济南医保管理办法

济南医保管理办法一、总则（一）目的为了加强济南市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗权益，提高医疗保险基金的使用效率，根据国家和省有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于济南市行政区域内城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保登记、基金征缴、待遇支付、医疗服务管理以及相关的监督检查等活动。（三）基本原则1.以人为本，保障基本。不断提高保障水平，确保参保人员公平享有基本医疗保障。2.统筹共济，互助互济。通过基金统筹，实现参保人员之间的互助共济，分散医疗风险。3.权责清晰，运行规范。明确各方责任，规范业务流程，确保医疗保险制度有序运行。4.医保协同，综合监管。加强医疗保障部门与相关部门的协同配合，建立健全综合监管机制，保障基金安全。二、参保登记与基金征缴（一）参保登记1.城镇职工基本医疗保险用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。2.城乡居民基本医疗保险具有本市户籍的城乡居民，未参加城镇职工基本医疗保险的，可以参加城乡居民基本医疗保险。非本市户籍的常住人口，在本市取得居住证的，可以参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费制度。每年的参保缴费时间由市医疗保障部门统一确定并向社会公布。（二）基金征缴1.城镇职工基本医疗保险用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，职工按照本人工资收入的一定比例缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费基数和缴费比例，按照本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例确定。2.城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险的缴费标准由市医疗保障部门会同财政、税务等部门根据经济社会发展水平、居民人均可支配收入等因素合理确定，并向社会公布。三、待遇支付（一）门诊待遇1.城镇职工基本医疗保险建立个人账户，用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药的费用。个人账户资金由个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的基本医疗保险费的一定比例划入。参保人员在定点医疗机构门诊就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由个人自付。2.城乡居民基本医疗保险建立门诊统筹制度，参保居民在定点基层医疗卫生机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由门诊统筹基金按规定支付。门诊统筹基金支付比例和最高支付限额由市医疗保障部门根据实际情况确定。（二）住院待遇1.城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按照一定比例分担。起付标准根据医疗机构的等级确定，最高支付限额按照本市上年度职工平均工资的一定倍数确定。2.城乡居民基本医疗保险参保居民在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按照一定比例分担。起付标准和最高支付限额由市医疗保障部门根据实际情况确定。（三）大病保险待遇建立城乡居民大病保险制度，参保居民一个医疗年度内发生的住院和门诊慢性病医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险基金按照规定比例支付。大病保险起付标准、支付比例和最高支付限额由市医疗保障部门根据实际情况确定。（四）医疗救助待遇对城乡低保对象、特困人员、重度残疾人、建档立卡贫困人口等困难群体，给予医疗救助。医疗救助包括资助参保、门诊救助、住院救助等。救助标准和方式由市医疗保障部门会同财政等部门根据实际情况确定。四、医疗服务管理（一）定点医药机构管理1.定点医药机构的确定市医疗保障部门按照公开、公平、公正的原则，通过招标等方式确定定点医药机构，并向社会公布。定点医药机构应当具备相应的资格条件，遵守医疗保险管理规定。2.定点医药机构的服务协议市医疗保障部门与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应当包括服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等内容。3.定点医药机构的考核市医疗保障部门建立定点医药机构考核制度，定期对定点医药机构的服务质量、费用控制、医保政策执行等情况进行考核。考核结果与医保基金支付挂钩。（二）医疗服务行为规范1.医疗机构应当严格执行医疗质量管理制度，规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。2.医务人员应当严格遵守职业道德，因病施治，不得诱导医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。3.参保人员应当持本人有效证件就医，遵守医疗保险规定，不得冒名顶替、骗取医保待遇等。（三）医保目录管理1.基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准由国家和省统一制定。市医疗保障部门按照国家和省的规定，做好医保目录的执行和管理工作。2.定点医药机构应当严格执行医保目录，不得擅自扩大或者缩小目录范围，不得使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施。五、基金管理与监督（一）基金管理1.医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.医疗保险基金按照国家和省有关规定，分别建立城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金等，分别核算，不得相互挤占。3.医疗保险基金的利息收入等纳入基金预算管理，统筹安排使用。（二）基金监督1.建立健全医疗保险基金监督管理制度，加强对基金征缴、支付、管理等环节的监督检查。2.市医疗保障部门应当定期向社会公布医疗保险基金的收支情况，接受社会监督。3.审计机关应当依法对医疗保险基金的收支、管理情况进行审计监督。4.任何单位和个人有权对医疗保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。市医疗保障部门应当及时受理，并依法进行查处。六、信息管理与服务（一）信息管理1.建立健全医疗保险信息系统，实现参保登记、基金征缴、待遇支付、医疗服务管理、基金监督等业务的信息化管理。2.医疗保险信息系统应当与定点医药机构的信息系统对接，实现信息共享，方便参保人员就医结算。3.加强医疗保险信息安全管理，保障参保人员信息安全。（二）服务管理1.市医疗保障部门应当建立健全医疗保险服务体系，提高服务质量和效率。2.医疗保险经办机构应当为参保人员提供便捷、高效的服务，及时办理参保登记、待遇审核支付、信息查询等业务。3.加强对医疗保险服务人员的培训和管理，提高服务水平。七、法律责任（一）用人单位和参保人员的法律责任1.用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由医疗保险经办机构责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以下的罚款；逾期仍不改正的，按照应缴数额的1倍以上3倍以下加收滞纳金。2.用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。3.参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（二）定点医药机构的法律责任1.定点医药机构违反服务协议的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定进行处理；情节严重的，解除服务协议，并由市医疗保障部门予以通报。2.定点医药机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险经办机构责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（三）其他法律责任1.医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任：（1）未履行医疗保险法定职责的；（2）未将医疗保险基金存入财政专户的；（3）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；（4）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据的；（5）违反医疗保险