2025年病历书写基本规范试题及参考答案

2025年病历书写基本规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，以下关于病历定义的描述，正确的是：A.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历B.病历仅指住院患者的诊疗记录，不包括门急诊患者的就诊记录C.病历是患者自行记录的健康状况资料，需经医务人员审核D.电子病历不属于法定病历范畴2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写时间要求是：A.每8小时记录1次B.每6小时记录1次C.根据病情变化及时记录，首次记录应在留观后1小时内完成D.首次记录应在留观后2小时内完成，之后每12小时记录1次3.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录的书写时间要求是：A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内5.关于病历书写的用笔要求，正确的是：A.门急诊病历可用蓝色圆珠笔书写B.住院病历必须使用黑色墨水钢笔或签字笔C.抢救记录因紧急可先用铅笔书写，事后补正D.电子病历无需手写签名6.以下哪项不属于病程记录的内容？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.入院记录D.疑难病例讨论记录7.患者因“急性阑尾炎”入院，手术前需签署《手术同意书》，该同意书应当由谁签署？A.患者本人（具有完全民事行为能力时）B.患者配偶（若患者昏迷）C.患者15岁的儿子（若患者无其他亲属）D.实习医师代签8.病历书写中，对日期和时间的记录要求是：A.年、月、日，时间采用12小时制B.年、月、日，时间采用24小时制C.仅记录日期，时间可省略D.时间精确到分钟，日期可简写为“今日”“昨日”9.抢救记录的书写要求是：A.抢救结束后2小时内完成B.抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间C.抢救过程中实时记录，无需补记D.由实习医师单独完成，无需上级医师审核10.关于电子病历的保存，以下说法正确的是：A.电子病历无需打印纸质版存档B.电子病历的归档时间为患者出院后30个工作日内C.电子病历的修改应保留原内容，仅标注修改人及时间D.电子病历可由实习医师直接提交，无需上级医师审核11.患者主诉的书写要求是：A.尽可能使用诊断术语（如“冠心病”）B.记录患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间C.可省略症状的持续时间D.内容需涵盖过去3年的健康问题12.首次病程记录中“初步诊断”的书写要求是：A.仅需列出主要诊断B.按疾病严重程度和紧迫性排序，主诊断在前C.可包含不确定的诊断（如“腹痛待查”）D.必须明确所有诊断，不得使用“待查”13.手术记录的书写者是：A.参与手术的实习医师B.第一助手C.术者或第一助手（术后24小时内完成）D.病房值班医师（术后48小时内完成）14.关于病历修改的规范，以下错误的是：A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.上级医师修改时需签署姓名和修改时间C.实习医师书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.已归档的病历可随意修改15.死亡记录的书写时间要求是：A.患者死亡后6小时内B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后48小时内二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于病历书写基本要求的是：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色圆珠笔C.内容表述准确，语句通顺，标点正确D.实习医务人员可独立书写完整病历2.门（急）诊病历记录包括：A.门诊病历首页（封面）B.病历记录C.化验单（检验报告）D.医学影像检查资料3.住院病历中的“入院记录”应包含的内容有：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名4.病程记录的内容包括：A.患者的病情变化及诊疗措施B.上级医师查房意见、会诊意见C.患者及家属的沟通记录D.各种检查、检验结果的分析及处理5.以下关于知情同意书的说法正确的是：A.包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等B.需明确患者病情、医疗措施、医疗风险及替代方案C.无民事行为能力患者需由法定代理人签署D.紧急情况下无法取得患者或代理人同意时，可由医疗机构负责人批准后实施医疗措施6.病历中“现病史”的书写内容包括：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.诊治经过及效果7.关于抢救记录的书写，正确的是：A.记录抢救时间应具体到分钟（如“14:30-16:15”）B.需记录抢救过程中使用的药物、器械及效果C.参与抢救的医务人员需签名D.因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后24小时内补记8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力的条件是：A.符合卫生健康主管部门制定的格式和标准B.具备电子签名、身份认证、时间戳等技术保障C.能有效防止篡改D.已打印并由患者签字确认9.以下属于“主观资料（S）”的是：A.患者主诉“咳嗽、咳痰3天”B.体温38.5℃C.患者家属陈述“夜间睡眠差”D.心电图显示“窦性心动过速”10.病历书写中“诊断”的分类包括：A.初步诊断B.入院诊断C.修正诊断D.