻断剂。

B受体阻断药

B—受体阻断药，普泰洛尔是代表，

临床治疗高血压，心律失常心绞痛。

三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。

(5)a-受体阻断剂

口服降压药物|每天剂量(mg)|分服次数主要不良反应

a一受体阻断剂

多沙喋嗪1〜161

直立性低血压

哌陛嗪1〜102〜3

特拉吐嗪1-201-2

a1受体谶动

ftR

干」现

_______________________▼।▼

血管平滑肌_____________________________________________________------

（皮帙、拈黑、内脏由苣密位更高J-百

a受体触硼“一一去甲背上牌索

a受体阴断剂一一附妥拉里.I同坐隹、特拉吗睇

小门小派：不作为一般高血压治疗的首选药；

独家绝活：适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗;

脾气：直立性低血压；

应对策略：

起先用药应在入睡前，以防直立性低血压发生；

运用中留意测量坐/立位血压，最好运用控释制剂。

※总结一抗高血压药主要不良反应

氢氯嘎嗪、陕塞米一一低钾、高尿酸

阿米洛利、氨苯蝶咤、螺内酯一一高血钾

洛尔类一一支气管痉挛、心功能抑制

普利类一一刺激性咳嗽、高血钾

沙坦类一一高血钾

地平类一一面部潮红，踝部水肿

利血平----心动过缓，消化性溃疡

A.低血钾

B.高血钾

C.低血钙

D.心律失常

E.踝部水肿

1.氢氯噬嗪的主要不良反应是

2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是

3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是

『正确答案』A、B、E

3.降压药的联合应用

（1）联合用药的适应证

-2II级高血压和（或）

一高危人群（伴有多种危急因素、靶器官损害）

初始治疗即须要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能须要3

种，甚至4种以上降压药物。

（2）联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！

经典联合方案：

I、ACEI或ARB+嘎嗪类利尿剂

意义：作用协同；缺点中和（低钾与高钾抵消）

II、ACEI或ARB+D-CCB（地平）

意义：作用协同；

不良反应减轻（ACE1/ARB帮忙CCB）

fD-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消退。

-ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

例如：

壁誓地平片（I）

•••

m、D-CCB+噬嗪类利尿剂

一可降低高血压患者脑卒中发生风险。

IV、D-CCB+B受体阻滞剂

两药联合可使不良反应减轻。

f前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，止好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。

