临床输血不良反应应急处理指南

临床输血不良反应应急处理指南基于循证医学与临床实践的规范化流程一、引言输血是临床救治危重症患者的重要手段，可有效纠正贫血、补充凝血因子、改善低血容量等。然而，输血并非绝对安全，约0.5%~3%的输血患者会发生不同程度的不良反应，部分严重反应（如急性溶血反应、细菌污染性休克）可危及生命。因此，快速识别、规范处理输血不良反应是临床医护人员的核心技能之一，直接关系到患者的预后。本指南结合《临床输血技术规范》（2019版）、《WHO输血不良反应处理指南》（2021）及最新循证医学证据，聚焦急性（输血后24小时内）与迟发性（输血后24小时至28天）不良反应的识别与应急处理，旨在为临床提供可操作的规范化流程。二、输血不良反应的分类与识别（一）急性输血不良反应（24小时内）急性反应起病急、进展快，需立即干预。常见类型及识别要点如下：**类型****核心临床表现****实验室/辅助检查提示**过敏反应轻度：皮疹、瘙痒、荨麻疹；重度：呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克（血压下降、意识障碍）血常规无明显异常；血清IgE可能升高发热反应输血后15分钟~2小时内出现寒战、高热（体温≥38℃），可伴头痛、恶心白细胞计数轻度升高；血培养阴性急性溶血反应寒战、高热、腰痛、酱油色尿（血红蛋白尿），严重者出现休克、急性肾衰血红蛋白下降、胆红素升高、尿常规隐血阳性；交叉配血不合循环超负荷呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰（急性左心衰表现），多见于老年、儿童或心功能不全患者胸片示肺水肿；脑钠肽（BNP）升高细菌污染反应寒战、高热、休克（起病急骤，可在输血后数分钟内发生）血袋剩余血及患者血培养阳性；白细胞显著升高（二）迟发性输血不良反应（24小时~28天）迟发性反应症状隐匿，易被忽视，但后果可能严重。常见类型及识别要点如下：**类型****核心临床表现****实验室/辅助检查提示**迟发性溶血反应输血后3~7天出现乏力、黄疸（皮肤/巩膜黄染），血红蛋白较输血后下降≥10g/L胆红素升高、网织红细胞增多；不规则抗体阳性移植物抗宿主病（GVHD）输血后2~4周出现皮疹（弥漫性红斑）、腹泻（水样便或血便）、肝功能异常（转氨酶升高）骨髓或皮肤活检示GVHD改变；供者淋巴细胞嵌合输血相关急性肺损伤（TRALI）输血后6小时内出现呼吸困难、低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300），无心力衰竭表现胸片示双肺浸润影；肺动脉楔压≤18mmHg三、应急处理通用流程所有输血不良反应的第一步处理均需遵循以下流程，以快速控制病情并明确原因：1.立即停止输血，维持静脉通路停止输注可疑血液制品，更换输血器，用生理盐水维持静脉通路（避免断开，以便后续用药）。保留剩余血液制品及输血器材（血袋、输血器、注射器），密封冷藏（4℃），送血库检测。2.立即通知主管医生及血库告知医生患者的症状、输血时间、输注成分（如红细胞、血浆）及剂量。血库需立即启动不良反应调查程序（如复查交叉配血、检测血袋细菌、筛查不规则抗体）。3.监测生命体征与病情变化每10~15分钟测量一次体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录尿量（尤其关注是否有血红蛋白尿）。严重反应（如休克、呼吸困难）需持续心电监护。4.采集样本送检立即采集患者静脉血（EDTA抗凝血、血清）、尿液，送实验室检测：血常规（血红蛋白、白细胞、血小板）；尿常规（隐血、尿蛋白）；生化（胆红素、肌酐、电解质）；凝血功能（如怀疑溶血或DIC）。5.做好患者与家属沟通简要说明不良反应的类型及处理措施，缓解焦虑；签署《输血不良反应知情同意书》（如需要）。四、常见输血不良反应的具体处理方案（一）过敏反应轻度过敏（皮疹、瘙痒）：停止输血，用生理盐水维持通路；肌肉注射异丙嗪25~50mg（或口服氯雷他定10mg）；观察30分钟，症状缓解后可继续输注（需减慢速度，密切观察）。重度过敏（呼吸困难、过敏性休克）：立即停止输血，给予高流量吸氧（4~6L/min）；静脉注射肾上腺素0.5~1mg（皮下或肌肉注射，必要时每5~10分钟重复）；静脉滴注地塞米松5~10mg（或甲泼尼龙40~80mg）；喉头水肿者需行气管插管或气管切开；过敏性休克者按休克流程处理（补液、升压药如多巴胺）。（二）发热反应停止输血，用生理盐水维持通路；给予物理降温（冰袋、温水擦浴）；体温≥38.5℃时，口服对乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林，因可能加重出血）；观察2~4小时，体温恢复正常、无其他症状者可继续输注（需更换血液制品，减慢速度）。注意：发热反应需与细菌污染反应鉴别（后者常伴休克，血培养阳性）。（三）急性溶血反应处理关键：阻断溶血进展，防止急性肾衰。