2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范（2023年修订版）》，门（急）诊病历记录中，急诊留观记录的书写要求是：A.每4小时记录1次B.病情稳定时每8小时记录1次C.首次记录应在患者到达急诊后30分钟内完成D.抢救记录应在抢救结束后2小时内补记2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.483.首次病程记录的核心内容不包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.既往史详细描述4.关于手术同意书的签署，以下说法正确的是：A.患者为无民事行为能力人时，可由1名近亲属签署B.患者意识清醒但无法书写时，可由医生代签并注明原因C.实施保护性医疗措施时，需经医院医疗管理部门批准后由近亲属签署D.紧急情况下无近亲属在场，可由医院负责人或授权的负责人签字，无需记录抢救过程5.病程记录中，病危患者的记录频次要求是：A.每天至少1次B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.病情变化时随时记录，无需固定频次6.电子病历归档时间应为患者出院后（）个工作日内。A.3B.7C.10D.157.抢救记录的补记时间要求是：A.抢救结束后1小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内8.主诉的书写要求是：A.用诊断术语，如“高血压3年”B.简明扼要，一般不超过20字C.包含症状、体征及持续时间，可使用“患者自述”等表述D.若为无症状体检发现，需注明“体检发现”9.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4810.关于病历修改，以下符合规范的是：A.实习医生书写的病历，由带教医生直接修改并签名B.已归档的病历发现错误，需用红色墨水笔在错误处划双线，注明修改时间并签名C.电子病历修改时，需保留原记录内容，显示修改痕迹及修改人信息D.上级医生修改下级医生病历时，可覆盖原内容，无需标注修改时间11.现病史中“诊治经过”需记录的内容不包括：A.外院检查结果（如未取得报告，需注明）B.外院诊断名称C.外院治疗方案及疗效D.患者对治疗的主观感受（如“服药后感觉好转”）12.新生儿病历中，“Apgar评分”应在（）记录。A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后1分钟、3分钟、5分钟C.出生后5分钟、10分钟、15分钟D.仅记录出生后5分钟评分13.关于会诊记录，以下错误的是：A.常规会诊应在24小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊记录由申请科室医师书写，会诊医师签名确认D.多学科会诊需记录参与人员、讨论意见及最终方案14.输血治疗知情同意书应包括的内容不包括：A.输血指征B.输血风险（如感染、过敏等）C.替代治疗方案D.血液制品的来源（如无偿献血或有偿献血）15.手术记录应由（）在术后（）小时内完成。A.手术助手；24B.第一助手；12C.术者；24D.麻醉医师；6二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.住院病历的排列顺序（出院后）正确的有：A.体温单B.医嘱单C.入院记录D.病程记录E.死亡记录（如患者死亡）2.以下属于电子病历基本要求的是：A.系统需具备患者身份标识功能B.需设置医务人员身份认证及电子签名C.归档后可修改，但需保留修改痕迹D.存储介质需符合长期保存要求E.仅需备份至医院内部服务器，无需异地备份3.首次病程记录中“拟诊讨论”需包含：A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断（需列出2-3个可能疾病及鉴别要点）C.诊断尚不明确时的进一步检查计划D.患者经济状况对诊疗的影响分析E.中医病历需结合四诊信息进行辨证分析4.知情同意书的签署要求包括：A.需使用患者能理解的语言，避免专业术语B.患者为限制民事行为能力人时，需由法定代理人签署C.紧急情况下无法取得患者或近亲属同意，需经医院负责人批准并记录D.签署后需交患者或近亲属一份留存E.医生可代替患者签署，但需注明“患者无法书写，医生代签”5.关于病历中的时间记录，正确的有：A.门急诊病历记录时间应具体到分钟（如2025-03-1509:30）B.抢救记录时间应具体到分钟（如10:15开始胸外按压）C.手术记录中“手术开始时间”“结束时间”需具体到分钟D.死亡记录中“死亡时间”需具体到分钟E.病程记录中“今日查房时间”可简化为“上午”或“下午”三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门急诊病历中，若患者拒绝提供既往史，医生可记录“患者拒绝提供既往史”。（）2.上级医师查房记录中，需记录上级医师的具体姓名、专业技术职务及查房意见。（）3.电子病历中，实习医生可使用带教医生的账号登录并书写病历。（）4.患者要求复制病历时，需提供有效身份证明，医院应在48小时内提供复制件。（）5.中医病历中，“舌象”“脉象”属于四诊内容，需详细记录（如“舌淡红、苔薄白，脉弦细”）。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述现病史的书写要点（需包含7项核心内容）。2.