ICU医生如何做血培养(11-7-17)

ICU医生如何做血培养广东省人民医院ICU陈纯波基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的感染患者有发热、寒战或低血压等临床症状且血培养有致病菌基本概念：血培养？血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。血培养非常重要菌血症和真菌血症→早期诊断阳性血培养：证实有感染性的病原体→鉴定病原体→优化抗菌药物治疗→改善预后什么时候进行血培养?脓毒症患者应常规行血培养怀疑血流感染患者常规行血培养，如：不明原因的发热(＞37℃)或体温过低(＜36℃)休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快完整的血培养过程收集样本检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果开出医嘱正确解读加强沟通血培养现状—阳性检出率低（

10%）血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制临床实践欠规范血培养现状—假阳性率高皮肤消毒不彻底采血操作不规范临床实践欠规范优化血培养流程、提高检出率采血时机采血份数采血量规范操作

问题一：怀疑血流感染，何时采血最佳？03060时间(分钟)体温血培养细菌浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h进入血流寒战采集血培养样本的最佳时间？尽可能在患者寒战或开始发热时采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养

中华医学会重症医学分会《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2007）》问题二：为什么每份标本应含需氧瓶和厌氧瓶各一个？JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449（15.2%）JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449（18.1%）JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449问题三：应该采几份血液标本?采血份数WeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983采血份数Cockerill,CID2004采血份数Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded?JClinMicrobiol,2007,45:3546-3548应该采几份血液标本?

每位患者采血最少2份，3份更好成年病人单一套的血培养从不被建议，因为这是不合适的数量，培养结果将很难做出解释因多部位同时采血发生污染的几率较小，便于对结果进判断注意：从一个解剖学位置穿刺采血，算“一份”

问题四：标本须间隔多久采集?标本须间隔多久采集?对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2～3套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养

问题五：应该采集多少血液?采血量（ml）与检出率的关系

Overall/Mayo要采集多少血液?采血量是影响灵敏度最关键因素血培养物每增加1ml，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％一份标本2个瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采两份血，2份4个瓶子，共40ml

要采集多少血液?但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）血液与肉汤的最佳比例为1：4－1：10

问题六：强调医护的沟通与合作严格执行无菌技术哪一个瓶子应该首先接种？如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血液首先装入需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中如果用注射器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入

哪一个瓶子应该首先接种？如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶里，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的。另外，致病酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的剩余的血应该接种到厌氧瓶中

Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C>2005先采那种标本？先采生化、凝血标本？先采血培养标本？血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高所以要最先采集血培养标本

夜班血培养怎么办？4℃冷藏或放入35℃的温箱？还是室温下即可？培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35℃的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检

冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期问题八：怀疑导管相关血行感染如何送培养导管相关血行感染：筛选指征在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者

导管相关血行感染：送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法

送检方法：保留情况采取至少2份血培养，其中至少1份来自外周静脉，并做好标志，另外至少1份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（≯5min），各自做好标记送检方法：不保留情况从独立