医院慢病管理办法

医院慢病管理办法一、总则（一）目的为加强医院慢性疾病管理，提高慢性疾病的防治水平，规范慢性疾病管理工作流程，保障患者健康权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于医院内各类慢性疾病的管理工作，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性疾病。（三）基本原则1.以患者为中心原则：将患者的健康需求放在首位，提供全面、连续、个性化的慢病管理服务。2.预防为主原则：强调慢病的早期预防、早期干预，降低慢病的发病率和并发症发生率。3.多学科协作原则：整合医院内部各相关学科资源，形成协同工作机制，共同做好慢病管理工作。4.信息化管理原则：充分利用现代信息技术，提高慢病管理的效率和质量，实现信息共享。二、组织管理（一）慢病管理领导小组成立医院慢病管理领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、药剂科、检验科、信息科等相关职能科室负责人。领导小组负责全面领导和协调医院慢病管理工作，制定慢病管理工作规划和目标，决策重大事项。（二）慢病管理科室设立慢病管理科室，负责具体组织实施医院慢病管理工作。慢病管理科室配备专业的管理人员和医护人员，负责慢病患者的筛查、评估、诊断、治疗、随访等工作。（三）各相关科室职责1.医务科：负责协调医院各科室之间的工作，制定慢病管理相关制度和规范，组织开展慢病管理培训和考核，对慢病管理工作进行监督和检查。2.护理部：负责组织护理人员开展慢病患者的护理工作，指导患者进行自我护理，提高患者的生活质量。3.药剂科：负责提供慢病治疗所需的药品，保障药品供应，指导患者合理用药。4.检验科：负责为慢病患者提供相关的检验检查项目，及时准确地出具检验报告。5.信息科：负责建立和维护慢病管理信息系统，实现慢病患者信息的电子化管理，为慢病管理工作提供技术支持。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象医院应将辖区内居民作为慢病筛查对象，重点关注高血压、糖尿病等慢病高危人群。对于年龄≥35岁的首诊患者，应常规测量血压、血糖，进行慢病筛查。（二）筛查方法1.血压测量：采用标准的血压测量方法，使用合格的血压计，测量患者坐位或卧位时的血压，测量次数不少于2次，取平均值。2.血糖检测：采用空腹血糖检测或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等方法，检测患者血糖水平。（三）诊断标准依据国家相关疾病诊断标准，对筛查出的疑似慢病患者进行进一步检查和诊断。对于确诊的慢病患者，应及时建立慢病档案，纳入慢病管理系统。四、慢病评估与治疗（一）评估内容对慢病患者进行全面评估，包括患者的病史、症状、体征、实验室检查、并发症等情况，评估患者的病情严重程度、治疗依从性、生活方式等。（二）治疗方案制定根据患者的评估结果，制定个性化的治疗方案。治疗方案应包括药物治疗、生活方式干预、康复治疗等内容。药物治疗应遵循安全、有效、经济、规范的原则，根据患者的病情和身体状况合理选择药物。生活方式干预包括饮食控制、运动锻炼、戒烟限酒、心理调节等方面，应指导患者养成良好的生活习惯。康复治疗应根据患者的病情和身体功能状况，制定相应的康复计划，帮助患者恢复身体功能。（三）治疗实施1.药物治疗：药剂科应按照治疗方案及时为患者提供所需药品，并指导患者正确用药。医护人员应密切观察患者用药后的反应，及时调整治疗方案。2.生活方式干预：慢病管理科室应组织医护人员对患者进行生活方式干预指导，定期开展健康教育讲座和咨询活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。3.康复治疗：康复科等相关科室应按照康复计划为患者提供康复治疗服务，帮助患者恢复身体功能。五、慢病随访管理（一）随访频率根据患者的病情和风险程度，确定随访频率。对于病情稳定的慢病患者，每36个月随访1次；对于病情不稳定或有并发症的患者，应增加随访次数，必要时进行上门随访。（二）随访内容1.病情评估：了解患者的病情变化，包括症状、体征、实验室检查等情况，评估患者的治疗效果。2.用药指导：询问患者的用药情况，检查患者是否按时服药、正确服药，指导患者合理用药，及时处理药物不良反应。3.生活方式指导：了解患者的生活方式改变情况，如饮食、运动、戒烟限酒等，给予进一步的指导和建议。4.健康教育：向患者宣传慢病防治知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。5.并发症筛查：对患者进行并发症筛查，如高血压患者筛查眼底、心脏、肾脏等并发症，糖尿病患者筛查眼底、肾脏、神经等并发症，及时发现并处理并发症。（三）随访记录随访人员应认真做好随访记录，详细记录患者的随访情况，包括病情变化、用药情况、生活方式指导、健康教育等内容。随访记录应及时录入慢病管理信息系统，以便查询和统计分析。六、慢病管理信息系统建设（一）系统功能1.患者信息管理：建立慢病患者电子档案，记录患者的基本信息、病史、症状、体征、实验室检查、诊断、治疗方案、随访记录等内容。2.随访管理：实现对慢病患者随访计划的制定、执行、提醒等功能，自动生成随访记录，并对随访结果进行统计分析。3.报表统计：生成各类慢病管理报表，如慢病患者数量、发病率、控制率、治疗效果等报表，为医院管理决策提供数据支持。4.健康教育：提供慢病防治知识宣传资料，开展在线健康教育讲座和咨询活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。5.系统维护：对系统进行日常维护和管理，包括数据备份、安全管理、权限设置等功能，确保系统的稳定运行和数据安全。（二）数据安全与保密1.数据备份：定期对慢病管理信息系统的数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，防止数据丢失。2.安全管理：采取有效的安全防护措施，防止数据泄露、篡改和丢失。设置不同的用户权限，严格控制用户对系统数据的访问。3.保密制度：建立健全数据保密制度，对涉及患者隐私的信息严格保密，严禁泄露患者个人信息。七、慢病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢病患者建档率：建档的慢病患者人数占辖区内慢病患者总人数的比例。2.慢病患者规范管理率：按照慢病管理规范进行管理的患者人数占建档慢病患者总人数的比例。3.慢病患者血压、血糖控制率：血压、血糖控制在正常范围内的慢病患者人数占应控制慢病患者总人数的比例。4.慢病患者并发症发生率：发生并发症的慢病患者人数占慢病患者总人数的比例。（二）质量控制措施1.定期检查：慢病管理领导小组定期对慢病管理工作进行检查，包括对慢病患者档案、随访记录、治疗方案等进行抽查，发现问题及时整改。2.质量考核：制定慢病管理质量考核标准，对慢病管理科室和相关工作人员进行质量考核，考核结果与绩效挂钩。3.持续改进：根据质量控制指标和检查考核结果，分析存在的问题，制定改进措施，不断提高慢病管理质量。八、培训与教育（一）培训对象包括医院管理人员、医护人员、慢病管理科室工作人员等。（二）培训内容1.慢病防治知识：包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢病的病因、病理、临床表现、诊断标准、治疗原则等知识。2.慢病管理技能：如慢病患者评估方法、治疗方案制定、随访管理技巧、健康教育方法等。3.相关法律法规和行业标准：如《国家基本公共卫生服务规范》等相关法律法规和行业标准。（三）培训方式1.内部培训：定期组织医院内部培训，邀请专家进行授课，开展学术讲座和经验交流活动。2.外出进修：选派相关人员到上级医院或专业机构进修学习，提高慢病管理水平。3.在线学习：利用网络平台，提供慢病防治知识在线学习资源，方便医护人员随时学习。（四）健康教育1.健康教育内容：