(工作规范)急诊科工作手册

(工作规范)急诊科工作手册急诊科作为医院急危重症患者救治的前沿阵地，承担着24小时不间断的急救、分诊、抢救、留观及转运任务，其工作质量直接关系患者生命安全与医疗体系运行效率。为规范急诊科全流程操作，保障医疗安全，提升救治效能，结合《急诊医疗服务体系（EMSS）建设与管理指南》《急诊科建设与管理指南（2020版）》及临床实践经验，制定本工作手册，涵盖岗位职责、工作流程、操作规范、应急处理、质量控制及安全管理六大核心模块。一、岗位职责细化（一）医师团队职责1.主诊医师：负责急诊科日常医疗质量管理，每日晨间组织交接班，核对重点患者（濒危、危重、复杂病例）诊疗计划；主持急危重症病例讨论（≥2次/周），确定多学科会诊（MDT）启动时机（如严重创伤、多器官功能衰竭）；审核特殊诊疗操作（如气管插管、深静脉置管）知情同意书，监督高风险药物（如血管活性药、镇静剂）使用；参与120院前急救指挥，协调院内资源对接。2.住院医师：执行首诊负责制，10分钟内完成新入患者初始评估（包括意识状态GCS评分、生命体征、创伤部位及出血量），记录《急诊病历》（含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施）；负责留观患者动态管理，每2小时巡视记录病情变化（重点观察意识、瞳孔、呼吸频率、血压波动、伤口渗血），病情恶化时5分钟内上报主诊医师；参与急救操作（如CPR、除颤、洗胃），严格执行无菌原则与操作规范。（二）护理团队职责1.分诊护士：使用“五级分诊法（MTS）”进行快速评估，一级（濒危）：无自主呼吸/脉搏/意识，立即送抢救室；二级（危重）：呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、收缩压＜90mmHg、GCS＜8分，10分钟内进入抢救区；三级（急症）：胸痛＞20分钟、体温＞40℃、中度出血，30分钟内处理；四级（亚急症）：轻中度外伤、普通腹痛，60分钟内处理；五级（非急症）：慢性疾病稳定期、轻度感冒，2小时内处理。同时核对患者身份（姓名、年龄、联系方式），登记医保/自费信息，引导至对应区域。2.抢救室护士：熟练掌握急救设备（除颤仪、呼吸机、洗胃机、微量泵）操作，开机自检时间≤30秒；配合医师完成抢救操作（如开放气道时准备口咽通气管/气管导管，建立静脉通路时选择上肢粗直静脉，使用20G以上留置针）；记录抢救时间节点（如肾上腺素首次给药时间、除颤次数及能量），确保《抢救记录》与《护理记录单》时间误差＜1分钟；负责抢救后设备终末消毒（如除颤电极片用75%酒精擦拭，呼吸机管路按感染性废物处理）。3.留观室护士：执行“四查八对”（查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期），高警示药品（如胰岛素、氯化钾、抗凝药）双人核对后签字；每小时巡视留观患者，重点观察输液滴速（普通液体60滴/分，升压药20滴/分）、引流管通畅度（如胸腔闭式引流瓶水柱波动2-4cm）、皮肤压疮风险（使用Braden评分，≤12分者每2小时翻身）；负责留观患者健康教育（如胸痛患者避免用力排便，外伤患者保持伤口干燥）。（三）技辅人员职责检验技师需在接到急诊检验申请后10分钟内完成血常规、电解质检测，20分钟内出具心肌酶谱、D-二聚体结果；影像技师优先处理急诊检查（CT平扫30分钟内完成，X光片15分钟内出报告），标注“急”字并电话通知接诊医师；药剂师设置急诊专用窗口，确保急救药品（如肾上腺素、阿托品、胺碘酮）24小时备货充足（基数≥3日用量），拆零药品标注有效期（≤24小时），发药时口头核对患者姓名及药品用法（如“这是硝酸甘油，胸痛时舌下含服1片”）。二、全流程工作规范（一）分诊流程患者到达急诊科后，分诊护士1分钟内上前询问主诉（“哪里不舒服？症状持续多久了？”），同时观察面色（苍白提示休克）、体位（强迫坐位提示心衰）、呼吸（三凹征提示气道梗阻）。使用ECRI（急诊严重程度指数）工具评估：-一级患者：立即启动“绿色生命通道”，由分诊护士陪同直接进入抢救室，同时通知医师、护士、技辅人员5分钟内到位；-二级患者：安置于抢救区备用床，10分钟内完成心电图、指脉氧、血压监测，建立静脉通路；-三级及以下患者：引导至候诊区，发放《候诊须知》（注明预计等待时间、呼叫铃使用方法），每30分钟复评1次，病情变化时重新分级。（二）抢救流程1.启动抢救：接诊医师确认患者为一级/二级后，立即呼叫“抢救团队”（主诊医师+2名护士+1名技师），启动抢救计时（精确到秒）。2.