血液透析病历记录标准模板

血液透析病历记录标准模板适用范围：维持性血液透析（MHD）患者、急性肾损伤（AKI）血液透析患者、药物或毒物中毒血液灌流联合透析患者等。目的：规范血液透析治疗全程记录，保障医疗行为可追溯性，为病情评估、治疗调整及医疗安全提供依据。一、患者基本信息（一）一般信息姓名：性别：□男□女年龄：岁病案号：透析ID：（如医院透析中心专属编号）透析方式：□维持性血液透析□急性血液透析□血液灌流+透析□其他：透析频率：□每周2次□每周3次□隔日1次□每日1次（AKI）血管通路类型：□自体动静脉内瘘（AVF）□人工血管动静脉内瘘（AVG）□临时中心静脉导管（CVC）□长期中心静脉导管（TCC）通路位置：□左前臂AVF□右前臂AVF□左颈内静脉CVC□右颈内静脉CVC□股静脉CVC□其他：（二）诊断信息原发性疾病：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□高血压肾损害□多囊肾□梗阻性肾病□急性肾小管坏死□药物/毒物中毒□其他：并发症：□肾性贫血□肾性骨病□继发性甲状旁腺功能亢进□心力衰竭□高血压□低血压□电解质紊乱（高钾/低钾/高钙/低钙）□代谢性酸中毒□其他：二、透析前评估（治疗开始前30分钟内完成）（一）生命体征血压：mmHg（收缩压/舒张压）心率：次/分呼吸：次/分体温：℃血氧饱和度：%（必要时）（二）症状与体征主诉：□无不适□胸闷□气短□乏力□头晕□恶心□呕吐□肌肉痉挛□瘙痒□其他：体征：□双下肢水肿（轻/中/重）□颜面水肿□颈静脉怒张□肺部啰音□心率不齐□其他：（三）实验室及辅助检查（近1周内结果，重点记录透析相关指标）血常规：血红蛋白（Hb）g/L，红细胞压积（Hct）%肾功能：血肌酐（Scr）μmol/L，尿素氮（BUN）mmol/L，尿酸（UA）μmol/L电解质：血钾（K+）mmol/L，血钠（Na+）mmol/L，血钙（Ca2+）mmol/L，血磷（P3+）mmol/L酸碱平衡：碳酸氢根（HCO3-）mmol/L，动脉血pH（必要时）其他：□血糖mmol/L□甲状旁腺激素（PTH）pg/mL□心功能（BNP）pg/mL（必要时）（四）血管通路评估内瘘/人工血管：□杂音清晰（连续性）□震颤明显□无红肿□无渗血□无狭窄（触诊/超声提示）□其他：中心静脉导管：□导管固定良好□局部无红肿□无渗血□无脓性分泌物□导管通畅（抽吸回血顺利）□其他：（五）容量状态评估透析间期体重增长：kg（当前体重-上次透后体重）当前体重：kg干体重（目标体重）：kg体重增长百分比：%（透析间期体重增长/干体重×100%）容量负荷判断：□无负荷□轻度负荷（体重增长<5%）□中度负荷（5%-7%）□重度负荷（>7%）三、透析过程记录（实时/每30-60分钟记录1次）（一）治疗参数设置透析机型号：透析器类型：□高通量□低通量□血液灌流器（型号：）透析器膜材料：□聚砜□聚醚砜□聚丙烯腈□其他：透析液配方：□标准配方（钠140mmol/L，钾2.5mmol/L，钙1.5mmol/L，碳酸氢根32mmol/L）□个体化配方（钠mmol/L，钾mmol/L，钙mmol/L，碳酸氢根mmol/L）血流量（Qb）：mL/min透析液流量（Qd）：mL/min治疗时间：小时分钟（计划/实际）超滤量（UFV）：kg（计划/实际）超滤率（UFR）：mL/h/kg（超滤量/治疗时间/干体重）（二）抗凝方案抗凝剂类型：□普通肝素（UFH）□低分子肝素（LMWH）□枸橼酸局部抗凝□无抗凝（出血风险高）剂量：□普通肝素：首剂mg，维持mg/h，结束前分钟停用；□低分子肝素：IU皮下注射/静脉注射；□枸橼酸：mmol/h（根据血钙调整）凝血功能监测（必要时）：□活化部分凝血活酶时间（APTT）秒□凝血酶原时间（PT）秒□抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