多发伤护理查房

多发伤

护理查房

总纲相关知识病史汇报护理概述致伤因素死因特点临床表现临床特点治疗护理原那么救治进展相关护理入院情况病情演变检查化验患者现状护理问题预期目标护理措施评价总结概述〔多发伤〕由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确缺乏之处是对“较严重的〞界定不明确。致伤因素创伤其他城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸报告预测到2021年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。死因特点伤后数分钟50%伤后68小时30%伤后数天或数周20%临床表现

7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症感染和并发率高治疗护理原那么

急救顺序〔VIPC)多发伤救治进展1院前2急诊科3专科监护急诊救治4创伤病房→专业救护队伍重症监护康复治疗及锻炼→→→→多发伤救治进展1输液量2输液种类液体复苏大量输液限制输液晶体代血浆→→→→→全血或血浆多发伤救治进展1根本目标2DC

预防控制方法快速停止体腔内出血阶段性生理复苏继续复苏→→→→→相关护理

扩展知识-----颅脑外伤

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，约占全身损伤的15%--20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交通事故、工矿作业等，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。正常与异常-信号不均影像与解剖-根据断面看断面未然与已然-脑疝的早期发现占位效应引起的脑组织移位影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化

扩展知识-----脊髓损伤

脊髓损伤的病理改变可分为四级查体一般体检：

T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估神经系统：

意识状态与精神状态

脑神经

感觉神经

运动神经

神经反射

自主神经骨科专科体检：胸廓挤压征等下面有请吴晓晶介绍病史多发伤

病史汇报

吴晓晶入院情况介绍患者，男，64岁，于06-1715:03因车祸致昏迷，醒后诉多处疼痛不适、头皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛为主，活动受限，120急救送来我院，途中无再次昏迷、呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急诊检查后清创缝合后收住入神经外科。入神经外科时生命体征：T36.5℃P98次/分、R19次/分、BP85/58mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧颞顶部见5cm，横行创口，活动出血，颈软，左肘部见1.5cm创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征〔+〕，两肺呼吸音粗，腹平软，肝脾肋下未及，腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉障碍入院情况介绍头颅+胸部+腹部+腰椎CT示：蛛网膜下腔出血；头皮挫伤；肺挫伤；肺出血；胸腔积液；T12压缩性骨折；入院情况介绍诊断：多发性创伤

1、创伤性休克

2、重型颅脑损伤{蛛网膜下腔出

血

、头皮挫裂伤}

3、左侧多发性肋骨骨折

4、肺挫伤肺出血

5、左侧胸腔积液

6、T12压缩性骨折

7、脊髓创伤8、多处软组织挫裂伤入院诊疗经过患者入院后给予监护生命体征、吸氧、肋骨固定带固定、开放两条静脉通道，补液扩容、止血、防感染、神经营养支持等。病人血压下降、尿量减少、氧饱和度95%以下，病情较重当日即转入ICU进一步监护治疗。入监护室情况介绍入室时T：36.1°C，P：100次/分，R：22次/分，BP：67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌。左侧颞顶部见5cm，横行创口，活动出血；左肘部见1.5cm创口，活动出血，左侧胸壁压痛明显，骨擦音，胸廓挤压征〔+〕；两肺呼吸音粗；腰背部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉及运动障碍。患者舌紫、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。Braden评分12分，属重度发生压疮危险患者。予心电监护，吸氧、抗炎、扩容升压、抗休克，大剂量激素冲击，清创缝合，胸部多头带固定，密切观察患者生命体征。予颈内深静脉置管、动脉置管，持续监测ABP。颈内深静脉和左桡动脉置管演变过程患者入室后躁动较甚，持续镇痛、镇静，镇静评分在3-5分之间。反复查血气分析示HB进行性下降，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多，予大量输血扩容6月18日，休克病症已予纠正6月19日，请胸外科会诊，并予行胸腔闭式引流6月20日，停镇痛、镇静剂应用演变过程6月21日双下肢感觉、远端障碍明显改善6月24日查胸部CT，示大量腹水，予腹腔引流辅助检查：CT:6月17日辅助检查：CT：6月17日CT示：左侧多发性肋骨骨折辅助检查：

血气分析：

6月17日晚反复复查血气分析显示血红蛋白进行性下降，予输注红细胞悬液6U，血浆1175ml，冷沉淀8.75U，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多辅助检查：血常规及生化检查：辅助检查：6月24日,腹部CT显示大量腹水

护理诊断措施.评价陈红霞护理诊断

护理诊断有深静脉血栓形成的危险便秘皮肤完整性受损有再出血的危险疼痛体液缺乏清理呼吸道无效气体交换受损体温升高恐惧自我形象紊乱护理诊断、措施、评价P1:I:O:体液缺乏---与失血过多有关〔6月17日〕迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、血压变化预期目标：12小时内体液缺乏得到纠正评价：6月18日08:00血压恢复至正常护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效----与胸部创伤有关〔6月17日〕密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果保持呼吸道通畅，按需吸痰病情允许时，抬高床头给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：有效咳嗽评价：6月18日患者能有效咳嗽，掌握方法护理诊断、措施、评价P3:I:O:气体交换受损----与肺挫伤有关〔6月17日〕予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化指导病人练习有效咳嗽方法指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸

预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常评价：患者目前生命体征平稳，SPO2正常护理诊断、措施、评价P4:I:O:皮肤完整性受损---与外伤有关〔6月17日〕受压部位给予减压贴应用使用气垫床保持皮肤清洁枯燥，防止刺激性物品接触加强营养保持伤口清洁枯燥，及时换药

预期目标：受损处皮肤愈合评价：6月20日患者伤口愈合良好，无压疮护理诊断、措施、评价P5:I:O:有再出血的危险---与血小板降低有关〔6月17日〕给予输血输液制动密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化动态监测血小板变化

预期目标：无再出血发生评价：至转科前无再出血发生护理诊断、措施、评价P6:I:O:疼痛---与外伤有关〔6月17日〕遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛保持床单清洁枯燥，防止皮肤刺激进行护理操作时动作应轻柔

预期目标：镇痛评分3~4分评价：患者安静护理诊断、措施、评价P7:I:O:有深静脉血栓形成的危险---与骨折、制动有关〔6月18日〕双下肢气压治疗药物应用被动肢体按摩密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度

预期目标：无深静脉血栓形成评价：患者转科前未发生深静脉血栓护理诊断、措施、评价P8:I:O:便秘---与应激有关〔6月18日〕遵医嘱予中药汤剂予富含高纤维的流质充足的水分，保持大便通畅予环形按摩腹部提供适宜的排便环境预期目标：患者无便秘发生评价：6月20日患者解大便一次护理诊断、措施、评价P9:I:O:体温升高---与感染有关〔6月20日〕遵医嘱予有效抗生素、甲强龙应用予冰块冷敷大血管处、温水擦浴Q4h测量体温，并及时报告医生密切观察生命体征变化，

预期目标：体温降至正常范围评价：6月21日体温〔腋温〕36.5℃-36.9℃护理诊断、措施、评价P10:I:O:恐惧、焦虑---与应激及预后有关〔6月21日〕防止在病人床边谈论病情向病人讲解所处环境适当给予镇静药物在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力取得家人支持

预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况评价：6月22日患者克服恐惧心理，积极配合治疗护理诊断、措施、评价P11:I:O:自我形象紊乱〔