2025年门诊病历处方书写规范试题（附答案）

2025年门诊病历处方书写规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《处方管理办法》，门诊处方一般不得超过几日用量？A.3日B.5日C.7日D.14日2.门急诊病历记录中，首次就诊记录的“就诊时间”应精确到：A.年、月B.年、月、日C.年、月、日、时D.年、月、日、时、分3.处方中“临床诊断”栏填写要求为：A.可空缺B.填写初步印象或待查C.需填写完整疾病全称或ICD-10编码D.仅填写症状（如“发热”）4.患者年龄为1岁3个月，病历中正确的年龄书写方式是：A.1岁B.1.3岁C.1岁3月D.1.25岁5.处方中药品名称的书写要求是：A.可用商品名B.必须使用通用名C.中药饮片可用别名D.化学药可用简写（如“青霉素”写为“青”）6.门急诊抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时7.开具麻醉药品处方时，处方颜色应为：A.白色B.淡黄色（急诊）C.淡绿色（儿科）D.淡红色8.处方中“用法”栏书写“tid”表示：A.每日1次B.每日2次C.每日3次D.每日4次9.门诊病历中“辅助检查结果”记录要求为：A.仅记录阳性结果B.需记录本次就诊相关的所有检查结果（包括阴性）C.可省略外院检查结果D.仅记录患者主动提供的检查单10.处方修改时，正确的处理方式是：A.直接涂改后签名B.在修改处划单横线，注明修改时间并签名C.重新开具处方，原处方作废D.由药师修改后签名确认二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.门诊病历的基本内容应包括：A.患者一般信息（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查D.诊断、处理意见及医师签名2.处方前记内容包括：A.医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄B.临床诊断C.药品名称、规格、数量D.费别（医保/自费）、科别、就诊日期3.以下符合药品剂量书写规范的是：A.10mg（正确）B.0.5g（正确）C.50u（错误，应写“50U”）D.2片（正确）4.门急诊病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的可用蓝或黑色油水笔）C.各项记录需标注时间，精确到分钟D.实习医师书写后无需上级医师审核5.开具儿科处方时，需特别注意的内容有：A.患者年龄应写具体月龄或日龄（不足1岁）B.药品剂量需按体重或体表面积计算C.处方颜色为淡绿色D.可使用成人剂量减半的简化方式三、判断题（每题2分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.处方中“患者姓名”可简写为“张某”（×）2.中药饮片处方需单独开具，按“君、臣、佐、使”顺序排列（√）3.急诊处方右上角需标注“急诊”字样（√）4.门诊病历中“主诉”可写为“咳嗽、发热3天，加重1天”（√）5.处方后记包括医师签名、药品金额、审核/调配/核对发药药师签名（√）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述门诊病历“现病史”的书写要点。2.列举处方正文“四要素”并说明其具体内容。3.简述麻醉药品和第一类精神药品处方的特殊书写要求（至少5项）。五、案例分析题（共31分）【案例】患者李某，女，58岁，因“反复上腹痛2周，加重3天”就诊。2023年10月15日14:30于XX市人民医院消化内科门诊就诊。既往有“高血压”病史5年，长期口服“氨氯地平5mgqd”，否认药物过敏史。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规（2023.10.15本院）示WBC7.2×10⁹/L，N65%；胃镜（外院2023.10.10）提示“慢性非萎缩性胃炎”。诊断：1.慢性非萎缩性胃炎急性发作；2.高血压病2级（中危）。处理：1.奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid×7天；2.铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid×7天；3.继续氨氯地平5mgqd。要求：根据以上信息，模拟书写一份完整的门诊病历（15分），并指出以下处方中的5处错误（16分）。【处方示例】XX市人民医院处方笺科别：消化内科2023/10/15姓名：李×性别：女年龄：58临床诊断：胃炎1.奥美拉唑胶囊20mg×14粒20mgpobid2.铝碳酸镁片1.0×21片tid医师：王强参考答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.C5.B6.C7.D8.C9.B10.C二、多项选择题1.ABCD2.ABD3.ABD4.ABC5.ABC三、判断题1.×（需写全名）2.√3.√4.√5.√四、简答题1.现病史书写要点：（1）起病情况与患病时间：包括起病急缓、具体时间（如“2周前无诱因出现上腹痛”）；（2）主要症状特点：部位（剑突下）、性质（隐痛/胀痛）、程度（轻/中/重）、持续时间、缓解或加重因素；（3）病因与诱因：是否与饮食、情绪、药物相关；（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、烧心等；（5）诊治经过：外院检查（如胃镜）、用药情况（是否自行服药）；（6）一般情况：饮食、睡眠、体重变化；（7）与鉴别诊断相关的阴性症状（如无呕血、黑便）。2.处方正文“四要素”及内容：（1）药品名称：必须使用通用名，中药饮片需写正名；（2）药品规格：如“20mg/片”；（3）药品数量：需注明单位（如“14片”）；（4）用法用量：包括给药途径（po：口服）、频次（bid：每日2次）、单次剂量（20mg）。3.麻醉药品和第一类精神药品处方特殊要求：（1）处方颜色为淡红色，右上角标注“麻、精一”；（2）需填写患者身份证明编号（如身份证号）；（3）门急诊患者每张处方注射剂不得超过2日常用量，控缓释制剂不超过7日常用量；（4）医师需取得麻醉药品和第一类精神药品处方权；（5）处方需保存3年备查；（6）需双人核对发药并签名（部分医疗机构要求）。五、案例分析题（一）门诊病历书写（示例）XX市人民医院门诊病历姓名：李某性别：女年龄：58岁科别：消化内科就诊日期：2023年10月15日14:30主诉：反复上腹痛2周，加重3天。现病史：患者2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，无放射痛，伴反酸，无恶心、呕吐、呕血及黑便；自行服用“胃药”（具体不详）后稍缓解。3天前因饮食不规律（进食冷硬食物）后腹痛加重，呈持续性钝痛，今为进一步诊治就诊。发病以来，食欲稍减退，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史5年，长期口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制可（未监测具体数值）；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史；无烟酒嗜好；饮食不规律，喜食辛辣。体格检查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神可；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。辅助检查：1.本院血常规（2023.10.15）：WBC7.2×10⁹/L，N65%（正常范围）；2.外院胃镜（2023.10.10）：慢性非萎缩性胃炎（描述结果来源及时间）。诊断：1.慢性非萎缩性胃炎急性发作；2.高血压病2级（中危）。处理意见：1.饮食指导：避免辛辣、冷硬食物，规律进餐；2.药物治疗：（1）奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid×7天（餐前30分钟服用）；（2）铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid×7天（餐后1-2小时嚼服）；（3）继续氨氯地平5mgqd，监测血压；3.随诊：若腹痛无缓解或加重（如出现呕血、黑便），及时复诊；4.健康教育：告知患者规律用药及复查胃镜的重要性（必要时）。医师签名：张某某记录时间：2023年10月15日14:50（二）处方错误分析（5处）：1.患者姓名不完整：“李×”应写全名“李某”；2.临床诊断不规范：仅写“胃炎