2025医院卫生院家庭医生签约服务协议书(模板)

2025医院卫生院家庭医生签约服务协议书(模板)甲方（服务提供方）：[医院/卫生院名称]法定代表人：[负责人姓名]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]乙方（服务接受方）：姓名：[签约人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号：[身份证号码]家庭住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]为了进一步推进家庭医生签约服务工作，为居民提供连续、综合、有效的基本医疗卫生服务，根据国家有关政策和规定，经甲乙双方友好协商，自愿签订本家庭医生签约服务协议。一、签约服务期限本协议自[起始日期]起至[结束日期]止。二、甲方的权利与义务（一）权利1.按照国家有关规定和本协议约定，为乙方提供家庭医生签约服务，并收取相应的签约服务费用（如有）。2.了解乙方的健康状况、生活方式等信息，以便为乙方制定个性化的健康管理方案。3.在为乙方提供服务过程中，如发现乙方存在不配合治疗、不遵守医嘱等情况，甲方有权进行劝导和教育；如乙方行为严重影响服务质量和效果，甲方有权终止本协议。（二）义务1.基本医疗服务-为乙方提供常见病、多发病的诊断和治疗服务，根据病情合理选择治疗方案，开具处方，并指导乙方合理用药。-对于诊断明确、病情稳定的慢性病患者，为其提供定期随访和用药指导，调整治疗方案，确保病情得到有效控制。-为乙方提供出诊服务（根据甲方的出诊规定和实际情况），及时处理乙方的突发疾病和紧急情况。-对于乙方需要转诊至上级医疗机构的情况，甲方应及时为其提供转诊服务，协助办理转诊手续，并提供相关的病历资料。2.公共卫生服务-为乙方建立居民健康档案，记录乙方的基本信息、健康状况、疾病史、家族史等内容，并及时更新档案信息。-按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为乙方提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等公共卫生服务。-为乙方提供健康教育和健康促进服务，普及健康知识，提高乙方的健康意识和自我保健能力。定期组织健康讲座、咨询活动等，针对乙方的健康问题提供个性化的健康指导。3.健康管理服务-为乙方制定个性化的健康管理方案，根据乙方的健康状况、生活方式等因素，提出合理的饮食、运动、心理等方面的建议。-定期对乙方的健康状况进行评估，包括体格检查、实验室检查等项目，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的干预措施。-为乙方提供健康咨询服务，解答乙方关于健康方面的疑问，提供专业的健康建议和指导。4.其他服务-根据乙方的需求和实际情况，为乙方提供康复护理、家庭病床等延伸服务（需符合相关规定和条件）。-及时向乙方反馈医疗卫生政策、健康信息等相关内容，保障乙方的知情权。三、乙方的权利与义务（一）权利1.享受甲方按照本协议约定提供的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。2.对甲方的服务质量进行监督和评价，提出意见和建议，甲方应及时予以答复和处理。3.有权要求甲方对自己的个人信息和健康资料进行保密，甲方应严格遵守相关保密规定。（二）义务1.如实向甲方提供个人健康状况、疾病史、家族史、生活方式等信息，配合甲方进行健康评估和管理。2.按照甲方制定的治疗方案和健康管理建议，积极配合治疗和健康干预，按时服药、定期体检、改变不良生活方式等。3.如需转诊，应遵循甲方的转诊建议和安排，及时到指定的上级医疗机构就诊，并将就诊结果反馈给甲方。4.按照规定支付签约服务费用（如有）。5.尊重甲方的劳动和专业意见，不得干扰甲方的正常工作秩序。四、服务内容及方式（一）服务内容1.基本医疗服务-一般常见病、多发病的诊治：包括感冒、咳嗽、发热、腹痛、腹泻等常见症状的诊断和治疗。-慢性病管理：对高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病进行规范管理，包括定期测量血压、血糖，调整药物治疗方案，开展健康指导等。-康复治疗：为康复期患者提供康复训练指导和康复护理服务，促进患者身体功能的恢复。2.公共卫生服务-预防接种：为儿童和适宜人群提供国家免疫规划疫苗的接种服务，以及非免疫规划疫苗的接种咨询和建议。-健康体检：为老年人、孕产妇、儿童等重点人群提供定期健康体检，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等项目。-健康教育：通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展咨询活动等方式，向乙方普及健康知识，提高乙方的健康素养。3.健康管理服务-健康评估：为乙方进行全面的健康评估，包括身体状况、生活方式、心理状态等方面的评估，制定个性化的健康管理方案。-健康监测：定期对乙方的健康指标进行监测，如血压、血糖、体重等，及时发现健康问题并采取干预措施。-健康指导：根据乙方的健康状况和需求，提供饮食、运动、心理等方面的健康指导，帮助乙方养成良好的生活习惯。（二）服务方式1.门诊服务：乙方可以到甲方的门诊科室就诊，享受基本医疗服务。2.上门服务：根据乙方的需求和实际情况，甲方可以安排医生、护士等专业人员到乙方家中提供上门服务，如出诊、健康体检、康复护理等。3.电话咨询：乙方可以通过电话向甲方的家庭医生团队咨询健康问题，获取专业的建议和指导。4.网络服务：甲方可以通过互联网平台为乙方提供健康管理服务，如在线健康评估、健康监测数据上传与分析、健康知识推送等。五、服务费用1.本家庭医生签约服务费用为[具体金额]元/年。签约费用的收取方式为[收取方式，如一次性收取、分期收取等]。2.基本医疗服务费用按照国家和地方有关规定收取，乙方可根据医保政策进行报销。3.公共卫生服务费用由政府财政承担，乙方无需另行支付。六、违约责任1.甲方如未按照本协议约定提供服务，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任，如退还部分或全部签约服务费用、赔偿损失等。2.乙方如未按照本协议约定履行义务，如不配合治疗、不按时支付签约服务费用等，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的责任。七、协议变更与终止1.本协议的变更需经甲乙双方协商一致，并签订书面变更协议。2.有下列情形之一的，本协议可以终止：-协议期满，双方未续签协议的；-乙方提出终止协议，并经甲方同意的；-甲方因不可抗力或其他原因无法继续履行协议的；-乙方严重违反本协议约定，经甲方