青海病案管理办法

青海病案管理办法一、总则（一）目的为加强青海地区病案管理，规范病案书写、收集、整理、归档、保管、借阅与利用等工作流程，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合青海实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于青海省内各级各类医疗机构的病案管理工作。（三）基本原则1.合法性原则：病案管理应严格遵守国家法律法规，确保病案的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病案记录应准确反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，保证医疗信息的质量。3.完整性原则：全面收集患者在医疗机构接受医疗服务过程中产生的各类资料，形成完整的病案。4.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病案信息泄露。5.可追溯性原则：病案管理应具备完善的流程记录，以便于查询和追溯医疗行为。二、病案书写规范（一）基本要求1.病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病案书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病案书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）内容要求1.门（急）诊病历应当包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断、治疗意见等诊疗经过。医师签名等。2.住院病历住院病案首页：按照《国家卫生健康委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的通知》要求填写，包括患者基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息、手术操作信息、出院信息等。入院记录：患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。由经治医师书写，主治医师应在24小时内审核签名。病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书：手术前，经治医师应向患者或其代理人告知拟施手术的相关情况，并由患者或其代理人签署同意手术的意见。麻醉同意书：麻醉前，麻醉医师应向患者或其代理人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或其代理人签署同意麻醉的意见。输血治疗知情同意书：输血前，医师应向患者或其代理人告知输血的相关情况，并由患者或其代理人签署同意输血的意见。特殊检查、特殊治疗同意书：对患者进行特殊检查、特殊治疗前，医师应向患者或其代理人告知相关情况，并由患者或其代理人签署同意检查、治疗的意见。出院记录：患者出院前，经治医师应总结住院期间诊疗情况，书写出院记录。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。三、病案收集与整理（一）收集要求1.医疗机构应当建立健全病案收集制度，明确各科室病案收集责任人。2.住院病案应在患者出院后[X]个工作日内由所在科室整理、装订后交病案管理部门。3.门（急）诊病案应及时回收，由病案管理部门统一整理。（二）整理要求1.病案管理部门收到病案后，应及时进行整理。2.按照规定的顺序排列病案资料，一般顺序为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、出院记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。3.去除病案中的金属物，对破损的病案进行修补。4.对病案资料进行分类、编号，建立病案索引。四、病案归档（一）归档方式1.采用纸质病案与电子病案相结合的归档方式。2.纸质病案应按照年度、科室、病案号顺序进行排列归档。3.电子病案应按照相关标准进行存储和管理，确保数据的安全性和完整性。（二）归档流程1.病案管理部门整理好病案后，进行归档前的核对。2.将纸质病案放入病案架，按照归档顺序排列。3.将电子病案数据上传至医院信息系统的病案管理模块，完成归档操作。五、病案保管（一）保管期限1.住院病案的保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病案，应在纠纷或事故处理终结后，按照相关规定保管。（二）保管要求1.病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等条件。2.病案应分类存放，便于查找和利用。3.定期对病案进行检查，发现问题及时处理。4.电子病案应进行备份存储，防止数据丢失。六、病案借阅与利用（一）借阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，应填写借阅申请单，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.借阅病案应在规定时间内归还，如需延期，应办理续借手续。3.借阅病案时，应爱护病案，不得涂改、转借、丢失。（二）利用规定1.医疗机构应建立病案利用制度，为医疗、教学、科研等工作提供服务。2.对外提供病案复印件时，应按照规定办理相关手续，确保病案信息的合法使用。3.涉及患者隐私的病案信息，应严格保密，不得泄露。七、质量控制与监督（一）质量控制1.医疗机构应建立病案质量控制组织，定期对病案质量进行检查和评估。2.病案质量控制应涵盖病案书写、收集、整理、归档、保管、借阅与利用等各个环节。3.对发现的病案质量问题，应及时反馈给相关科室和人员，督促其整改。（二）监督管理1.卫生健康行政部门负责对医疗机构的病案管理工作进行监督检查。2.医疗机构应积极配合卫生健康行政部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。3.对违反本办法规定的医疗机构和个人，卫生健康行政部门将依法依规进行处理。八、培训与考核（一）培训1.医疗机构应定期组织病案管理相关知识培训，提高医务人员的病案管理意识和技能。2.培训内容包括病案书写规范、病案管理流程、法律法规等。3.鼓励医务人员参加病案管理专业培训和学术交流活动。（二）考核1.建立病案管理考核制度，对医务人员的病案