2025年护理文书书写规范考试试题及答案

护理文书书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书书写应遵循的首要原则是A.美观整洁B.客观、真实、准确、及时、完整C.使用医学术语D.签名清晰2.体温单中“手术（操作）后天数”栏填写时，术后当日应标记为A.0B.ⅠC.1D.未手术者不填3.护理记录单中“生命体征”栏填写要求为A.仅记录异常值B.按测量时间顺序记录，精确到分钟C.每日记录2次即可D.体温≥37.5℃时需标注“发热”4.执行口头医嘱时，护士需做到A.直接执行后补记录B.复诵一遍确认无误后执行，并及时补记C.医生补开医嘱后执行D.双人核对后执行，无需记录5.电子护理文书中，护士修改已保存记录时需A.直接覆盖原内容B.注明修改时间、修改人并保留原记录C.请上级护士代为修改D.删除原记录后重新录入6.护理记录中“患者主诉”的书写要求是A.用护士总结的医学术语B.记录患者原话，加引号C.省略无关细节D.仅记录阳性症状7.体温单中“大便次数”栏，未解大便者应填写A.0B./C.未解D.空格8.危重患者护理记录的频次要求为A.每1小时记录1次B.根据病情变化随时记录，病情稳定后每4小时记录1次C.每日记录2次D.医嘱注明“病危”时每2小时记录1次9.护理文书中“过敏史”栏填写时，无过敏史应标注A.无B./C.未提及D.空格10.护理记录中“用药护理”需记录的内容不包括A.药物名称、剂量、途径B.患者用药后的反应C.药物生产厂家D.用药时间11.手术患者术前护理记录需重点记录A.患者饮食情况B.皮肤准备完成情况C.家属探视次数D.病房温度12.电子护理文书的签名要求是A.使用电子签名，需符合《电子签名法》B.手写签名后扫描上传C.由护士长统一代签D.无需签名，系统自动提供13.护理记录中“跌倒/坠床风险评估”结果应A.仅记录评估分值B.记录评估时间、分值及采取的防范措施C.每日评估1次即可D.患者无跌倒史时无需记录14.新生儿体温单中“体重”栏填写要求为A.每日测量1次，单位为“kg”B.仅入院时测量1次C.单位为“g”，精确到10gD.未测量时填写“未测”15.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录保存至少A.1年B.3年C.5年D.15年二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书的法律意义包括A.作为医疗纠纷的法律依据B.反映护理工作质量C.体现患者诊疗护理全过程D.仅用于内部质量检查2.体温单的内容包括A.体温、脉搏、呼吸曲线B.血压、体重C.出入量D.手术（操作）后天数3.护理记录单（PIO模式）中“O”部分应记录A.护理措施实施后的效果B.患者的主观感受C.生命体征变化D.并发症的观察结果4.护理文书书写的基本要求包括A.使用蓝黑或碳素墨水笔（电子文档除外）B.文字工整，字迹清晰C.不得刮、粘、涂改D.上级护士可修改下级护士记录5.执行输血护理时需记录的内容有A.输血时间、血型、血量B.患者输血前核对情况C.输血过程中反应D.输血完毕后血袋处理情况6.新生儿护理记录需重点关注A.出生时间、体重、Apgar评分B.喂养方式及奶量C.脐部、皮肤情况D.母亲泌乳情况7.电子护理文书的优势包括A.提高记录效率B.便于数据统计分析C.减少手写错误D.无需保存纸质版8.护理文书中“抢救记录”需包含的内容有A.抢救时间（精确到分钟）B.参加抢救人员C.抢救措施及效果D.患者意识、生命体征变化9.护理记录中“健康教育”应记录A.教育内容（如疾病知识、用药指导）B.患者/家属的理解程度C.教育时间及方式（口头/书面）D.教育者签名10.护理文书质量控制的重点环节包括A.新入院患者首次记录B.危重患者连续记录C.手术前后护理记录D.出院指导记录三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书中“血压”栏填写时，收缩压与舒张压之间用“/”分隔，单位为“mmHg”。（）2.护理记录中可使用“患者一般情况好”“病情稳定”等模糊表述。（）3.患者拒绝治疗时，只需记录“患者拒绝”即可，无需注明原因。（）4.体温单中“尿量”栏应记录24小时总尿量，单位为“ml”。（）5.电子护理文书修改时，原记录应被覆盖，确保记录的“最新性”。（）6.实习护士书写的护理记录需经带教护士审阅并签名。（）7.护理记录中“疼痛评分”应使用患者主观描述（如“轻度”“重度”），无需量化评分。（）8.患者外出检查时，护理记录应注明“患者于XX:XX由家属陪同外出检查，返室时间XX:XX，返室后生命体征平稳”。