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文档简介

未履行医调委的协议书本协议由以下双方于____年____月____日在____市____区签订：甲方：________________________（医疗机构名称）乙方：________________________（患者或患者家属名称）鉴于甲方为乙方提供了医疗服务，双方于____年____月____日就医疗纠纷调解达成如下协议：一、协议内容1.甲方同意就医疗纠纷向乙方作出如下赔偿：（1）医疗费用赔偿人民币____________元；（2）误工费赔偿人民币____________元；（3）护理费赔偿人民币____________元；（4）精神损害抚慰金人民币____________元；（5）其他费用赔偿人民币____________元。2.乙方同意接受甲方的赔偿，并放弃其他相关权利。二、履行期限1.甲方应于本协议签订之日起____日内，将上述赔偿款一次性支付至乙方指定账户：账户名称：________________________开户银行：________________________银行账号：________________________2.乙方应在收到赔偿款后，向甲方出具收款确认书。三、违约责任1.若甲方未按本协议约定履行赔偿义务，乙方有权向____市____区人民法院提起诉讼。2.若乙方未按本协议约定接受赔偿，甲方有权要求乙方继续履行本协议或解除本协议。四、争议解决双方因履行本协议发生的争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向____市____区人民法院提起诉讼。五、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：________________________乙方（签字）：________________________日期：____年____月____日甲方指定收款账户：账户名称：________________________开户银行：________________________银行账号：________________________乙方收款确认书：本人/本方确认已收到甲方支付的赔偿款人民币____________元，并同意甲方继续履行本协议。收款人

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