2025年病历书写基本规范试卷及答案

2025年病历书写基本规范试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.接诊后即时B.接诊后2小时内C.接诊后4小时内D.当日下班前答案：A2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B4.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C5.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。若患者因病无法签字，且法定代理人无法及时签字，应当：A.放弃操作B.由医疗机构负责人批准后实施C.由经治医师签字后实施D.由实习医师签字后实施答案：B6.下列关于病历修改的描述，正确的是：A.可以使用修正液覆盖错误内容B.错字应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.上级医师修改时无需签名D.已完成录入打印的病历可以随意修改答案：B7.主诉的书写要求是：A.患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.患者既往的疾病诊断C.医生对患者病情的初步判断D.实验室检查的异常结果答案：A8.现病史中不包括的内容是：A.发病后的一般情况（如饮食、睡眠等）B.与鉴别诊断有关的阴性症状C.患者家族中类似疾病的病史D.诊疗经过（包括院外检查、用药及效果）答案：C9.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当：A.无需标注B.注明“第一助手代笔”C.由实习医师审核签名D.由术者审核签名答案：D10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.7日D.14日答案：C11.下列关于知情同意书的描述，错误的是：A.需明确说明医疗风险、替代医疗方案等B.仅需患者本人签名，无需注明日期C.无民事行为能力患者需法定代理人签名D.紧急情况下可由医疗机构负责人批准实施答案：B12.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为：A.病危患者每日至少1次B.病重患者每3日1次C.病情稳定患者每5日1次D.所有患者均需每日记录答案：A13.上级医师首次查房记录中，主治医师的查房时限为患者入院后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：D14.下列哪项不属于病历的组成部分？A.体温单B.医嘱单C.门诊收费票据D.手术同意书答案：C15.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用：A.纯蓝墨水B.红色墨水C.圆珠笔D.蓝或黑色油水笔答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用中文和医学术语D.可以随意涂改答案：ABC2.现病史的内容包括：A.发病的时间、地点、起病缓急B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间等）C.伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状D.月经史、婚育史答案：ABC3.下列关于抢救记录的描述，正确的是：A.记录抢救时间应当具体到分钟B.内容包括抢救措施、用药情况、患者反应C.因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内补记D.仅需经治医师签名答案：ABC4.手术同意书应当包括：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、目的C.可能出现的并发症及风险D.患者签名及签署日期答案：ABCD5.下列关于病历签名的描述，正确的是：A.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医师需经接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后方可签名C.上级医师修改病历时需注明修改日期并签名D.电子病历可以使用电子签名代替手写签名答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历可以使用不规范的简体字或自造字。（×）2.门急诊病历中，对需要复诊的患者，应当注明复诊时间。（√）3.首次病程记录可以仅记录初步诊断，无需写出诊断依据。（×）4.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（√）5.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）的查房记录需记录对病情的分析和诊疗意见。（√）6.医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）7.新生儿病历应当记录出生时的Apgar评分、啼哭情况及出生体重。（√）8.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，确保电子病历的真实性。（√）9.输血治疗同意书可以仅由实习医师与患者沟通后签署。（×）10.病程记录中可以使用“患者一般情况好”等模糊表述。（×）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述主诉的书写要求及常见错误。答案：主诉是患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要（一般不超过20字），用规范的症状术语，避免使用诊断性术语。常见错误包括：①遗漏时间（如“咳嗽、咳痰”未注明持续时间）；②使用诊断名称（如“主诉：冠心病3年”）；③症状描述不规范（如“胃不舒服”未具体为“上腹痛”）；④多个症状未按重要性排序（如“头痛2天，发热1天”应按时间顺序或重要性排列）。2.简述现病史的主要内容。答案：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，包括：①发病情况（时间、地点、起病缓急、前驱症状）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性症状）；④诊疗经过（院外检查、用药、治疗措施及效果）；⑤一般情况（发病后的饮食、睡眠、体重变化、大小便等）；⑥与鉴别诊断有关的阴性症状（如腹痛患者无呕吐、腹泻等）。3.简述病历修改的规范要求。答案：①书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；②上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时需注明修改日期并签名；③已完成录入打印并归档的病历不得修改；④电子病历修改需保留修改痕迹，显示修改时间、修改人信息，并保证原记录可追溯。4.简述手术记录与术后首次病程记录的区别。答案：①内容重点不同：手术记录是手术过程的详细记录（包括麻醉方式、手术步骤、术中出血、特殊处理等），术后首次病程记录是术后患者情况的总结（包括手术效果、术后诊断、术后处理措施及注意事项）；②完成时限不同：手术记录需在术后24小时内完成，术后首次病程记录需在术后即时完成；③书写人员不同：手术记录由术者或第一助手书写（需术者签名），术后首次病程记录由参加手术的医师书写；④格式要求不同：手术记录有固定格式（如手术日期、术前诊断、术中诊断等），术后首次病程记录属于病程记录范畴，按病程记录格式书写。五、案例分析题（共15分）患者张某，男，56岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。实习医师李某于10:40完成首份病历记录，内容如下：“主诉：胸痛3小时。现病史：患者今日上午出现胸痛，未在意，后逐渐加重，无恶心、呕吐。既往史：有高血压史。首次病程记录：初步诊断为冠心病，未写诊断依据。抢救记录（患者于11:00出现室颤，立即抢救）：记录时间为‘2023年10月15日’，内容为‘患者突发室颤，予电除颤1次，转复成功’，签名为‘李某’。手术同意书：由李某与患者沟通后签署，仅患者签名，未注明日期。”请指出上述病历记录中的错误，并说明正确做法。答案：1.主诉不规范（1分）：未具体描述胸痛的性质（如“压榨性”），正确主诉应为“突发压榨性胸痛3小时”（1分）。2.现病史不完整（1分）：遗漏胸痛的部位（如“胸骨后”）、程度（如“剧烈”）、缓解或加重因素（如“休息后不缓解”）、诊疗经过（院外是否用药）及与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无肩背部放射痛”）（2分）。3.既往史描述笼统（1分）：应具体记录高血压的病程（如“高血压病史10年”）、血压控制情况（如“最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平”）（1分）。4.首次病程记录缺陷（1分）：未书写诊断依据（需包括病史、症状、体征、辅助检查等支持冠心病的依据），正确应补充“患者老年男性，突发胸骨后压榨性胸痛3小时，含服硝酸甘油未缓解，心电图示ST段抬高，故考虑急性ST段抬高型心肌梗死（冠心病）”（2分）。5.抢救记录错误（1分）：①时间未具体到分钟（应记录为“2023年10月15日11:00-11:15”）；②内容不完整（需补充抢救措施的详细过程，如