（）9.护理文书中“过敏史”栏填写“青霉素过敏”即可，无需记录过敏反应类型。（）10.死亡患者护理记录应在患者死亡后6小时内完成，记录内容包括死亡时间、抢救过程及死亡原因。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书书写中“及时”原则的具体要求。2.列出体温单中“脉搏”绘制的规范（包括符号、颜色、特殊情况处理）。3.护理记录单（PIO模式）中P、I、O分别代表什么？请举例说明。4.简述护理文书中“危急值报告”的记录要点。5.电子护理文书与纸质护理文书在保存要求上有何不同？五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间10:30，入院时T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，主诉“心前区压榨性疼痛3小时”，医嘱予“硝酸甘油5mg静脉泵入”。责任护士于10:40执行该医嘱，11:00患者诉“疼痛缓解至2分（NRS评分）”，P90次/分，BP100/65mmHg。但护士因忙于其他操作，于12:30补记护理记录，记录内容为“10:40予硝酸甘油5mg静泵，11:00疼痛缓解”。问题：指出该护理记录中的错误，并写出正确的记录方式。案例2：护士小王在书写患者李某（术后第3天）的护理记录时，误将“切口无渗液”写成“切口有渗液”，发现时已签名并保存。问题：小王应如何正确修改该记录？请描述具体步骤。答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.B7.A8.B9.A10.C11.B12.A13.B14.A15.A二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ACD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.“及时”原则要求：①护理操作后立即记录，避免回忆性记录；②危重患者病情变化时随时记录，记录时间精确到分钟；③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；④各种评估（如跌倒风险、压疮风险）按规定时间及时完成并记录；⑤医嘱执行后及时记录执行时间、患者反应。2.体温单中脉搏绘制规范：①用红色“●”表示，心率用红色“○”表示；②脉搏与心率重叠时，先画红“●”再用红笔在其外画“○”；③脉搏短绌时，需同时绘制脉搏和心率曲线，并在心率曲线下方用红笔注明“绌脉”；④脉搏异常（如间歇脉）需在曲线旁标注具体类型（如“间歇脉”）。3.PIO模式中：P（Problem）为护理问题，如“疼痛与心肌缺血有关”；I（Intervention）为护理措施，如“10:40予硝酸甘油5mg静脉泵入，指导患者绝对卧床”；O（Outcome）为护理效果，如“11:00患者诉疼痛由8分缓解至2分，P90次/分，BP100/65mmHg”。4.危急值报告记录要点：①记录危急值内容（如“血钾2.8mmol/L”）；②报告时间（精确到分钟）；③报告对象（如“主管医生李XX”）；④医生处理意见（如“予10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖500ml静滴”）；⑤护士执行措施及效果（如“15:30开始静滴，16:00复查血钾3.2mmol/L”）。5.保存要求不同点：①纸质护理文书需按年度分类归档，保存期限门诊至少1年，住院至少30年；②电子护理文书需存储于符合条件的服务器，采用可靠的存储介质，定期备份，保存时间同纸质版；③电子文书需保持原记录内容可追溯，不得篡改，调阅需授权；④纸质文书需防止受潮、虫蛀，电子文书需防止数据丢失或泄露。五、案例分析题案例1错误及正确记录：错误：①记录不及时，应在执行操作后立即记录，而非12:30补记；②记录内容不完整，未记录患者主诉的具体评分（NRS评分3小时前8分，11:00缓解至2分）、生命体征变化的详细数值（如P由102次/分降至90次/分）；③未体现护理措施的依据（如“遵医嘱”）。正确记录：“10:30入院，T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，主诉‘心前区压榨性疼痛3小时（NRS评分8分）’。10:40遵医嘱予硝酸甘油5mg静脉泵入，调节泵速5ml/h。11:00评估：患者诉‘疼痛缓解至2分’，P90次/分，BP100/65mmHg，未诉其他不适。”（记录时间应为执行后即时记