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文档简介

女子截肢协议书鉴于甲方（患者）因意外事故导致左腿严重受伤，经医院诊断需进行截肢手术以挽救生命，但手术存在一定风险，可能对患者的生活质量造成重大影响。为明确各方权利义务，保障患者权益，经甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：一、协议背景甲方，女，身份证号：________________________，因于____年____月____日发生交通事故，导致左腿多处骨折，伴随严重软组织损伤。经医院初步诊断，甲方左腿已失去治疗价值，若继续保留，将危及生命。经医生建议，需立即进行左腿截肢手术。二、手术内容1.手术名称：左小腿截肢术。2.手术方式：经医院专家团队讨论决定，采用一次性截肢手术，截肢平面为左大腿中下1/3处。3.手术时间：____年____月____日____时____分。4.手术地点：________________________医院骨科。三、手术风险甲方充分了解手术可能存在的风险，包括但不限于：1.术中出血风险。2.感染风险。3.神经损伤风险。4.血管栓塞风险。5.术后疼痛风险。6.术后恢复不良风险。尽管存在上述风险，甲方仍表示愿意接受手术，并同意医院在手术过程中根据实际情况调整手术方案。四、费用承担1.手术费用：甲方需支付手术相关费用共计人民币____________元，包括手术费、麻醉费、住院费等。2.费用支付方式：甲方同意通过以下方式支付费用：（1）现金支付：____________元。（2）银行转账：开户行____________，账户名____________，账号____________。3.如手术过程中出现额外情况，导致费用增加，甲方同意按实际发生费用支付。五、术后护理1.甲方同意术后按照医院要求进行康复治疗，包括物理治疗、药物治疗等。2.甲方同意在术后____________天内住院观察，具体费用由甲方承担。3.甲方同意遵守医院制定的术后护理规范，如有违反，医院有权中止治疗。六、隐私保护医院及所有参与手术的医护人员承诺对甲方个人信息严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。七、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。八、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均可向手术医院所在地人民法院提起诉讼。九、其他约定1.甲方同意在本协议签订后____________小时内完成费用支付。2.如甲方未能按时支付费用，医院有权暂停手术，由此产生的责任由甲方承担。甲方（签字）：________________________乙方（医院代表签字）：_________________

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