★我国临床主要举荐应用的优化联合治疗方案是：

D-CCBjARB；

D-CCB+ACEI：

ARB+嘎嗪类利尿剂；

ACEI+嘎嗪类利尿剂；

D-CCB+曝嗪类利尿剂；

D-CCB+B受体阻断剂。

☆次要举荐运用的可接受联合治疗方案是：

利尿剂加B受体阻断剂；

a-受体阻断剂加B-受体阻断剂；

嗥嗪类利尿剂加保钾利尿剂；

D-CCB加保钾利尿剂。

☆不常规举荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：

ACEI加B受体阻断剂；

ARB加B受体阻断剂；

中枢作用药加B受体阻断剂。

V、三药联合的方案

在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中D-CCB+ACEI（或ARB）+

喘嗪类最为常用。

VI、四药联合的方案

主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物。如：B受体阻断剂、螺

内酯、可乐定或Q受体阻断剂等。

常用的各种降压药名称剂量及用法

主要成分与剂量剂量（片/日）次数（次/日）

豆方利血平片

1〜32〜3

（利血平0.032mg/氢氯哩嗪3.1吨/双胧屈嗪4.2mg/异丙嗪2.Img）

珍菊降压片

1-22〜3

（可乐定0.03mg/氢氯噬嗪5mg）

氯沙坦钾/氢氯哩嗪

（氯沙坦钾50mg/氢氯噬嗪12.5mg）11

（氯沙坦钾100mg/氢氯嗨嗪12.5mg）11

缎沙坦/氢氯嘎嗪

1〜21

（缴沙坦80mg/氢氯睡嗪12.5mg）

厄贝沙坦/氧氯噬嗪

11

（厄贝沙坦150mg/氢氯噬嗪12.5mg）

培晚普利/阿达帕胺

11

（培味普利4mg/口引达帕胺1.25mg）

氟氯地平/缠沙坦

11

（氨氯地平5mg/缀沙坦80mg）

（三）特殊人群的降压治疗

1.老年人

特点：

高发（60岁以上人群高血压患病率为49%）；

收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；

血压波动性大，简单出现直立性低血压及餐后低血压；

血压昼夜节律异样，白外套高血压和假性高血压相对常见。

降压目标值：

老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下。强调收缩压达标。

留意事项：

过低血压会引起头晕、跌倒等问题。在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避开过快降压。

用药：五类一线降压药均可。

尽量不用利血平/可乐定等中枢降压药。

2.儿童青少年

特点：

儿童青少年原发性高血压表现为轻、中度血压上升，通常没有明显的临床症状，与肥胖亲密相关，近

一半儿童高血压患者可发展为成人高血压。

血压明显上升者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。

治疗原则：绝大多数儿童与青少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压限制目标。但假如生活方

式治疗无效，出现高血压临床症状、靶器官损害、合并糖尿病、继发性高血压等状况应考虑药物治疗。

用药：ACEI、ARB、CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物；

利尿剂、B受体阻断剂和a受体阻断剂因为不良反应的限制多用于儿童青少年严峻高血压患者的联合

用药。

3.妊娠高血压

治疗原则：

非药物措施是基础一一能不用药尽量不用！

（限盐、富钾饮食、适当活动、心情放松）

妊娠期间的降压用药一一稍高点儿没事，血压不惹祸就行！

不宜过宜主动，治疗的主的H的是保证母子平安和安娠的师当进行。治疗的策略、用为时间的长短及

药物的选择取决于血压上升的程度，以及对血压上升所带来危害的评估。

降压指征及目标：

在接受非药物治疗措施以后，血压215受非OmmHg时应起先药物治疗,治疗目标是将血压限制在”纥

140/80〜90mmHg。

降压药物：

硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噬嗪及硝苯地平；

硫酸镁是治疗严峻先兆子痫的首选药物;

用药禁忌：

①妊娠期间禁用ACEI或ARB。

②钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。

③B-B不能长期运用，否则引起胎儿生长迟缓。

（四）高血压合并其他疾病

备注：此处老师在教材的基础上进行了进一步整理，请仔细复习。

1.高血压合并脑血管病者

2.高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭

3.高血压合并慢性肾功能不全

4.高血压合并2型糖尿病

5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）

1.高血压合并脑血管病者

降压治疗的目的：削减脑卒中再发、慎重降压！

慎重降压：对老年患者、双侧或颅内动脉严峻狭窄者及严峻体位性低血压患者应当慎重进行降压治疗，

降压过程应当缓慢、平稳，最好不削减脑血流量。

药物选择：首选ARB和CCB

ARB可降低脑卒中的发生率；

CCB中的尼莫地平还可促进脑血流。

2.高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭

药物选择：首先考虑选择ACEI/ARB和B受体阻滞剂;

一一箭双雕、一石二鸟！

①劳力型心绞痛首选B-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；

②不稳定型心绞痛者可选服ACEI或长效CCB（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨鼠地平）；

③急性冠脉综合征时选用B-B和ACEI：

④心肌梗死后患者用ACEI、3-B和醛固酮拮抗剂（螺内酯）

高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）

一一不用硝苯地平，但可用缓释片和氨氯地平！

不用普用洛尔，但可用美托和比索洛尔！

※对全部无禁忌证（保证收缩压在150mniHg下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！）应作“心