试述抢救记录的书写要求（包括时间、内容、签名等）。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？（至少列出5项）五、案例分析题（共21分）案例背景：患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年5月8日10:00急诊入院。既往有“高血压病史10年，未规律服药”，否认糖尿病史。查体：BP160/100mmHg，心率98次/分，律齐，心前区未闻及杂音。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。10:30启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中于前降支植入支架1枚，12:00返回病房。术后病程记录由实习医生李某书写，内容如下：>“患者术后返回病房，生命体征平稳，未诉特殊不适。继续抗凝、抗血小板治疗。”要求：根据《病历书写基本规范》，指出该病历中存在的5处以上问题，并说明正确书写方式。参考答案一、单项选择题1.C（急诊留观首次记录需在到达后30分钟内完成；抢救记录补记时间为6小时内，A、B、D错误）2.C（入院记录应在入院后24小时内完成）3.D（首次病程记录核心为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划；既往史在入院记录中详细描述）4.C（无民事行为能力人需2名近亲属签署；医生不可代签；紧急情况需记录抢救过程，A、B、D错误）5.A（病危患者每天至少1次病程记录）6.B（电子病历归档时间为出院后7个工作日内）7.B（抢救记录需在结束后6小时内补记）8.B（主诉需简明，不超过20字；避免诊断术语，可用症状+时间；无症状体检需注明，A、C错误；D表述不完整）9.C（死亡记录应在死亡后24小时内完成）10.C（电子病历修改需保留原记录及修改痕迹；实习医生病历由带教医生审核签名，不可直接修改；已归档病历不得修改；上级医生修改需标注时间，A、B、D错误）11.D（现病史“诊治经过”需客观记录检查、诊断、治疗，患者主观感受属于“一般情况”或“目前症状”）12.A（Apgar评分需记录出生后1、5、10分钟）13.C（会诊记录由会诊医师书写，申请科室记录属于“会诊申请”）14.D（输血同意书需包括指征、风险、替代方案，无需注明血液来源）15.C（手术记录由术者在术后24小时内完成）二、多项选择题1.ABDE（住院病历出院后排列顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录/死亡记录等，C错误）2.ABD（电子病历归档后不得修改；需异地备份，C、E错误）3.ABCE（拟诊讨论不涉及患者经济状况分析）4.ABCD（医生不可代签，E错误）5.ABCD（病程记录时间需具体到分钟，E错误）三、判断题1.√（患者拒绝提供信息时需如实记录）2.√（上级医师查房需注明姓名、职称及具体意见）3.×（禁止使用他人账号登录书写病历）4.×（复制病历应在15个工作日内完成，急诊可缩短）5.√（中医病历需详细记录四诊信息）四、简答题1.现病史书写要点（7项核心内容）：（1）起病情况与患病时间（何时、如何起病）；（2）主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；（3）病因与诱因（可能的环境、饮食、情绪等因素）；（4）病情的发展与演变（症状的变化及诊疗干预后的反应）；（5）伴随症状（与主要症状相关的其他症状）；（6）诊治经过（外院检查、诊断、治疗及疗效）；（7）一般情况（饮食、睡眠、体重、二便等）。2.抢救记录书写要求：（1）时间：抢救结束后6小时内补记，记录具体到分钟（如“10:15开始胸外按压，10:20静推肾上腺素1mg”）；（2）内容：需包括病情变化时间点、抢救措施（如心肺复苏、用药、气管插管等）、参与抢救人员（姓名及职称）、患者对抢救的反应（生命体征变化）；（3）签名：由参与抢救的医师书写并签名，若为补记需注明“补记”及补记时间；（4）特殊情况：如患者死亡，需记录死亡时间及死亡原因分析。3.电子病历与纸质病历的主要区别：（1）存储形式：电子病历为数字化存储，纸质病历为纸质载体；（2）修改规则：电子病历需保留原记录及修改痕迹，纸质病历需划双线修改并签名；（3）签名方式：电子病历使用电子签名（需符合《电子签名法》），纸质病历为手写签名；（4）归档时间：电子病历出院后7个工作日归档，纸质病历一般为3个工作日；（5）复制方式：电子病历可直接导出电子文档，纸质病历需复印并加盖证明章；（6）共享性：电子病历可通过信息系统实现多部门共享，纸质病历依赖物理传递。五、案例分析题存在问题及正确书写方式（至少5处）：1.书写主体问题：实习医生李某无独立书写病程记录资格，需由带教医生审核并签名确认。正确方式：记录末尾注明“实习医生李某书写，带教医生王某审核”并双签名。2.内容不完整：术后病程记录未描述生命体征具体数值（如BP、HR、血氧等）。正确方式：补充“BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）”。3.未记录手术关键信息：未提及PCI术中情况（如病变血管、支架型号、手术结果）。正确方式：补充“术中造影显示前降支近段99%狭窄，植入Firebird2.5×18mm支架1枚，术后血流TIMI3级”。4.未记录患者主诉：仅写“未诉特殊不适”，未具体询问是否有胸痛、心悸等症状。正确方式：记录“患者诉切口轻度疼痛（VAS评分