邢台医保管理办法

邢台医保管理办法总则目的与依据为了加强邢台市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险基金的使用和管理，根据国家和河北省有关医疗保险的法律法规和政策规定，结合本市实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于邢台市行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保、就医、待遇支付、基金管理等相关活动。基本原则医疗保险遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应。管理部门邢台市医疗保障行政部门负责全市医疗保险的行政管理工作，制定医疗保险政策、规划和标准，并组织实施和监督检查。邢台市医疗保险经办机构负责医疗保险的具体业务经办工作，包括参保登记、费用征收、待遇审核支付、定点医疗机构和定点零售药店的协议管理等。参保管理参保范围城镇职工基本医疗保险本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加城镇职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加城镇职工基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险具有本市户籍的城乡居民，未参加城镇职工基本医疗保险的，可以参加城乡居民基本医疗保险。在本市长期居住的非本市户籍人员，未在原籍参加基本医疗保险的，也可以参加本市城乡居民基本医疗保险。参保登记单位参保用人单位应当自成立之日起三十日内，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险参保登记。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销登记手续。个人参保城乡居民以家庭为单位，由乡镇（街道）、村（居）委会负责组织参保登记工作。灵活就业人员可以直接到当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。缴费标准城镇职工基本医疗保险用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，职工个人按照本人工资收入的一定比例缴纳基本医疗保险费。具体缴费比例由市医疗保障行政部门根据本市经济发展水平和医疗保险基金收支情况确定，并报市人民政府批准后执行。城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。个人缴费标准和政府补贴标准由市医疗保障行政部门会同财政部门根据国家和省有关规定确定，并报市人民政府批准后执行。缴费方式单位缴费用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。个人缴费城乡居民个人缴费可以通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等方式进行。灵活就业人员可以按月、季、半年或者年缴纳医疗保险费。就医管理定点医疗机构和定点零售药店管理定点资格申请医疗机构和零售药店符合国家和省规定的条件和标准的，可以向市医疗保障行政部门提出定点资格申请。市医疗保障行政部门按照规定的程序和条件进行评估和确定，并向社会公布。协议管理医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店应当按照服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。就医结算市内就医参保人员在本市定点医疗机构就医，实行直接结算。参保人员就医时，只需支付个人负担的医疗费用，其余费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。市外就医参保人员因病情需要转往市外医疗机构就医的，应当按照规定办理转诊转院手续。在市外定点医疗机构就医的，先由个人垫付医疗费用，出院后持相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。就医管理规定参保人员应当持本人社会保障卡或者其他有效就医凭证就医，遵守医疗机构的就医秩序和规定。定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行医疗保险政策和服务协议，合理检查、合理治疗、合理用药，不得诱导参保人员过度医疗、分解收费、挂床住院等违规行为。待遇支付城镇职工基本医疗保险待遇个人账户用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费按照规定的比例分别计入个人账户和统筹基金。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费用、购药费用等。统筹基金支付统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用、门诊慢性病费用等。统筹基金支付设立起付标准、支付比例和最高支付限额。具体标准由市医疗保障行政部门根据本市经济发展水平和医疗保险基金收支情况确定，并报市人民政府批准后执行。城乡居民基本医疗保险待遇门诊统筹城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹制度，参保人员在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，按照规定的比例由统筹基金支付。住院待遇城乡居民参保人员住院医疗费用，按照规定的起付标准、支付比例和最高支付限额由统筹基金支付。大病保险城乡居民基本医疗保险建立大病保险制度，对参保人员发生的高额医疗费用在基本医疗保险报销后，再次进行补偿。大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例等由市医疗保障行政部门会同财政部门根据国家和省有关规定确定。待遇支付范围医疗保险基金支付范围按照国家和省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。不予支付范围下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家和省规定的其他不予支付的情形。基金管理基金筹集医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的医疗保险费、政府补贴、利息收入、滞纳金等组成。医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。基金预算医疗保险经办机构应当按照国家和省有关规定，编制医疗保险基金收支预算，报市医疗保障行政部门和财政部门审核后，纳入财政预算管理。基金监督市医疗保障行政部门、财政部门、审计部门等应当按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查。建立医疗保险基金社会监督机制，聘请社会监督员对医疗保险基金的管理和使用情况进行监督。基金风险防范建立医疗保险基金风险预警机制，对医疗保险基金收支情况进行实时监测和分析。当医疗保险基金出现支付风险时，市医疗保障行政部门应当及时采取调整政策、加强管理等措施，确保基金安全平稳运行。法律责任用人单位责任用人单位未按照规定办理医疗保险参保登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，依法予以处罚。参保人员责任参保人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：伪造、涂改医疗票据、处方、病历等资料骗取医疗保险待遇的；冒用他人社会保障卡就医的；其他骗取医疗保险基金的行为。定点医疗机构和定点零售药店责任定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，追回违规费用，并处违规费用二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任：诱导参保人员过度医疗、分解收费、挂床住院等违规行为的；串换药品、诊疗项目等骗取医疗保险基金的；其他违反医疗保险政策和服务协议的行为。医疗保险经办机构责任医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依