胸腔积液课件1

胸腔积液的鉴别

知识点复习概述

胸腔积液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。液体由胸腔壁层胸膜产生，在胸腔脏层胸膜和横膈面和纵隔面上的毛细血管和淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。发生机制

壁层胸膜

脏层胸膜

静水压30胸腔负压5静水压11胶渗压34胶渗压8胶渗压3419cmH2O任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。病因渗出液漏出液结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织病病毒感染膈下炎症心功能不全肾功能不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征诊断确定胸腔积液的诊断方法：

临床表现：胸痛、胸闷（0.5L）

胸腔积液体征胸部X线检查胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；

B超：探查和定位；胸穿抽液和胸膜活检；胸腔镜检查。

诊断胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-

细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌

诊断确定有无胸腔积液漏出液和渗出液的确定两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。Light标准胸液/血清蛋白比值大于0.5胸液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比值大于0.6胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3

以上符合三个条件之一，即可诊断渗出液；三个条件均不符合则诊断为漏出液诊断渗出性胸腔积液病因的确定：最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3）肺炎其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%的胸腔积液无法得出病因。鉴别诊断结核性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验T-spot多（+）多（—）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸水外观多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色鉴别诊断结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

3.35mmol/L

3.35mmol/L胸水LDH(乳酸脱氢酶)

500IU/L

500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）

10ug/L

10ug/L胸水ADA（腺苷脱氨酶）

45U/L

45U/L胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效诊断结核性胸膜炎临床表现、化验检查诊断多在排除其他疾病后作出；临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；约20%患者难以确定病因。

诊断恶性胸腔积液临床表现：老年、单侧，大量，生长迅速化验检查：渗出液、肿瘤标志物、细胞学辅助检查：胸腔镜，气管镜其他原因积液诊断肺炎旁积液（parapneumoniceffusions）急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度<2.22mmol/L）。诊断结缔组织病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）；胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高；胸水C3、C4、CH50低下；RA胸水pH

7.30，但SLE胸水常

7.40；RA胸水葡萄糖含量常

1.96mmol/L，甚至

1.10mmol/L，但SLE含量常正常；RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。诊断肾性胸腔积液漏出液：严重低蛋白血症（

30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分；渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。治疗病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。

治疗胸穿抽液漏出性胸腔积液胸腔闭式引流胸膜粘连术血胸与血气胸脓胸治疗恶性胸腔积液：引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流干净胸腔注入抗癌药物（如顺铂40~80mg，以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫调节剂（如香菇多糖、白介素-1、干扰素），每周1~2次，胸腔穿刺术适应证

诊断性穿刺

减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸;胸腔内注射药物禁忌证

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用准备工作向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。操作方法穿刺点定位胸腔穿刺抽液：

先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7—8肋间。③腋中线6—7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行

麻醉以2mL注射器抽取2%利多卡因2-5mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药穿刺先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50mL注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体