2025版中国心力衰竭诊断和治疗指南

2025版中国心力衰竭诊断和治疗指南在延续“以患者为中心、基于循证医学”核心原则的基础上，结合近年来国际多中心临床研究新证据及中国人群特征，对心力衰竭（心衰）的诊断流程、危险分层、治疗策略及特殊人群管理进行了系统性更新，重点强化早期识别、精准分型及全程管理理念。一、诊断标准与评估体系指南强调心衰诊断需结合症状、体征、生物标志物及客观检查，注重不同射血分数类型（HFrEF：LVEF≤40%；HFmrEF：40%<LVEF<50%；HFpEF：LVEF≥50%）的差异化评估。症状方面，除传统呼吸困难、乏力、液体潴留“三联征”外，新增对运动耐量下降（如6分钟步行距离缩短）、睡眠呼吸障碍（夜间阵发性呼吸困难）的量化评估；体征中更关注颈静脉充盈程度（肝颈静脉回流征阳性提示右心压力升高）、肺部啰音的分布（双肺底湿啰音提示左心淤血）及外周水肿的对称性（非对称性需警惕静脉血栓）。生物标志物检测推荐以利钠肽（NT-proBNP/BNP）为核心，结合心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白hs-cTn）及心肌纤维化标志物（可溶性ST2、生长分化因子-15）进行多维度风险分层。NT-proBNP诊断截点根据年龄、肾功能及心衰类型调整：50岁以下患者建议≥450pg/mL，50岁以上≥900pg/mL，75岁以上≥1800pg/mL；肾功能不全（eGFR<60mL/min）时需结合临床判断，避免因清除减少导致假阳性。hs-cTn持续升高（超过99百分位上限）提示存在活动性心肌损伤，需排查急性冠脉综合征或炎症性心肌病。新增对利钠肽动态变化的监测，治疗后NT-proBNP下降≥30%提示治疗有效，未下降或升高则需调整方案。影像学检查以超声心动图为首选，强调全面评估左室收缩/舒张功能、瓣膜结构、右心功能及肺高压。左室射血分数（LVEF）测量推荐使用双平面Simpson法，避免单平面法误差；舒张功能评估采用“E/e’+三尖瓣反流速度”组合，E/e’≥13且三尖瓣反流速度≥2.8m/s提示左室充盈压升高（肺毛细血管楔压>15mmHg）。心脏磁共振（CMR）作为二线检查，重点用于心肌组织特征分析（如心肌纤维化通过延迟强化LGE识别）、限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别，以及不明原因心衰的病因诊断（如心肌淀粉样变的钆延迟强化模式）。血流动力学评估在急性心衰或病情不稳定患者中推荐使用，有创监测（右心导管）可明确肺毛细血管楔压（PCWP）、心输出量（CO）及外周血管阻力（SVR），指导利尿剂、血管活性药物及机械循环支持的应用。无创监测（如生物阻抗法）可动态评估体液负荷，用于门诊患者的容量管理。二、慢性心衰的规范化治疗（一）药物治疗2025版指南将“新四联”（SGLT2抑制剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA）作为HFrEF患者的基石治疗，强调早期联合、逐步滴定原则。SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）推荐级别提升至Ⅰ类，无论是否合并糖尿病，均应在诊断后尽早启用，起始剂量为达格列净5mgqd或恩格列净10mgqd，目标剂量根据肾功能调整（eGFR≥20mL/min时可耐受）。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）优先于ACEI/ARB，适用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者，起始剂量50mgbid（体重<60kg）或100mgbid（体重≥60kg），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需停用ACEI至少36小时，避免血管性水肿风险）。β受体阻滞剂选择经证实降低心衰死亡率的药物（如美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛），起始剂量极小（美托洛尔缓释片11.875mgqd），逐步滴定至目标剂量（美托洛尔缓释片237.5mgqd），以静息心率55-60次/分为达标标志。MRA推荐非奈利酮（适用于HFpEF）或螺内酯（HFrEF），螺内酯起始剂量10-20mgqd，目标剂量20-40mgqd，需监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L）及肌酐（升高≤30%可继续使用）。