新生儿缺血缺氧性脑病

1新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗重点2定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防3新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一定义4定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防5围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血病因缺氧是核心6定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防7脑血流改变脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性

发病机制8缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变9大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉10矢状旁区损伤图解当血压降低时可造成动脉边缘带的缺血性损害，最易累积的部位是矢头旁区动脉分支交界外，常称之为“分水岭”损害。在缺氧缺血后6-24小时，出现脑血流再灌注，持续数小时或数天，此时仍然存在线粒体氧化受损，神经元能量衰竭，称之为“继发性”或“迟发性”损伤。11缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布12选择性易损区（selectivevulnerability)脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

足月儿大脑矢状旁区脑组织

早产儿脑室周围的白质区胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质1314脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症血压高脑血流过度灌注

颅内出血血压低脑血流减少缺血性脑损伤15脑组织代谢改变能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常兴奋性氨基酸的神经毒性氧自由基损伤缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓16细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿17Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏二次能量衰减缺氧缺血后脑细胞能量代谢过程是最早受到影响的环节之一。缺氧后脑组织经历了2次能量衰减过程：原发性能量衰减在出生后不久；6-12小时后随着缺血再灌注的出现，出现了继发性能量衰减过程，这一过程参与了“迟发性”神经损伤，可持续数周。有明显二次能量代谢衰减的患儿往往会出现脑发育速度减慢。认识这一现象对临床治疗具有重要的提示作用，即缺氧缺血后有效治疗窗内尽早治疗，可避免或减轻二次能量衰减的发生，是保护脑细胞的重要环节。19ATP

ADP

AMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤O2尿酸+O2-缺氧缺血再灌注2020Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑

突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构2121定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防2222脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、

丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成病理学改变2323出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间2424脑室周围白质软化（PVL）大脑前、中、后动脉发出的长穿支在妊娠24-38周出现，延伸到脑室的边缘，保证脑室周围深部白质的供血。妊娠32-40周，是短穿支发育最活跃的时期，满足皮层下白质的血液供应。长穿支与短穿支之间的吻合支在妊娠32周后才开始逐渐形成。2525定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防26临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度,根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度觅食反射

(rootingreflex)吸吮反射

(suckingreflex)握持反射

(graspreflex)拥抱反射

(Mororeflex)早产儿上述反射常引不出

原始反射27觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射28新生儿惊厥的发作形式微小型：面部、口舌、眼部的异常动作，四肢的异常运动；自主神经性发作。此型常为早产儿最常见的发作形式。强直型多灶阵挛性限局阵挛性肌阵挛性。30意识激惹嗜睡昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛

常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔变化扩大缩小不等大、对光反射消失

EEG正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后症状在72h内消失，症状在14d内消失，症状可持续数周，病死

预后好可能有后遗症率高，存活者多有后遗症

分度轻度中度重度

HIE临床分度31定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防辅助检查

可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。33辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振脑电图振幅整合脑电图（aEEG）34血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine

kinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，脑组织受损时升高。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。腰穿

需排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测3536无创床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变有较高敏感性头颅B超辅助检查38左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿39冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超40脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失头颅B超41后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化头颅B超42了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后3～5天辅助检查CT扫描43CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）44

脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）CT扫描45分辩率高，三方位成像，能清晰显示B超或CT不易探及的部位无放射线损伤对判断足月或早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后提供重要影像学信息。

DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感。

辅助检查磁共振成像(MRI)46头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿基底节层面T2WI表现47轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。头颅MRI48重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失头颅MRI49丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（红箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI50重度HIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号T2WIDWI头颅MRI51头颅MRI重度HIE双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）T1WI（1d)T1WI(14d)52早产儿脑白质软化DWIT1WIT2W153脑电图客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等振幅整合脑电图（aEE）是常规脑电图的一种简化形式简便、可床边连续监测危重新生儿脑功能、评估

HIE程度及预测预后。辅助检查54定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息，指Apgar

评分1min≤3分,并延续至5min

时仍≤5

分；或出生时脐动脉血气pH≤7.00。55足月儿HIE诊断标准出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变

(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高。排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。56

同时具备以上4条确诊第4条暂不能确定者拟诊病例目前尚无早产儿HIE诊断标准！

HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72小时达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3天内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。58定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防新生儿HIE治疗中存在的问题不论病情的轻重不分病程的早晚不注重早期的支持治疗治疗的时间窗二次能量衰竭是HIE发病机理中最关键的环节，特别是迟发性能量衰竭可引起“瀑布”式反应，最终导致神经元坏死二次能量衰竭之间的间期就是所谓的“治疗窗”任何神经保护措施都有相同的治疗时间窗动物模型为6-15h，人类新生儿为6h左右6161支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗

62维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低63维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺64维持血糖在正常高值（75～100mg/dl）—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟6～8mg／kg.min监测血糖根据血糖值调整输糖速率65支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗

治疗66苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15

～30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg

12～24小时后给维持量，每日3

～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用，剂量同上安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛

50mg/kg灌肠67支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗

治疗68

控制液体量每日液体总量不超过60～

80mL/Kg

颅内压增高首选呋塞米每次1mg/Kg

严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天

一般不主张用糖皮质激素力争在2-3天内使颅内压明显下降。消除脑干症状：当重度HIE临床出现呼吸节律异常、瞳孔改变时，可应用纳络酮，剂量0.05-0.1mg/kg，静脉注射，无效应及时予以恰当的机械通气。内环境稳定的基础上可酌情选用营养脑细胞、促进神经细胞生长的药物。70支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗

治疗71是一项有前景的治疗措施最佳治疗窗口在发病6小时内持续48～72小时头部选择性亚低温亚低温指用人工方法，使人体脑部温度下降2～6℃达到治疗目的，34℃的亚低温可有效阻碍脑细胞的凋亡，对脑组织有较明显的保护作用。可降低