血管事务”的一级预防。

一一小剂量服用阿司匹林或氯凡格量预防心血管事务,可使急性心肌梗死的发生率降低36%O

3.高血压合并慢性肾功能不全

降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。

药物选择：——ACEI或ARB

在肾功能不全早、中期能延缓肾功能恶化；

病情晚期（肌酊清除率V30ml/min或血肌酊超过265Hmol/L）有可能反而使肾功能恶化。

4.高血压合并2型糖尿病

降压治疗的看法：主动降压！

2型糖尿病往往较早就与高血压并存，往往同时还伴有肥胖和血脂代谢紊乱，属于心血管疾病高危群体。

因此应当主动降压治疗；

药物选择：ACEI或ARB,能改善胰岛素反抗

5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H型高血压）

治疗原则：限制血压+降低同型单胱氨酸水平

治疗措施：适量补充一一

叶酸（0.4-2mg/d）

维生素氏（30mg/d）

维生素（500ug/d）

6.高血压危象（急症、亚急在）

何谓高压危象：血压太高了（BP>180/120mmHg）,随时不出现要命的紧急状况（高血压脑病、颅内

出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿）

一一需马上/快速降压！

静脉注射药物：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。

口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。

治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜（）

A.B-受体阻滞剂

B.利血平

C.甲基多巴

D.硝苯地平

E.可乐定

『正确答案』A

五、用药留意事项与患者教化

高血压的非药物治疗和患者的自我管理特别重要，包括提倡健康生活方式，消退不利于心理和身体健

康的行为和习惯，削减高血压以及心血管病的发病危急。

1.限制体重

将BMI尽可能限制在<24kg/m2；

体重降低对于血压管理、改善胰岛素反抗、糖尿病、血脂异样和左心室肥厚均有益。

2.限盐摄入每人每日食盐量不超过6g。

3.补充钾盐每日吃簇新蔬菜和水果。

4.削减脂肪摄入削减食用油摄入（V25g/d）,激励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃

肥肉和动物内脏。

5.戒烟少酒。

6.增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素反抗，提高心血管调整适应实力，稳定血压水平。

7.减轻精神压力，保持心态平衡。

8.降压治疗的罪与赎：

抗高血压药物可以限制但不能治愈高血压，必需坚持长期治疗来限制血压及预防其对身体多个系统的

损害。

9.无医嘱不变药

10.有问题即反馈

11.不耐受可换药

12.血压计的正确运用

高血压患者须要规律地监测血压，oj以运用水银血压计或电子血压计：

①运用水银血压计时：防漏水银，轻直移动（即水银槽在下面），关闭水银阀往右倾斜45。。

②运用电子血压计时:将电子血压计与临床上医师测得的血压值相比可能会有肯定的误差，但这种相

对误差不能太大（一般。

血压测量操作规程----

测前：患者半小时内禁烟、禁咖啡，宁静环境下休息至少5分钟；

体位：取仰卧或坐位测血压，被检查者上肢袒露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平；

袖带位置：将气袖匀称紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2〜3cm,气袖之中位于肱动脉的表

面-a

充气：检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处听诊。然后，向袖袋内充气，边充气边听

诊，待肱动脉搏动声消逝，再上升20〜30mmHg；

放气：缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，依据妒诊读出血压值，首先听到的洪亮拍击声代

表收缩压，最终声音消逝前的血压值为舒张压。

测量结果：医院单次测量血压上升有可能是白外套高血压，在家庭或社区的血压测量值很重要，对于

部分患者还须要连续性检测。

13.给药方案要科学^—老师补充内容

用药要依从生物钟规律：

①一日1次的长效降压药，应早7点服用；

②一日1次的长效降压药的名称一一氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缴沙坦、索他洛

尔；

——“依索缀氨拉”

③一日2次的降压药要在早7点和下午14T6点服用；

④具有血压昼夜节律者，降压药不宜「睡前或夜间服用

8*10am4Pm2-3am

如树做出变化图

对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为（）

A.早晨7时

B.睡前

C.夜间

D.晚7时

E.中午

r正确答案』A

服用哌嘎嗪可能引起（）

A.心动过缓

B.血钾降低

C.血钾上升

1).面部潮红

E.直立性低血压

『正确答案』E

其次节冠状动脉粥样硬化性心脏病

(1)心绞痛的分类(稳定型与不稳定型)与临床表现

1.临床基础(2)急性心肌梗死的临床表现

(3)急性心肌梗死的治疗原则

(二)冠状动脉粥样硬化性心

(1)心绞痛的药物治疗原则

脏病

(2)治疗稳定型心绞痛的药物合理运用

2.药物治疗

(3)用药留意事项与患者教化

(4)一级预防和二级预防

动脉粥样硬化

动»粥惮硬化+时状强n。蛟需，心肌便死

冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病

(CHD),也称缺血性心脏病。

冠心病可分为五种临床类型：

1.无症状性心肌缺血型

2.心绞痛型

3.心肌梗死型

4.缺血性心肌病型

5.猝死型

心绞痛稳定型心绞痛

不稳定型心纳i(UA)