HFmrEF患者治疗参照HFrEF，优先使用SGLT2抑制剂及ARNI，β受体阻滞剂需个体化调整（LVEF接近50%时避免过度抑制）；HFpEF治疗以控制症状、管理共病为主，SGLT2抑制剂（Ⅰ类推荐）、非奈利酮（Ⅱa类推荐，合并糖尿病或CKD）及利尿剂（缓解容量超负荷）为核心，不推荐常规使用地高辛（仅用于房颤合并快速心室率）。（二）器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）指征扩展至NYHAⅡ级、QRS≥130ms且呈LBBB形态的HFrEF患者（LVEF≤35%），推荐级别Ⅰ类；ICD用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级且预期生存期>1年的患者（一级预防，Ⅰ类推荐）。左室辅助装置（LVAD）作为终末期心衰（NYHAⅣ级）的长期支持或桥接移植治疗，推荐用于药物治疗无效、依赖正性肌力药物的患者。经导管二尖瓣修复（MitraClip）用于继发性二尖瓣反流（MR≥3+）且外科手术高危的患者（Ⅱa类推荐）。三、急性心衰的紧急处理急性心衰（AHF）治疗以“快速缓解症状、稳定血流动力学、纠正诱因”为目标，根据临床分型（湿暖型、湿冷型、干暖型、干冷型）制定策略。容量超负荷（湿型）患者首选静脉利尿剂（呋塞米40-80mg静推，或托拉塞米20-40mg），联合应用托伐普坦（20mgqd）增强排水效果；低血压（收缩压<90mmHg，冷型）患者使用正性肌力药物（左西孟旦起始0.1μg/kg/min，维持24小时）或血管收缩剂（去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min），避免使用血管扩张剂（如硝酸甘油仅用于收缩压≥110mmHg且伴心绞痛者）。机械循环支持（MCS）在药物治疗无效时启用，包括无创通气（NIV）改善低氧（SpO2<90%）、经皮心室辅助装置（Impella）用于心源性休克（CI<2.2L/min/m²），以及体外膜肺氧合（ECMO）用于合并呼吸衰竭的患者。四、特殊人群管理（一）老年心衰老年患者（≥75岁）常合并多器官功能减退及共病（如痴呆、跌倒风险），治疗需平衡疗效与安全性。药物剂量需个体化调整（如ARNI起始剂量减半），避免使用可能加重肾功能损伤或电解质紊乱的药物（如大剂量利尿剂）。优先选择长效、低副作用药物（如比索洛尔而非卡维地洛），监测体位性低血压（收缩压下降≥20mmHg）及认知功能变化。（二）糖尿病合并心衰SGLT2抑制剂作为一线推荐（无论HbA1c是否达标），可同时改善血糖、心衰症状及预后；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）推荐用于合并肥胖（BMI≥30）的患者（Ⅱa类），需注意胃肠道副作用对容量管理的影响。胰岛素使用需避免低血糖（可能诱发心律失常），优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素）。（三）肾功能不全合并心衰药物调整以维持eGFR稳定为目标：ARNI在eGFR≥30mL/min时使用，eGFR<30mL/min需谨慎（监测肌酐变化）；利尿剂选择托拉塞米（肝肾双通道排泄），避免呋塞米蓄积；MRA首选非奈利酮（对血钾影响较小），螺内酯需减量（≤20mgqd）。血液净化（如超滤）用于利尿剂抵抗（每日尿量<1500mL）且容量超负荷严重者。（四）心衰合并房颤节律控制（导管消融）推荐用于症状性房颤（NYHAⅡ-Ⅲ级）且LVEF≤50%的患者（Ⅱa类），可改善心功能及生活质量；室率控制目标为静息心率<80次/分（β受体阻滞剂联合地高辛）。抗凝治疗优先选择NOAC（如利伐沙班15mgqd，eGFR≥50mL/min），华法林仅用于NOAC禁忌者（INR目标2.0-3.0）。五、全程管理与随访指南强调心衰管理需从“医院-社区-家庭”全链条覆盖，建立多学科团队（MDT，包括心内科、肾内科、内分泌科、康复科、心理科）。出院后1周内进行首次随访（评估症状、体重、药物依从性），1个月内完成超声心动图及利钠肽复查。远程监测（智能手环监测心率/活动量、体重秤自动上传数据）用于高风险患者（NT-proBNP持续升高、LVEF≤30%），预警容量超负荷或病情恶化。运动康复推荐在病情稳定（NYHAⅡ-Ⅲ级，LVEF≥30%）后4-6周启动，采用“3-5次/周、30-45分钟/次”的中等强度有氧运动（如步行、踏车），联合抗阻训练（如弹力带）改善肌肉功能。营养管理建议限盐（每日<3g）、限水（每日