闭合性骨折个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，55岁，已婚，农民。于2025年7月10日15时因在家中意外摔倒，右侧大腿着地，当即出现右大腿剧烈疼痛、肿胀，无法站立行走，被家人紧急送往我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。（二）病情描述入院时，患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉右大腿持续性剧烈疼痛，疼痛评分8分（数字评分法）。右大腿明显肿胀，皮肤张力高，局部皮肤温度较健侧稍高，未见皮肤破损及出血。右下肢活动受限，无法自主活动，被动活动时疼痛加剧。右下肢短缩约2cm，足背动脉搏动可触及，感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。身高175cm，体重70kg。X线检查：右股骨中段可见骨折线，骨折端移位明显，断端成角畸形，未见骨折碎片游离，周围软组织肿胀。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与骨折导致的组织损伤、肿胀及骨折端移位有关。患者入院时疼痛评分8分，表现为右大腿持续性剧烈疼痛，被动活动时疼痛加剧。（二）肢体活动障碍与骨折后肢体固定、疼痛及肌肉痉挛有关。患者右下肢无法自主活动，活动受限明显。（三）有感染的风险与手术创伤、长期卧床及机体抵抗力下降有关。虽然目前患者无感染迹象，但术后存在感染的潜在风险。（四）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部皮肤受压及肢体肿胀有关。患者需长期卧床休息，右大腿肿胀明显，易导致皮肤受压受损。（五）焦虑与疾病预后不确定、疼痛及陌生的医疗环境有关。患者精神状态较差，对疾病恢复存在担忧。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成与下肢骨折后活动减少、血液回流缓慢有关。下肢骨折患者长期卧床，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓。（七）知识缺乏与对骨折治疗、康复锻炼及注意事项不了解有关。患者为农民，文化程度较低，对疾病相关知识知晓甚少。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用物理方法减轻疼痛；评估疼痛程度，及时调整止痛方案；创造安静舒适的环境，减少不良刺激。目标：入院24小时内将患者疼痛评分控制在4分以下；住院期间患者疼痛得到有效缓解，不影响睡眠和休息。（二）肢体活动障碍护理计划与目标计划：在医生指导下，协助患者进行适当的功能锻炼；保持肢体处于功能位，防止关节僵硬和肌肉萎缩；定期评估肢体活动能力。目标：术后1周内患者可进行适当的肌肉收缩训练；术后2周可在辅助下进行关节活动；出院时患者肢体活动能力得到一定恢复。（三）预防感染护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥；观察切口有无红肿、渗液等感染迹象；遵医嘱合理使用抗生素；加强营养支持，提高机体抵抗力。目标：住院期间患者手术切口无感染发生；血常规等感染指标保持在正常范围内。（四）皮肤完整性护理计划与目标计划：定期协助患者翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；观察皮肤状况，及时发现异常。目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（五）焦虑护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态；向患者介绍疾病治疗过程和预后情况，减轻其担忧；鼓励家属给予情感支持。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（六）预防深静脉血栓护理计划与目标计划：指导患者进行踝泵运动等下肢功能锻炼；观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等深静脉血栓迹象；遵医嘱使用抗凝药物。目标：住院期间患者无深静脉血栓形成。（七）健康教育计划与目标计划：向患者及家属讲解骨折治疗、康复锻炼的方法和注意事项；发放健康教育手册；定期进行健康知识提问，了解掌握情况。目标：患者及家属能掌握骨折相关知识和康复锻炼方法，出院后能自行进行康复训练。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，用药30分钟后评估患者疼痛，评分降至4分。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱每6-8小时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，维持疼痛评分在3-4分。物理止痛：受伤48小时内，给予右大腿冷敷，每次20-30分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。舒适护理：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。协助患者取舒适体位，避免骨折部位受压。减少探视人员，保证患者充足的休息和睡眠。疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解情况，及时调整止痛方案。（二）肢体活动障碍护理术前护理：协助患者保持右下肢外展中立位，避免内收、旋转，防止骨折端移位加重。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩10-15秒，放松5-10秒，每组10-15次，每日3-4组，以预防肌肉萎缩。术后护理：术后第1天，指导患者进行足趾屈伸活动和踝泵运动，每小时10-15次。术后第2-3天，协助患者进行膝关节被动屈伸训练，角度由小到大，逐渐增加，每次10-15分钟，每日2-3次。术后1周，指导患者在助行器辅助下进行床边站立和行走训练，逐渐增加活动量和活动时间。功能评估：每周评估患者肢体活动能力，包括关节活动度、肌肉力量等，记录训练效果，及时调整训练方案。（三）预防感染护理切口护理：术后密切观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天更换敷料，观察切口有无红肿、压痛等感染迹象。之后根据切口情况，每2-3天更换敷料一次。如发现敷料污染或渗湿，及时更换。抗生素使用：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天，预防感染。用药期间观察患者有无药物不良反应。体温监测：每4小时测量患者体温一次，观察体温变化。如体温超过38.5℃，及时通知医生，查找原因并处理。