心肌使死非ST腐自高量心机便死(KSIHU)F性卮昧抹台征收S)

ST段怡高5!心肌慢死(STDID

劳动、激烈、耗氧量大时疼一稳定型心绞痛

冠脉痉挛、心肌缺血加重一变异型心绞痛

斑块破溃、短暂形成血栓一非ST段抬高型心肌梗死

斑块破溃、形成血栓、堵死了一ST段抬高型心肌梗死

一、稳定型心绞痛

稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严峻狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心

肌急剧的，短暂的缺血缺氧的临床综合征V

(-)临床表现

——以发作性胸痛为主要临床表现

胸痛特点一一

诱因：由体力劳动或心情激烈所诱发；

性质：常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惊感觉；时间：多为3〜5分钟，很少超过半小时；

缓解：停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌卜.含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。

（二）协助检查

心电图（ECC）检查——

①静息时心电图：约半数患者在正常范围。

②心绞痛发作时心电图：

可出现短暂性心肌缺血引起的ST段移位。

常见ST段压低（20.1mV）,发作缓解后复原。

3.可进•步做超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断。

冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的金标准.

（三）治疗

1.发作时的治疗

（1）发作时马上休息。

（2）约物治疗:

①硝酸甘油：0.25〜0.5mg,舌下含服，1〜2分钟即起先起作用，约半小时后作用消逝。延迟见效或完

全无效时提示患者并非患冠心病或为更严峻的冠心病。

②硝酸异山梨酯：5-10mg,舌下含化，2〜5分钟见效，作用维持2〜3小时。

硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应留意

可能发生直立性低血压。

2.缓解期的治疗

（1）调整生活方式，避开各种诱因

（2）缓解期的药物治疗

①抗血小板药物一一首选阿司匹林75mg,全部患者只要没有用药禁忌证都应当服用。替代药是氯毗格

雷。

②他汀类一一全部冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应赐予。

③B受体阻断剂一一美托洛尔、比索洛尔

④ACEI或ARB——卡托普利、依那普利

⑤硝酸酯类药一一用长效制剂。

留意：每天用药时应留意赐予足够的无药间期，以削减耐药性的发生。

⑥钙通道阻滞剂一一用长效制剂。

⑦其他：

药物与特点：

曲美他嗪（20〜60mg,tid）——提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；

尼可地尔（2mg,tid）一一是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相像药理特性，对于有微循环障

碍的女性冠心病患者更适合。

（3）血管重建治疗

①经皮冠状动脉介入治疗（PU）：目前已成为冠心病治疗的重要手段。

②冠状动脉旁路移植术（CABG）：适合多支病变和病变广泛的患者。

二、急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括:

”不稔定型心致痛(UA)]非S7曲自高皇

■非ST段^高2!心肌梗死偶而1)J愈性侬综合征

.ST段抬高型心肌梗死(SIEMDo

(-)不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(LA+NSTEMI)»

是由于动脉粥样斑块裂开或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的

一组临床症状。

1.临床表现

UA/NSTEM【患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相像，通常程度更重，持续时间更长，可达数特

别钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。

常规休息或舌下含服硝酸甘油只能短暂甚至不能完全缓解症状。

2.协助检查

（1）心电图

大多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T变更。

通常上述心电图动态变更可随着心绞痛的缓解而完全或部分消逝，若心电图变更持续12小时以上，则

提示NSTEMI的可能。

（2）心肌酶谱一一明显上升！

NSTEM1时可出现心肌酶的明显上升，而UA时心肌酶不上升或仅轻度上升。

肌钙蛋白（cTn）T及I上升，敏感牢靠。

CK、CK-MB上升。

3.诊断

典型心绞痛症状+心电图变更+心肌损伤标记物测定

诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉

造影等检查明确诊断。

4.治疗

治疗原则：UA/NSTEMI是严峻的、具有潜在危急的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严峻不良后

1（即死亡或心肌梗死或再梗死）

治疗内容：其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和依据危急度分层进行有创治疗.

