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文档简介

医院退钱协议书鉴于甲方（患者/就诊人）于____年____月____日因____疾病/症状在乙方（医院名称）就诊，并在就诊期间产生了相应的医疗费用，甲方现因____原因（例如：乙方服务存在严重瑕疵、诊断错误、治疗方案不当、医疗事故等）要求乙方退还部分或全部已支付的医疗费用。甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、退款原因及事实甲方在乙方就诊期间，接受了包括但不限于____（具体医疗服务项目，如检查、治疗、手术、药品等）等服务，并支付了相应的医疗费用，总计金额为人民币____元（大写：____元整）。甲方认为乙方在医疗服务过程中存在____（详细说明退款原因，需与事实相符，并符合相关法律法规及医疗规范），因此要求乙方退还上述费用中的____元（大写：____元整）。二、退款方式及时间乙方同意在收到本协议后____日内，通过以下方式之一退还给甲方：1.银行转账：甲方指定收款账户为开户名：____开户行：____账号：____2.现金支付：乙方指定工作人员在____时间于____地点以现金形式支付给甲方。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.甲方有权要求乙方按照本协议约定退还相应的医疗费用。2.甲方应积极配合乙方提供必要的就诊记录、费用清单等相关证明材料。3.甲方应在收到退款后，向乙方出具书面收讫证明。（二）乙方权利与义务1.乙方有权要求甲方提供与本协议退款事宜相关的证明材料。2.乙方应按照本协议约定的时间和方式退还相应的医疗费用。3.乙方应在退款过程中承担相应的税费及银行转账手续费（如适用）。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式退还医疗费用，每逾期一日，应按逾期金额的____%向甲方支付违约金。2.若甲方未按照本协议约定提供必要的证明材料，导致退款事宜延误，乙方不承担违约责任，但应及时通知甲方补充材料。3.双方均应保证所提供的相关资料真实、合法、有效，如因一方提供虚假资料给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。六、协议生效及其他1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字）：____________________乙方（盖章）：____________________签订日期：____年____月__

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