2025年妊娠期胆汁淤积护理查房记录模板范文

2025年妊娠期胆汁淤积护理查房记录模板范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：女年龄：[年龄]孕周：[孕周]入院日期：[具体日期]入院诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症二、病例汇报责任护士汇报：患者因“孕[X]周，皮肤瘙痒[X]天”入院。患者于[具体时间]无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以手掌、脚掌及腹部明显，夜间瘙痒加剧，影响睡眠。无腹痛、阴道流血、流液等不适。门诊查肝功能提示总胆汁酸[X]μmol/L（正常参考值0-10μmol/L），谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，以“妊娠期肝内胆汁淤积症”收入院。既往史：体健，无慢性疾病史，无药物过敏史。个人史：月经规律，末次月经日期为[具体日期]。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。入院后完善相关检查，给予吸氧、左侧卧位、自数胎动，同时予以熊去氧胆酸胶囊口服降胆汁酸，地塞米松促胎肺成熟等治疗。目前患者皮肤瘙痒症状较前稍有缓解，但仍有夜间瘙痒，睡眠质量差。三、护理评估（一）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。2.产科检查：宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位LOA，胎心142次/分，估计胎儿体重[X]g。3.皮肤情况：全身皮肤可见散在抓痕，以手掌、脚掌及腹部明显，皮肤干燥，无黄疸。（二）心理社会评估患者对疾病相关知识了解较少，担心疾病影响胎儿健康，表现出焦虑、紧张情绪。家属对患者关心支持，但对疾病也存在一定的担忧。（三）辅助检查1.实验室检查：总胆汁酸[X]μmol/L，谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，血清胆红素正常。2.超声检查：胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长符合孕周，羊水指数正常，胎盘成熟度I级。四、护理诊断1.舒适度改变：皮肤瘙痒与胆汁酸沉积于皮肤神经末梢有关患者全身皮肤瘙痒，夜间加剧，影响睡眠质量。皮肤抓痕可能导致皮肤破损，增加感染的风险。2.焦虑与担心疾病对胎儿的影响有关患者对妊娠期肝内胆汁淤积症了解不足，担心胎儿出现窘迫、早产、死胎等不良结局，表现出焦虑、紧张情绪。3.有胎儿窘迫的危险与胆汁酸毒性作用导致胎盘绒毛间隙血流量减少有关妊娠期肝内胆汁淤积症可引起胎盘绒毛血管痉挛，导致胎盘血流量减少，胎儿缺氧，增加胎儿窘迫的发生风险。4.知识缺乏缺乏妊娠期肝内胆汁淤积症的相关知识患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及预后等方面的知识了解较少，影响疾病的治疗和护理效果。五、护理目标1.患者皮肤瘙痒症状减轻，睡眠质量改善。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。3.胎儿在宫内情况良好，未发生胎儿窘迫。4.患者及家属了解妊娠期肝内胆汁淤积症的相关知识，能正确进行自我护理。六、护理措施（一）皮肤护理1.保持皮肤清洁，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。2.选择宽松、柔软、棉质的内衣，减少对皮肤的摩擦。3.剪短指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。必要时可戴手套。4.遵医嘱外用炉甘石洗剂等药物，缓解皮肤瘙痒症状。（二）心理护理1.主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的担忧和顾虑。2.向患者及家属讲解妊娠期肝内胆汁淤积症的相关知识，包括疾病的病因、治疗方法、预后等，让患者了解只要积极配合治疗和护理，胎儿预后通常较好，以减轻患者的焦虑情绪。3.介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。4.鼓励家属给予患者更多的关心和支持，陪伴患者度过难关。（三）胎儿监护1.指导患者自数胎动，每日早、中、晚各数1小时，每小时胎动不少于3次，若12小时胎动少于10次，应及时告知医护人员。2.定期进行胎心监护，每周2-3次，及时发现胎儿宫内缺氧情况。3.密切观察孕妇有无腹痛、阴道流血、流液等情况，警惕早产的发生。（四）用药护理1.严格遵医嘱给予熊去氧胆酸胶囊等药物治疗，向患者讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，确保患者正确用药。2.观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等，若出现不良反应及时报告医生。3.遵医嘱给予地塞米松促胎肺成熟治疗，告知患者用药的目的和意义。（五）健康教育1.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅。2.休息与活动：保证充足的睡眠，每日睡眠不少于8小时，休息时取左侧卧位，以增加胎盘血流量。鼓励患者适当活动，如散步等，但避免过度劳累。3.自我监测：教会患者及家属正确数胎动的方法，告知其胎动异常的表现及处理方法。指导患者观察自身皮肤瘙痒情况及有无其他不适症状，如有异常及时就医。4.出院指导：告知患者出院后遵医嘱继续服药，定期复查肝功能、胆汁酸等指标。指导患者做好孕期保健，按时产检，如有腹痛、阴道流血、流液等情况及时就诊。七、护理效果评价经过一段时间的护理，患者皮肤瘙痒症状明显减轻，睡眠质量改善。焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。胎儿在宫内情况良好，胎动正常，胎心监护无异常。患者及家属对妊娠期肝内胆汁淤积症的相关知识有了一定的了解，掌握了自我护理的方法。八、讨论与总结护士长总结：妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠期特有的并发症，主要危害胎儿，可导致胎儿窘迫、早产、死胎等不良结局。因此，护理工作尤为重要。在护理过程中，我们要密切观察患者的皮肤瘙痒情况、胎儿宫内情况及药物不良反应，做好皮肤护理、心理护理、胎儿监护和健康教育等工作。通过本次护理查房，我们对妊娠期肝内胆汁淤积症的护理有了更深入的认识，希望大家在今后的工作中能够不断总结经验，提高护理质量，确保母婴安全。责任护士：通过本次护理查房，我对妊娠期肝内胆汁淤积症的护理有了更系统的学习，在今后的工作中，我会更加关注患者的身心需求，严格落实各项护理措施，为