一般治疗：卧床休息、冷静、吸氧。

药物治疗：

（1）抗心肌缺血药物一一硝酸甘油+洛尔（先静脉、后口服）

土地平类

（2）抗血小板治疗----阿司匹林+氯毗格雷（先300mg,后75mg）

（3）调脂治疗一一他汀类，24小时内起先运用

（LDL-C的目标值为V70mg/dl）。

（4）ACEI或ARB——24小时内赐予口服ACE1或ARB。

（5）抗凝治疗一常规应用于中〜高危的UA/NSTEMI患者

（3）抗凝治疗

常规应用于中〜高危的UA/NSTEMI患者,包括：

①一般肝素

②低分子肝素

③磺达肝癸钠

④比伐卢定

①一般肝素：

用法：静脉注射80IU/kg后，以15〜18IU/（kg-h）的速度静脉滴注维持。静脉应用肝素2〜5天为宜,

后可改为皮下注射肝素5000〜7500IU,bid,再治疗1〜2天。

用药监测：

1、监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一股使APTT限制在45〜70秒。

2、监测血小板。

用药留意事项：

一渐渐停用肝索，否则可能会发生缺血症状的反跳。

②低分子肝素：

常用药物：包括依诺肝索、达肝素和那曲肝索等。

与一般肝素相比其优势：

疗效方面：抗Xa因子及Ila因子活性更强。在降低心脏事务发生方面有更优或相等的疗效。

应用方面：可以依据体重和肾功能调整剂量，不须要试验室监测。皮5应用，运用更便利。

③磺达肝癸钠：

机制：选择性Xa因子间接抑制剂；

优势：不仅能有效削减心血管事务，而且大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。

用法：皮下注射2.5mg,qd

④比伐卢定：

机制：干脆并特异性抑制Ha因子活性。

可预防接触性血栓形成；

作用特点：可逆而短暂，出血事务的发生率降低。

（-）急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基砒上，发生冠

脉血供急剧削减或中断，使相应的心肌严峻而长久地急性缺血所致。

通常缘由为在冠脉不稳定斑块裂开、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

1.临床表现一一与梗死的面积大小、部位亲密相关。

（1）先兆：新发生心绞痛或原有心绞痛加重

（2）难受：早晨、无诱因、宁静时、难受重、时间长、

硝酸甘油不能缓解

（3）全身症状：发热38℃、白细胞上升、血沉加快

（4）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀

（5）心律失常：室性心律失常（室性期前收缩、室速）

（6）低血压和休克

（7）心力衰竭

2.协助检查

（1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

（2）超声心动图:

（3）心肌酶谱：蛋白I（cTnl）或T（cTnT）、肌红蛋白、明显上升并有动态演化。

3.诊断

对老年患者，突然发生严峻心律失常、休克、心力衰竭、胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。

宜先按AMI来处理！

并短期内进行心电图检杳、血清心肌酶谱测定并动态视察以确定诊断。

4.治疗

治疗原则一一是尽快复原心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌！

保命一一到达医院后30分钟内起先溶栓或90分钟内起先介入治疗。

对症一一刚好处理严峻心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

（1）一般治疗

①休息：急性期头12小时卧床休息：

若无并发症，24小时内应激励患者在床上行肢体活动；

若无低血压，第3天就可在病房内走动；

保持环境宁静，解除焦虑。

②监测

③吸氧

④解除难受：吗啡2〜4瞰静脉注射,必要时5〜10分钟后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死