）%（三）过程监测与事件记录时间血压（mmHg）心率（次/分）呼吸（次/分）事件描述（症状/体征）处理措施结果08:00（开始）130/807816无不适—稳定09:00120/758218轻度头晕减慢超滤率至100mL/h，予生理盐水100mL静滴缓解10:30110/708517无不适—稳定11:30（结束）125/787616无不适—稳定（四）特殊操作记录通路穿刺：□内瘘穿刺顺利（动脉/静脉穿刺点位置：）□导管上机顺利（回血/推注无阻力）□穿刺困难（原因：血管硬化/狭窄，处理：更换穿刺点/导丝引导）回血/下机：□回血顺利（生理盐水mL）□下机后压迫止血（内瘘：压迫时间分钟，无渗血；导管：封管液mL，固定良好）四、透析后评估（治疗结束后15分钟内完成）（一）生命体征血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃（二）容量与体重透后体重：kg达到干体重情况：□是□否（差kg，原因：超滤不足/患者不配合）水肿情况：□消失□减轻□无变化□加重（三）症状与体征主诉：□无不适□轻度乏力□头晕□胸闷□肌肉痉挛□其他：体征：□无异常□穿刺点渗血□导管出口红肿□肺部啰音□心率不齐□其他：（四）血管通路情况内瘘/人工血管：□杂音存在□震颤存在□穿刺点无渗血□无肿胀□其他：中心静脉导管：□固定良好□无渗血□无脓性分泌物□导管通畅（抽吸回血顺利）□其他：（五）实验室检查（透后即时/24小时内结果，必要时）透后肾功能：Scrμmol/L，BUNmmol/L透后电解质：K+mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+mmol/L透后血气：HCO3-mmol/L，pH五、并发症及处理低血压：□发生（时间：，血压：mmHg，表现：头晕/黑蒙/恶心）□未发生；处理：□减慢超滤□补充生理盐水（mL）□调整透析液钠浓度□使用升压药（如多巴胺μg/min）；结果：□缓解□未缓解（转科/住院）肌肉痉挛：□发生（部位：小腿/腹部，时间：）□未发生；处理：□停止超滤□补充生理盐水（mL）□静脉推注葡萄糖酸钙（g）；结果：□缓解□未缓解出血：□穿刺点渗血（处理：延长压迫时间至分钟，无渗血）□消化道出血（黑便/呕血，处理：停用抗凝剂，予质子泵抑制剂）□其他部位出血；结果：□控制□未控制其他并发症：□高血压□心律失常□过敏反应□空气栓塞（描述：，处理：，结果：）六、医嘱与指导（一）治疗医嘱下次透析时间：年月日时透析参数调整：□增加超滤量（至kg）□调整透析液钙浓度（至mmol/L）□更换透析器（原因：凝血/复用次数达标）□调整抗凝方案（原因：出血/凝血）药物调整：□促红细胞生成素（EPO）：IU/周，皮下注射□铁剂：□口服（mg/日）□静脉（mg/次，每周次）□降压药：□继续原方案□调整剂量（如硝苯地平控释片mg/日）□磷结合剂：□碳酸钙（g/餐）□司维拉姆（g/餐）其他：□输血（Hb<g/L时）□肾性骨病治疗（如骨化三醇μg/日）（二）患者指导饮食：□限盐（<3g/日）□限水（透析间期体重增长<5%干体重）□限钾（避免高钾食物：香蕉/橘子/土豆）□限磷（避免加工食品/碳酸饮料）通路护理：□内瘘：避免压迫/提重物，每日自我检查杂音/震颤□导管：保持局部清洁，避免牵拉，防止感染症状观察：□如出现胸闷/气短/水肿加重，及时就诊□如出现内瘘杂音消失/导管渗血，立即联系透析中心其他：□规律服药□避免受凉/感染□定期复查（血常规/肾功/电解质每周1次，PTH每月1次）七、记录者签名主管医生：（签名）年月日时责任护士：（签名）年月日时备注：本记录需由医护双方核对无误后签名，存入患者透析病历档案。模板说明：1.本模板涵盖血液透析全流程关键信息，可根据患者病情（如AKI