初始评估（ABCDE）：-A（气道）：检查有无梗阻（如舌后坠、异物），无呼吸者立即手法开放气道（仰头提颏法），有呼吸但异常者准备气管插管；-B（呼吸）：观察胸廓起伏，听双肺呼吸音，指脉氧＜90%时给予高流量吸氧（6-8L/min）或无创通气；-C（循环）：触诊颈动脉（5-10秒），无搏动立即开始胸外按压（位置：胸骨下半部，深度5-6cm，频率100-120次/分），有搏动但收缩压＜90mmHg时快速补液（晶体液500ml/15分钟）；-D（神经）：评估GCS评分（睁眼、语言、运动反应），瞳孔对光反射（散大固定提示脑疝）；-E（暴露）：解开衣物检查全身（重点背部、会阴部），发现活动性出血时直接压迫（压力≥100mmHg）或使用止血带（标记时间，每1小时放松1次，每次3分钟）。3.病因处理：-心跳骤停：3分钟内使用AED，分析心律为室颤/无脉室速时立即除颤（单相波360J，双相波200J），除颤后持续CPR，每2分钟轮换按压者；-急性心梗：10分钟内完成18导联心电图，ST段抬高者30分钟内给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，联系导管室准备PCI（目标D2B时间≤90分钟）；-脑卒中：评估NIHSS评分，缺血性卒中且在4.5小时内无禁忌证者，按0.9mg/kg（最大90mg）静脉注射阿替普酶（10%首剂推注，90%1小时泵入）。（三）留观管理流程留观指征：诊断未明但需动态观察（如腹痛待查）、病情稳定但需继续治疗（如肺炎需静脉抗感染）、等待专科床位（如骨科术后需康复）。留观患者需在1小时内完成《留观知情同意书》签署，内容包括留观原因、可能风险（如病情恶化、交叉感染）、注意事项（如不得擅自离院）。每日16:00由主诊医师组织留观病例讨论，评估是否符合出院（诊断明确、症状缓解、无再发风险）或转科（需专科手术/治疗）标准，留观时间原则上不超过72小时（特殊情况报医务科备案）。（四）转运流程1.院内转运：适用于需检查（如CT）或转科（如ICU）的患者。转运前评估：生命体征稳定（收缩压≥90mmHg，呼吸12-24次/分，指脉氧≥95%），管道固定（气管插管深度22-24cm，胃管标记外露长度），携带物品（急救药品、监护仪、氧气袋）。转运中由1名护士全程监测（每5分钟记录血压、呼吸），上下电梯时先出后进，避免碰撞。到达目标科室后，双方核对《转运交接单》（包括病情、用药、检查结果、管道情况），签字确认。2.院外转运：由院前急救小组执行，转运前与接收医院电话沟通（患者姓名、年龄、诊断、生命体征、已用治疗），确认接收能力。途中保持平车固定（使用约束带），昏迷患者头偏向一侧，创伤患者保持脊柱中立位。到达后与接诊医师现场交接，移交《院前急救记录》（含出车时间、到达现场时间、处理措施）。三、核心操作技术规范（一）心肺复苏（CPR）1.评估：轻拍双肩呼唤“先生/女士，能听到吗？”，无反应且无正常呼吸（仅有叹息样呼吸视为无呼吸）。2.呼救：“快来人！准备除颤仪和急救车！”，启动急救系统。3.按压：掌根重叠置于胸骨下半部，双臂垂直，利用上半身重量下压，深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与呼吸比30:2（未建立高级气道前）。4.呼吸：使用球囊面罩通气（氧流量15L/min），每次送气1秒，见胸廓抬起即可（潮气量500-600ml）。5.除颤：AED到达后，暴露胸部，粘贴电极片（右上锁骨下，左下腋中线第5肋间），分析心律，提示“建议除颤”时确保无人接触患者，按下放电键，除颤后立即继续CPR（5个循环约2分钟）。6.用药：CPR开始后3-5分钟给予肾上腺素1mg静脉注射，每3-5分钟重复；室颤/无脉室速未转复时，给予胺碘酮300mg静脉推注（稀释至20ml，10分钟内推完）。（二）气管插管1.准备：选择气管导管（成年男性7.5-8.0mm，女性7.0-7.5mm），检查气囊漏气（注入5-10ml空气），准备喉镜（成人用Macintosh号镜片）、导丝、牙垫、固定胶布。2.操作：患者取仰卧位，头后仰（嗅物位），左手持喉镜从右侧口角插入，将舌体推向左侧，暴露会厌，镜片前端置于会厌谷，上提喉镜显露声门。右手持导管从右侧口角插入，导管尖端过声门后推进4-5cm（深度：男性21-23cm，女性20-22cm）。3.确认：听诊双肺呼吸音对称（上肺野＞下肺野），观察胸廓起伏，使用二氧化碳检测仪（波形出现提示在位），X线确认导管尖端位于气管隆突上2-4cm。4.固定：放置牙垫，退出喉镜，气囊充气至压力20-30cmH₂O（最小闭合容量法），用胶布交叉固定导管与牙垫，记录导管外露长度（距门齿22-24cm）。