2025年病历书写规范与管理规定知识培训考试试题（附答案）

2025年病历书写规范与管理规定知识培训考试试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年《病历书写规范与管理规定》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：C3.关于上级医师查房记录的书写要求，住院患者入院后，主治医师首次查房记录应于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B4.电子病历系统生成的病历文档需进行数字签名确认，以下哪类人员无需对其录入或修改的内容进行电子签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.经本机构授权的进修医务人员D.执业医师答案：A（注：实习/试用期/未授权进修人员需在带教医师审核并电子签名后方可生效，自身无需独立签名）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.病历中需记录患者药物过敏史，对无药物过敏史者，应在病历中明确标注：A.“无过敏史”B.“未发现过敏史”C.“药物过敏史阴性”D.“否认药物过敏”答案：C7.电子病历归档后，存储介质应至少保存多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D（注：门急诊病历归档后保存不少于15年，住院病历不少于30年）8.抢救记录需详细记录抢救过程，其中“抢救时间”应精确到：A.小时B.分钟C.秒D.无需精确答案：B9.患者住院期间修改姓名时，病历中应如何处理？A.直接涂改为新姓名，原姓名无需保留B.在原姓名旁注明“曾用名：XXX”，并经医师签名确认C.重新生成新病历，原病历作废D.仅在入院记录中修改，其他记录保持原姓名答案：B10.关于手术记录的书写要求，主刀医师应在术后几小时内完成手术记录？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D11.病历中“辅助检查结果”需记录的内容不包括：A.检查项目名称B.检查结果数值C.检查医师签名D.参考范围答案：C（注：需记录检查结果，但无需检查医师签名）12.电子病历系统需具备的功能不包括：A.防止篡改功能B.身份识别与验证功能C.完全替代手写签名功能D.数据备份与恢复功能答案：C（注：电子签名不可完全替代手写签名，需符合《电子签名法》要求）13.患者要求复制病历时，医疗机构应在收到申请后几个工作日内提供？A.1个B.3个C.5个D.7个答案：B14.住院患者的体温单中，“手术（操作）日数”应自手术（操作）当日开始计数，连续记录至术后：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C15.关于病历修改的规范，以下哪项符合要求？A.用修正液覆盖错误内容B.在错误内容上划单横线，注明修改时间并签名C.直接删除错误内容，补充正确内容D.请他人代为修改并签名答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂答案：ABC2.需由具有执业资格的医师书写并签名的病历资料包括：A.入院记录B.上级医师查房记录C.死亡记录D.实习医师书写的病程记录（经带教医师审核签名）答案：AC（注：B项由上级医师本人书写，D项需带教医师签名后生效）3.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（精确到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.抢救措施（包括用药、操作、辅助检查）D.患者病情变化及抢救效果答案：ABCD4.电子病历的归档要求包括：A.患者出院后30个工作日内完成归档B.归档后不得修改，特殊情况需经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹C.采用符合长期保存要求的存储介质D.仅需备份至医院内部服务器，无需异地备份答案：ABC（注：需异地备份以确保数据安全）5.门（急）诊病历的内容包括：A.主诉、现病史B.体格检查C.辅助检查结果D.诊断及处理意见答案：ABCD6.以下属于病历书写“严禁行为”的是：A.伪造、篡改病历B.隐匿、销毁病历C.未在规定时限内完成病历书写D.实习医师在带教医师指导下书写病程记录答案：ABC7.死亡记录的内容应包括：A.入院日期、死亡日期及时间（精确到分钟）B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变及抢救过程）D.死亡原因、死亡诊断答案：ABCD8.关于病历中“签名”的要求，正确的是：A.医师签名应使用本人规范姓名，清晰可辨B.电子签名需符合《电子签名法》，具备唯一性、可靠性C.实习医师书写的病历需经带教医师手写签名确认D.进修医师需经本机构授权后，方可独立签名答案：ABD（注：C项电子病历中可通过电子签名确认，无需手写）9.