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（四）皮肤完整性护理翻身护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时注意保护骨折部位，避免骨折端移位。记录翻身时间和体位。皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突部位。及时更换汗湿的衣物和床单被套。指导患者家属协助患者进行皮肤护理，避免皮肤潮湿刺激。压力缓解：使用气垫床，减轻局部皮肤压力。在骨隆突部位，如骶尾部、髋部、足跟等，放置软枕或气垫圈，避免局部长期受压。皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，尤其是骨隆突部位，有无发红、破损等情况。如发现皮肤异常，及时处理。（五）焦虑护理心理沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者介绍骨折治疗的成功案例，增强其治疗信心。信息支持：向患者及家属详细介绍疾病的治疗过程、手术方法、术后康复锻炼及注意事项等，让其了解疾病的预后情况，减轻其担忧。解答患者及家属的疑问，满足其信息需求。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导家属如何关心和照顾患者，共同帮助患者度过难关。放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生进行心理疏导。（六）预防深静脉血栓护理功能锻炼：指导患者进行踝泵运动，即踝关节用力跖屈、背伸，每个动作保持5-10秒，每组20-30次，每日3-4组。同时指导患者进行股四头肌等长收缩训练和膝关节屈伸训练，促进下肢血液循环。病情观察：密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等深静脉血栓迹象。每日测量下肢周径，对比两侧下肢周径变化。如发现异常，及时通知医生进行检查和处理。抗凝治疗：遵医嘱术后给予低分子肝素钠注射液4000IU皮下注射，每日一次，共使用7-10天，预防深静脉血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。体位护理：协助患者抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。避免在膝下垫硬枕，防止静脉回流受阻。（七）健康教育疾病知识教育：向患者及家属讲解闭合性骨折的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让其了解疾病的基本情况。康复锻炼指导：详细讲解康复锻炼的重要性、方法、时间和注意事项等。示范功能锻炼的动作，指导患者及家属正确进行锻炼。发放康复锻炼手册，方便患者及家属随时查阅。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。出院指导：告知患者出院后的注意事项，如继续进行康复锻炼、定期复查、注意休息、避免劳累等。指导患者如何观察病情变化，如出现疼痛加剧、肢体肿胀、发热等情况，及时就医。告知患者复查时间和地点。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价疼痛评分变化：入院时患者疼痛评分8分，入院24小时后降至4分，术后3天降至3分，出院时降至2分。疼痛得到有效控制，患者睡眠和休息良好。止痛药物使用情况：住院期间患者共使用盐酸哌替啶注射液1次，布洛芬缓释胶囊10粒，无药物不良反应发生。（二）肢体活动障碍护理效果评价关节活动度：术后1周，患者右膝关节被动活动度为0-60°；术后2周，右膝关节被动活动度为0-90°；出院时，右膝关节主动活动度为0-80°，左膝关节活动正常。肌肉力量：术后1周，患者右下肢股四头肌肌力为2级；术后2周，股四头肌肌力为3级；出院时，股四头肌肌力为4级。活动能力：术后1周，患者可在助行器辅助下床边站立；术后2周，可在助行器辅助下行走50米；出院时，可在助行器辅助下行走200米。（三）预防感染护理效果评价切口情况：手术切口一期愈合，无红肿、渗液、压痛等感染迹象。术后7天拆线，切口愈合良好。体温变化：住院期间患者体温均在正常范围内，无发热情况。血常规：出院时复查血常规，白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围内。（四）皮肤完整性护理效果评价住院期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。皮肤清洁干燥，无异味。（五）焦虑护理效果评价通过心理沟通、信息支持和家庭支持等措施，患者焦虑情绪得到明显缓解。入院时患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表）为20分，出院时降至8分。患者能积极配合治疗和护理，对疾病恢复充满信心。（六）预防深静脉血栓护理效果评价住院期间患者无深静脉血栓形成。下肢无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等异常情况。出院时测量双下肢周径，右侧大腿中段周径为50cm，左侧为48cm，两侧相差2cm，较入院时的4cm明显减少。（七）健康教育效果评价知识掌握情况：通过提问方式评估患者及家属对骨折相关知识和康复锻炼方法的掌握情况，出院时患者及家属对知识的掌握率达到90%以上。康复锻炼依从性：患者能按照指导进行康复锻炼，锻炼依从性良好。出院时患者及家属能正确演示康复锻炼动作。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理及时有效，通过药物和物理方法相结合的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。功能锻炼指导到位，根据患者的病情制定了个性化的锻炼计划，并及时评估和调整，促进了患者肢体功能的恢复。预防并发症措施得力，通过严格的切口护理、抗生素使用、皮肤护理和深静脉血栓预防等措施，有效预防了感染、压疮和深静脉血栓等并发症的发生。心理护理和健康教育效果显著，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者及家属对疾病的认知和康复锻炼的依从性。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估的频率和方法可以进一步优化，虽然每4小时评估一次疼痛，但在患者疼痛突然加剧时，未能及时进行评估和处理。可以采用疼痛日记的方式，让患者记录疼痛变化情况，以便更及时地调整止痛方案。康复锻炼的指导可以更加细致，虽然对患者进行了康复锻炼指导，但在锻炼的强度和时间控制上，患者及家属仍存在一些疑问。可以制作更详细的康复锻炼计划表，明确每次锻炼的强度、时间和次数。与患者的沟通交流可以更加深入，虽然每日与患者进行沟通，但未能充分了解患者的内心感受和潜在需求。可以采用更多的沟通技巧，如共情、倾听等，建立更良好的护患关系。（三）改进措施优化疼痛评估方案，增