2025年病历书写基本规范测试题(题库)附参考答案

2025年病历书写基本规范测试题(题库)附参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的核心内容不包括以下哪项？A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见4.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？A.科主任B.术者C.住院医师D.护士长6.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改痕迹需保留的内容不包括？A.修改时间B.修改理由C.修改前内容D.修改人员联系方式7.新生儿病历中，“Apgar评分”应在何时记录？A.出生后1分钟、5分钟B.出生后5分钟、10分钟C.出生后1分钟、10分钟D.出生后即刻、3分钟8.抢救记录的内容不包括？A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的人员姓名及专业技术职称C.患者家属的饮食偏好D.抢救措施及效果9.中医病历书写中，“舌脉”记录的规范要求是？A.仅记录舌象，可不记录脉象B.舌象分舌质、舌苔，脉象分部位、特征C.仅记录主症对应的舌脉，其他可省略D.舌脉描述需使用“淡红舌、薄白苔”等规范术语10.病历归档后，医疗机构应至少保存的年限为？A.门（急）诊病历15年，住院病历30年B.门（急）诊病历30年，住院病历30年C.门（急）诊病历15年，住院病历15年D.门（急）诊病历永久保存，住院病历30年二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本要求的有？A.客观、真实、准确B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔）C.错字修改应保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.上级医师审核修改应在72小时内完成2.首次病程记录的“拟诊讨论”需包含？A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断及依据C.诊断困难时的进一步检查计划D.患者经济状况分析3.手术安全核查记录的内容包括？A.患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）B.手术方式C.手术物品准备情况D.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的三方核查4.电子病历的归档要求包括？A.归档后的电子病历采用符合标准的技术手段锁定，不可修改B.归档后需同时保存纸质备份C.归档时间应为患者出院（或死亡）后3个工作日内D.归档后应保证电子病历的完整性、真实性和可追溯性5.死亡病例讨论记录的内容包括？A.讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因C.死亡诊断D.讨论结论及改进措施三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可直接由本医疗机构注册的执业医师签名确认。（）2.电子病历中，经治医师的修改记录需显示修改时间、修改人身份及修改前后内容对比。（）3.抢救急危患者时，因情况紧急可先实施抢救，待患者病情稳定后6小时内补记抢救记录即可。（）4.会诊记录（含会诊意见）需由会诊医师手写签名，不得打印。（）5.死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，特殊病例（如纠纷、意外死亡等）应及时讨论。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述门（急）诊病历与住院病历在书写时限上的核心区别。2.首次病程记录的“三要素”是什么？请分别说明其具体内容。3.电子病历相比纸质病历，在修改与保存方面有哪些特殊要求？4.手术记录与术后首次病程记录的内容差异主要体现在哪些方面？五、案例分析题（共23分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00就诊于某三甲医院急诊科。值班医师李某接诊后，因抢救其他患者，于12:30补写急诊病历，记录中仅写“胸痛待查”，未描述疼痛性质、放射部位及生命体征；患者家属签署“拒绝进一步检查”的知情同意书，但医师未注明拒绝的具体检查项目及可能风险。问题：请指出该急诊病历书写中的3处不规范，并说明依据。案例2（13分）：患者王某，女，42岁，因“腹痛3天”入院，住院号20250301。