病历中“现病史”的书写内容包括：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状D.诊疗经过及效果答案：ABCD10.电子病历系统需满足的安全管理要求包括：A.设定不同角色的访问权限B.记录所有操作日志（包括登录、修改、删除）C.定期进行数据备份和安全检测D.允许所有医务人员访问任意患者病历答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员可以独立书写入院记录，但需经带教医师审核、修改并签名。（）答案：×（需在带教医师指导下书写，不可独立完成）2.电子病历中，上级医师对下级医师书写的病历进行修改时，应保留原内容并标注修改时间、修改人。（）答案：√3.门急诊病历由患者自行保管的，医疗机构只需在患者就诊时记录，无需留存备份。（）答案：×（需至少留存电子备份）4.患者拒绝提供既往史时，病历中应记录“患者拒绝提供既往史”并由患者或其代理人签名确认。（）答案：√5.手术同意书中“手术风险”需列举所有可能的并发症，包括概率极低的风险。（）答案：×（需重点说明常见、严重风险，无需列举所有）6.体温单中“血压”应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为mmHg。（）答案：√7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可在抢救结束后24小时内补记。（）答案：×（应在6小时内补记）8.死亡病例讨论记录需由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）答案：√9.电子病历归档后，若发现录入错误，经医疗机构批准后可直接删除错误内容并补充正确信息。（）答案：×（需保留原内容，标注修改痕迹）10.患者姓名为少数民族语言音译时，病历中只需记录汉字译名，无需标注原文。（）答案：×（需同时记录音译汉字及原文，避免歧义）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实”原则的具体要求。答案：病历内容需如实反映患者疾病发生、发展、诊疗经过，禁止虚构或隐瞒病情；记录时间、症状、体征、检查结果等需与实际情况一致；引用患者陈述时应使用引号标注，避免主观推断；修改病历时需保留原记录，注明修改原因、时间及修改人。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？答案：（1）病例特点：归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出初步诊断及诊断依据，针对主要诊断分析可能的鉴别诊断并阐述鉴别要点；（3）诊疗计划：包括进一步检查、治疗措施及理由（如用药依据、手术指征等）。3.抢救记录的书写规范有哪些？答案：（1）记录时间：抢救结束后6小时内据实补记（因抢救未能及时书写时），并注明抢救完成时间和补记时间；（2）内容要求：精确记录抢救时间（到分钟）、参加人员姓名及职称、抢救措施（如用药名称/剂量/途径、操作步骤、仪器使用）、患者生命体征变化（如血压、心率、血氧）、抢救效果及后续处理；（3）签名要求：由参与抢救的执业医师书写并签名，主持抢救的上级医师需审核签名。4.电子病历归档的具体要求有哪些？答案：（1）时限要求：患者出院后30个工作日内完成归档；（2）完整性要求：需包含门急诊、住院、检查检验、手术麻醉等全部诊疗记录；（3）存储要求：采用符合长期保存的存储介质（如光盘、磁带、云存储），实行双备份（至少1份异地备份）；（4）安全性要求：归档后病历锁定，禁止修改；特殊情况需修改时，需经医务部门批准，保留原记录并标注修改痕迹、修改人及修改时间；（5）可追溯性要求：归档电子病历需包含完整的操作日志（登录、查看、修改、下载等）。五、案例分析题（每题10分，共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00收入心内科。实习医师李某在带教医师王某指导下书写首次病程记录，但未在记录中体现“鉴别诊断”内容，且签名为“李某”。3月12日，主治医师刘某查房时发现患者心肌酶谱异常升高，但未在查房记录中记录具体数值及分析。3月15日患者因心源性休克抢救无效死亡，死亡记录由实习医师李某书写，仅记录“患者经抢救无效死亡”，未详细描述抢救过程及时限。死亡病例讨论于3月23日（死亡后8日）完成，讨论记录无主持人签名。问题：请指出上述病历书写中存在的5处违规点，并说明依据。答案：1.首次病程记录未体现“鉴别诊断”内容：违反《病历书写规范》第16条，首次病程记录需包含“拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）”，需分析可能的鉴别诊断及鉴别要点。2.首次病程记录签名仅为“李某”：实习医师书写的病历需经带教医师审核并签名，本例中仅有实习医师签名，未体现带教医师王某的审核签名，违反第22条“实习医务人员书写的病历需经本机构执业医师审核、修改并签名”。3.主治医师查房记录未记录心肌酶谱具体