出院诊断三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写中，“年龄”应记录具体数值（如“5岁”），婴幼儿可记录至月或日（）。2.实习医师书写的病历，经带教医师审阅修改后，仅需带教医师签名（）。3.患者拒绝接受某项检查时，只需在病历中注明“患者拒绝”即可，无需记录沟通内容（）。4.手术记录中需详细描述手术步骤、术中发现、出血量、输血量及术中用药（）。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成（）。6.电子病历系统需具备患者身份识别功能，避免混淆不同患者的病历（）。7.门急诊病历中，“诊断”可写为“上感？”（）。8.病历中“既往史”需记录患者过去曾患疾病、外伤手术、输血史、药物过敏史等（）。9.抢救记录补记时，需注明“补记于XX时间”（）。10.出院记录应在患者出院后48小时内完成（）。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述住院病历的基本组成部分（至少列出8项）。2.首次病程记录应包含哪些核心内容？3.简述病历修改的基本原则及具体操作方法。4.举例说明“知情同意书”需包含的关键信息（至少5项）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。值班医师李某（住院医师）接诊后，未详细询问既往史（患者有“青霉素过敏史”），立即开具心电图检查（结果提示“ST段抬高型心肌梗死”），并拟行急诊PCI手术。手术同意书由实习医师王某代签（患者意识清楚），手术记录由第一助手刘某于术后48小时完成。术后患者出现过敏性休克（考虑青霉素类药物使用），抢救记录由护士补记，未注明补记时间，且无参与抢救医师签名。问题：请指出该案例中病历书写及医疗操作的不规范之处，并说明依据。参考答案一、单项选择题1.A（依据：《病历书写基本规范》第一条）2.C（依据：《病历书写基本规范》第十五条）3.C（依据：《病历书写基本规范》第十六条）4.A（依据：《病历书写基本规范》第二十二条）5.B（依据：《病历书写基本规范》第七条）6.C（病程记录包括上级查房、会诊、疑难病例讨论等，入院记录为独立部分）7.A（依据：《病历书写基本规范》第十条，患者本人具有完全民事行为能力时需本人签署）8.B（依据：《病历书写基本规范》第八条，时间采用24小时制）9.B（依据：《病历书写基本规范》第二十二条，抢救记录应在6小时内补记并注明）10.C（依据：《电子病历应用管理规范》第十四条，修改需保留原内容并标注）11.B（依据：《病历书写基本规范》第二十二条，主诉需为患者痛苦症状及持续时间）12.B（初步诊断需按重要性排序，主诊断在前）13.C（依据：《病历书写基本规范》第二十七条，手术记录由术者或第一助手术后24小时内完成）14.D（已归档病历不得随意修改，需按规定程序）15.C（依据：《病历书写基本规范》第二十二条，死亡记录需在24小时内完成）二、多项选择题1.ABC（实习医务人员需在带教医师指导下书写，不可独立完成，D错误）2.ABCD（依据：《病历书写基本规范》第十四条）3.ABCD（入院记录包含一般项目、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断及签名）4.ABCD（依据：《病历书写基本规范》第二十二条，病程记录涵盖病情变化、诊疗措施、沟通记录及检查分析）5.ABCD（依据：《病历书写基本规范》第十条，紧急情况可由医疗机构负责人批准）6.ABCD（现病史包括起病情况、症状特点、病因诱因、诊治经过，依据第二十二条）7.ABC（抢救记录需在6小时内补记，D错误）8.ABC（电子病历无需打印即可具备法律效力，D错误）9.AC（主观资料为患者或家属描述，BD为客观检查结果）10.ABCD（诊断包括初步、入院、修正、出院诊断）三、判断题1.√（年龄需具体，婴幼儿记录至月或日）2.×（实习医师书写的病历需经带教医师审阅并双签名）3.×（需记录拒绝的原因及沟通内容，避免医疗纠纷）4.√（手术记录需详细描述步骤、术中发现、出血量等）5.√（死亡病例讨论需在1周内完成）6.√（电子病历需确保患者身份唯一识别）7.×（诊断需明确，“？”仅用于不确定诊断，但需规范表述）8.√（既往史包括疾病史、手术史、过敏史等）9.√（补记需注明补记时间）10.×（出院记录需在出院后24小时内完成）四、简答题1.住院病历基本组成部分：入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级查房、会诊、疑难病例讨论等）、手术记录、麻醉记录、出院记录（或死亡记录）、体温单、医嘱单、辅助检查报告（检验、影像等）、知情同意书（手术、麻醉、特殊检查等）、护理记录。（需至少列出8项）2.首次病程记录核心内容：①病例特点：归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：分析可能的诊断及依据，排除其他诊断的理由；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察要点。（依据《病历书写基本规范》第二十二条）3.病历修改原则：客观、真实，修改后原记录清晰可辨，不得刮、粘、涂。操作方法：书写中错字用双线划去，保留原字；上级医师修改时需签署姓名及修改时间；实习/试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册医师审阅、修改并签名；已归档病历如需修改，需按规定程序审批，保留修改痕迹。（依据《病历书写基本规范》第七条、第八条）4.知情同意书关键信息举例：①患者病情（如“急性ST段抬高型心肌梗死”）；②拟实施的医疗措施（如“急诊PCI手术”）；③医疗风险（如“术中出血、心律失常、血管穿孔”）；④替代医疗方案（如“药物溶栓治疗”）；⑤患者或代理人签名及日期；⑥医师签名及日期。（需至少5项）五、案例分析题不规范之处及依据：（1）未详细询问既往史（青霉素过敏史）：违反《病历书写基本