住院医师赵某于入院后26小时完成入院记录，首次病程记录中仅写“初步诊断：急性阑尾炎”，未分析病例特点及鉴别诊断；术后第3天，赵某因工作繁忙，将3天的病程记录合并为1条，描述为“患者一般情况可，切口无红肿”；出院时，赵某使用电子病历系统直接复制粘贴上级医师的查房意见作为出院记录的“诊疗经过”部分。问题：请逐一分析该住院病历中的5处违规点，并引用具体规范条款说明。参考答案一、单项选择题1.C（依据：《病历书写基本规范》第十四条，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记）2.C（依据：《病历书写基本规范》第十六条，入院记录应于患者入院后24小时内完成）3.D（首次病程记录核心为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，上级查房意见属日常病程记录内容）4.C（依据：《病历书写基本规范》第二十二条，死亡记录应于患者死亡后24小时内完成）5.B（依据：《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录由术者或第一助手书写，需术者审核签名）6.D（电子病历修改需保留修改时间、理由、前内容，但无需记录联系方式）7.A（新生儿Apgar评分需记录出生后1分钟、5分钟的评分）8.C（抢救记录需记录抢救时间、参与人员、措施及效果，不包含患者家属饮食偏好）9.D（中医病历要求舌脉描述使用规范术语，如“淡红舌、薄白苔”“弦滑脉”等）10.A（依据：《医疗机构病历管理规定》第二十九条，门急诊病历保存15年，住院病历保存30年）二、多项选择题1.ABC（上级医师审核修改应及时完成，无72小时限制）2.ABC（患者经济状况非拟诊讨论内容）3.ABCD（手术安全核查需覆盖患者身份、手术方式、物品准备及三方核查环节）4.AD（电子病历归档后无需强制保存纸质备份；归档时间一般为出院后1个工作日内）5.ABCD（死亡病例讨论需包含时间、地点、人员、诊疗经过、死亡原因、诊断及改进措施）三、判断题1.×（需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名）2.√（电子病历修改需保留痕迹，包括时间、修改人及前后内容对比）3.×（抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，而非病情稳定后）4.√（会诊记录需会诊医师手写签名，确保责任可追溯）5.√（死亡病例讨论应在1周内完成，特殊病例需及时讨论）四、简答题1.核心区别：-门（急）诊病历：接诊时及时完成，抢救患者未及时书写的需在6小时内补记；-住院病历：入院记录需24小时内完成，首次病程记录需8小时内完成，日常病程记录根据病情变化及时书写（病危患者随时记录，病重患者至少1次/日，病情稳定患者至少2次/3日）。2.首次病程记录“三要素”：-病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果的关键信息；-拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对可能的疾病进行鉴别并说明排除理由；-诊疗计划：包括进一步检查、治疗措施（如药物、手术）及患者教育等。3.电子病历特殊要求：-修改：需保留修改时间、修改人身份、修改前内容及修改理由，确保可追溯；-保存：采用符合国家标准的存储技术（如PDF/A、XML），归档后锁定不可修改；-身份验证：操作人员需使用专有数字签名或动态密码，禁止他人代签；-备份：需定期异地备份，防止数据丢失。4.内容差异：-手术记录：聚焦手术本身，包括麻醉方式、切口部位、手术步骤、术中所见（如病灶大小、性质）、出血量、器械清点结果、标本处理等；-术后首次病程记录：侧重术后评估，包括患者返回病房的生命体征、麻醉恢复情况、切口状态、引流情况、术后医嘱（如补液、抗生素）及下一步观察重点（如并发症预防）。五、案例分析题案例1分析：（1）补记时间超期：李某于12:30补写病历，距就诊时间10:00已超过2.5小时，但抢救患者未及时书写的应在抢救结束后6小时内补记（《病历书写基本规范》第十四条）。本题未明确是否因抢救其他患者导致延迟，但即使如此，补记时间需注明并在6小时内完成。（2）记录内容不完整：未描述疼痛性质（如压榨性、针刺样）、放射部位（如左肩、背部）及生命体征（如血压、心率），违反“客观、准确”原则（《病历书写基本规范》第三条）。（3）知情同意书不规范：未注明拒绝的具体检查项目（如心电图、心肌酶谱）及可能风险（如漏诊心肌梗死），不符合“明确告知”要求（《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条）。案例2分析：（1）入院记录超时：赵某于入院后26小时完成入院记录，超过24小时时限（《病历书写基本规范》第十六条）。（2）首次病程记录缺项：未分析病例特点（如腹痛性质、持续时间、伴随症状）及鉴别诊断（如胃穿孔、胆囊炎），违反“拟诊讨论”要求（《病历书写基本规范》第二十二条）。（3）病程记录合并书写：术