立即停止输血，维持静脉通路（双管补液）；给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅；快速补液（生理盐水或平衡液）：成人1000~2000ml/h，维持尿量≥100ml/h（避免肺水肿）；碱化尿液：静脉滴注5%碳酸氢钠100~250ml（纠正酸中毒，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管）；利尿：静脉注射呋塞米20~40mg（促进血红蛋白排出）；休克者：给予升压药（如多巴胺），必要时输注新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）；急性肾衰者：行血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）；血库需立即复查交叉配血、ABO/Rh血型，检测血袋是否有溶血。（四）循环超负荷处理关键：减轻心脏负荷，改善呼吸功能。立即停止输血，让患者取端坐位（减轻膈肌压迫）；给予高流量吸氧（6~8L/min），必要时面罩给氧；静脉注射呋塞米20~40mg（快速利尿，减轻肺水肿）；强心：静脉注射西地兰0.2~0.4mg（适用于心功能不全者）；扩张血管：静脉滴注硝酸甘油（降低心脏前后负荷）；严重者：可行静脉放血（500~1000ml，适用于无贫血者）。（五）细菌污染反应处理关键：抗感染、抗休克。立即停止输血，保留血袋及输血器材送血库做细菌培养（需同时做患者血培养）；给予广谱抗生素（如头孢曲松2g静脉滴注，或亚胺培南-西司他丁1g静脉滴注），待培养结果回报后调整抗生素；抗休克治疗：快速补液（生理盐水或平衡液），输注新鲜冰冻血浆（补充凝血因子），必要时使用升压药（如去甲肾上腺素）；支持治疗：纠正电解质紊乱（如低钾、低钙），维持酸碱平衡。五、迟发性输血不良反应的处理与随访（一）迟发性溶血反应监测血常规（每1~2天一次），观察血红蛋白变化；轻度溶血（血红蛋白下降<10g/L）：无需特殊处理，定期随访；重度溶血（血红蛋白下降≥10g/L）：输注洗涤红细胞（避免再次溶血）；血库需筛查患者不规则抗体（如抗-E、抗-K等），指导后续输血（输注无相应抗体的血液）。（二）移植物抗宿主病（GVHD）立即停止输血，给予免疫抑制剂：环孢素A（3~5mg/kg/d，分2次口服）；甲氨蝶呤（10~15mg/m²，每周1次静脉注射）；支持治疗：止泻（如蒙脱石散）、保肝（如还原型谷胱甘肽）、纠正电解质紊乱；预防关键：免疫功能低下患者（如白血病、骨髓移植）需输注辐照血（灭活淋巴细胞）。（三）输血相关急性肺损伤（TRALI）停止输血，给予高流量吸氧（必要时机械通气，采用呼气末正压通气PEEP）；支持治疗：补液（避免过量，维持出入量平衡）、纠正低蛋白血症（输注白蛋白）；预防关键：避免输注含有抗白细胞抗体的血液（如产妇血浆、多次输血者的血液）。六、预防措施：降低不良反应风险的核心策略1.严格掌握输血指征遵循《临床输血技术规范》，仅在必要时输血（如血红蛋白<70g/L的慢性贫血患者，或急性失血>1000ml的患者）；优先选择成分输血（如红细胞、血浆、血小板），避免全血输注（减少不良反应风险）。2.规范输血前检测输血前必须做ABO/Rh血型鉴定、交叉配血试验（包括主侧、次侧）；对有输血史、妊娠史或过敏史的患者，需筛查不规则抗体（如抗-E、抗-K、抗-D等）。3.加强输血过程管理输血前30分钟内核对患者信息（姓名、住院号、血型）与血液制品信息（血袋号、血型、有效期）；输血速度：前15分钟缓慢输注（成人10~20滴/分，儿童5~10滴/分），观察无反应后调整为正常速度（成人40~60滴/分，儿童10~20滴/分）；输血过程中每30分钟巡视一次，询问患者有无不适（如寒战、瘙痒、呼吸困难）。4.预防用药对有过敏史的患者，输血前30分钟肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5mg；对有发热史的患者，输血前可口服对乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林）。七、附录：实用工具清单（一）输血不良反应识别Checklist症状是/否症状是/否寒战、高热呼吸困难、咳嗽皮疹、瘙痒、荨麻疹腰痛、酱油色尿血压下降、意识障碍皮肤/巩膜黄染腹泻、血便转氨酶升高（二）应急处理药品清单药品名称规格用法用量适应证生理盐水500ml/瓶静脉滴注，维持通路所有不良反应异丙嗪25mg/支肌肉注射，25~50mg/次轻度过敏反应地塞米松5mg/支静脉注射，5~10mg/次重度过敏、发热反应肾上腺素1mg/支皮下/肌肉注射，0.5~1mg/次过敏性休克5%碳酸氢钠250ml/瓶静脉滴注，100~250ml/次急性溶血反应（碱化尿液）呋塞米20mg/支静脉注射，20~40mg/次循环超负荷、急性肾衰头孢曲松1g/支静脉滴注，2g/次，每日1次细菌污染反应（三）输血不良反应报告流程1.护士发现不良反应后，立即通知主管医生及血库；2.医生评估病情，开具处理医嘱；3.护士填写《输血不良反应报告表》（内容包括患者信息、输血制品信息、症状、处理措施）；4.将报告表及剩余血液制品送血库；5.血库分析原因，出具《输血不良反应调查报告》；6.医院输血管理委员会定期汇总分析，提出改进措施。八、结语临床输血不良反应的处理需遵循“快速识别、立即干预、明确原因、预防复发”的原则。医护人员需熟练掌握各类不良反应的临床表现与处理流程，加强输血过程中的监测，降低不良反应的发生风险。同时，医院需建立完善的输血不良反应报告