（三）深静脉置管（锁骨下静脉）1.体位：患者去枕平卧，头低15°（Trendelenburg位），头转向对侧。2.定位：锁骨中点下缘（中内1/3交界处），穿刺点距锁骨下缘1-2cm。3.消毒：以穿刺点为中心，直径15cm，铺无菌洞巾，戴无菌手套，2%利多卡因局部麻醉（深度3-4cm）。4.穿刺：持穿刺针与皮肤呈30°-40°，指向胸骨上窝方向进针，回抽见暗红色静脉血（压力低，无搏动）后，插入导丝（深度15-20cm），退出穿刺针，沿导丝插入扩张器（旋转进入），退出扩张器，插入导管（深度12-15cm），回抽确认回血通畅，连接肝素帽，缝合固定，覆盖无菌敷料（透明敷贴，标注置管日期、时间、深度）。5.注意事项：避免反复穿刺（防止气胸），置管后立即行胸片检查（确认导管位置及有无气胸），每日观察穿刺点（红肿、渗液时及时换药），输液前回抽回血（防止导管堵塞）。四、应急事件处理预案（一）常见急症处理1.过敏性休克：立即停止可疑过敏原（如药物、食物），患者取平卧位，抬高下肢；1分钟内肌内注射肾上腺素0.3-0.5mg（1:1000，儿童0.01mg/kg），5-15分钟后可重复；建立静脉通路，快速补液（生理盐水1000ml/15分钟）；给予地塞米松10mg静脉注射，苯海拉明25-50mg肌内注射；呼吸困难者给予高流量吸氧，喉头水肿者准备气管插管或环甲膜穿刺（使用14G静脉留置针，连接氧气（6-8L/min））。2.急性中毒：-口服中毒：清醒患者催吐（压舌板刺激咽后壁），昏迷患者立即洗胃（胃管插入深度55-60cm，洗胃液选择清水或生理盐水，总量8000-10000ml，直到洗出液澄清）；-有机磷中毒：评估胆碱酯酶活性，轻度中毒给予阿托品1-2mg静脉注射（每1-2小时重复），中度中毒2-4mg（每30分钟重复），重度中毒5-10mg（每10-15分钟重复），同时使用氯解磷定（首剂1.0-1.5g静脉注射，2-3小时后重复0.5-1.0g）；-一氧化碳中毒：立即脱离现场，高浓度吸氧（面罩10L/min），中重度中毒者转高压氧舱（2-3个大气压，90-120分钟/次）。（二）突发事件应对1.群体伤（≥5人）：启动医院应急指挥中心，分诊护士按“START”法快速分类（S：呼吸＞30次/分或＜10次/分→红色；T：毛细血管再充盈＞2秒或桡动脉搏动未触及→红色；A：不能服从指令→红色；R：以上均无→黄色；无呼吸→黑色（标记后优先处理可救者））。主诊医师协调外科、骨科、神经科医师组成救治组，每2名患者配备1组医护（1医2护），重伤员（红色）直接送抢救室，中度（黄色）送留观区，轻伤员（绿色）送临时处置区。2.公共卫生事件（如新冠疫情）：设置“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；患者通道、医护通道），分诊护士询问流行病学史（14天内中高风险地区旅居史、密接史），发热患者引导至发热哨点诊室，使用专用检查设备（如CT机），诊疗后终末消毒（紫外线照射1小时，含氯消毒液500mg/L擦拭）。医护人员按防护级别穿戴（接触疑似患者需N95口罩、护目镜、防护服、手套、鞋套），每4小时更换防护装备，脱卸时遵循“内-外-内”顺序（先脱外层污染面，再脱内层清洁面）。五、质量控制与持续改进（一）质控指标1.分诊准确率≥95%（每月抽取100份病历，对比分诊级别与实际病情严重程度）；2.抢救成功率≥90%（抢救成功定义：自主循环恢复并存活24小时以上）；3.平均候诊时间≤30分钟（三级及以上患者）；4.留观患者72小时离观率≥90%（含出院、转科）；5.急救设备完好率100%（每日晨交班检查，记录充电状态、耗材储备）。（二）质控方法1.每日自查：护士长按《急诊科护理质量检查标准》（含分诊、抢救、留观、消毒）检查，记录问题并现场整改；2.每周抽查：主诊医师联合质控科抽取20份急诊病历，检查书写规范（主诉、现病史、处理措施是否完整）、用药合理性（抗生素使用指征、剂量）；3.每月总结：召开科务会，分析质控数据（如本月分诊错误2例，原因为护士对ECRI评分不熟悉），制定改进措施（组织分诊培训2次/月，考核合格上岗）；4.季度演练：模拟心跳骤停、群体伤等场景，考核团队反应时间（从呼救到抢救开始≤1分钟）、操作规范性（CPR按压深度、除颤时机），演练后复盘反馈。六、安全管理细则（一）患者安全1.身份核对：执行“双人双核对”（接诊时护士与患者/家属核对姓名、年龄；治疗时护士与医师核对患者腕带信息），无名氏患者使用“急诊+日期+编号”（如“急诊20240315-01”）标识；2