感。

（2）硝酸酯类药物

留意！下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合运用。

（3）B受体阻断剂

（4）抗血小板治疗

（5）抗凝治疗

（6）ACEI/ARB

（7）他汀类

（8）再灌注心肌治疗一一

治疗时机：应在起病3〜6h（最多12h）内进行，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注。

治疗方法：

①经皮冠状动脉介入治疗（PX）：即行！

②溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应马上（接诊患者后3（）分钟内）行本法治疗。

③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）：介入治疗失败或溶栓治疗无效，宜争取6〜8h内施行紧急CABG

术，但死亡率明显高于择期CABG术。

溶栓药物的应用：

①尿激酶（UK）：30分钟内静脉滴注150万〜200万U；

②—激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：

以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。

③一组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：

机制：选择性激活血栓部位的纤溶酶原；

药物：替奈普酶、阿替普酶和来替普酶

方法：100mg在90分钟内静乐赐予。先静脉注入15mg,继而30分钟内静脉滴注50mg,其后60分钟内

再滴注35mgo

替奈普酶、阿替普酶、来替普酶优于尿于尿、链激酶！

溶栓药的禁忌证：

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事务；

②近期（2〜4周）有活动性内脏出血，如消化道溃疡；

③严峻且未限制的高血压（＞180/1lOmmHg）；

④近期（V3周）外科大手术。

三、用药留意事项与患者教化

在正常人群中预防冠心病属一级预防;

已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事务称之为二级预防。

（-）冠心病的一级预防

1.生活方式干预

2.血脂异样干预

——LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。

3.血糖监测与限制

——二甲双胭或阿卡波糖。

4.血压监测与限制

（-）二级预防

所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：

A---指阿司匹林和ACEI

B——指8受体阻断剂

C一一指限制胆固醇和戒烟

D---指限制饮食和糖尿病

E一一指健康教化和运动

（三）患者教化

（1）一般提示：

（2）去除诱因：

（3）一旦怀疑急性冠心病发作：

马上嚼服阿司匹林300mg,舌下用硝酸酯类；

打急救电话120o

（4）首次运用抗血小板聚集药物及抗凝药时:应亲密监测出血症状，如皮下出现点、大便潜血等。

第三节血脂异样

1.临床基础分型及治疗原则

（三）血脂异

（1）治疗药物的选择

样2.药物治疗

（2）用药留意事项与患者教化

一、血脂检查结果解读

血脂的分类

FJS方粒con

K«ZJft（TG）-

极低窗度脂茎白（YLDL）

IRSSKTC）《低江度脂望白（LDL）

A♦皱脂■白二血浆胎里白

而匐部偈（"A）

中普度脂男白（IDL）

85脂（PL）一

I高2度拍男白（HDL）

高脂血症

日油三脂（TG）卜大

leamcTc）

低£度是雷白（LDL）

高皂度雁男白（KDL）低，

LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危急因素、

应当用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危急性评估。

高血脂症

二、高脂血症的分型

我国的简易临床分型：

高胆固醇血症一一TC高

高甘油三酯血症一一TG高

混合型高脂血症一一TG、TC都高

高密度脂蛋白胆固醇低一一HDL低

表10—5中国血脂水平分层标准［mmol/L（mg/dl）］

LDL-CHDL-CTG

合适范围<5.18(200)<3.37(130)>1.04(40)<1.76(150)

边缘上升5.18-6.18(200〜239)3.37〜4.13(130-159)1.76〜2.26(150-199)

上升N6.19(240)>4.14(160)22.27(200)

降低<1.04(40)

三、血脂异样的处理原则及药物选择

（-）治疗

1、综合评估心血管病的发病危急，将人群进行血脂异样危急分层（表10-7）。

危急性越高，则调脂治疗应越主动！

表10-7血脂异样危急分层方案［nunol/L（mg/dl）］

危急分层TC或LDL-C边缘上升TC或LDL-C上升

无高血压，且其他危急因素数

低危低危

<3

高血压，或其他危急因素数N3低危中危

高血压，且其他危急因素数±1高危

冠心病，及其等危症高危高危

ACS,或冠心病合并犍尿病极高危