重症患者肠外营养治疗共识解读

《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》解读汇报人：xxx引言共识制定的背景与目的肠外营养治疗适应证与禁忌证营养评估肠外营养配方选择目

录CATALOGUE肠外营养的实施监测与并发症防治特殊重症患者的肠外营养治疗与肠内营养的联合应用共识的临床应用与展望目

录CATALOGUE01引言重症患者营养挑战重症营养挑战重症患者因应激状态与代谢紊乱，普遍面临营养不良风险，其肠外营养治疗成为维持营养、改善代谢、强化免疫、促进康复的核心策略。01肠外营养重要性在重症患者的综合治疗中，肠外营养治疗占据举足轻重的地位，对于改善患者的营养状况、促进身体的康复具有关键作用。02肠外营养治疗关键01治疗关键所在肠外营养治疗作为重症患者综合治疗的关键环节，对于维持患者的营养状况、改善机体代谢、增强免疫力及加速康复进程具有不可估量的价值。02促进康复作用通过精确调控营养配方，肠外营养治疗能有效提供患者所需的各种营养素，支持患者身体机能恢复，缩短住院时间，提升整体康复效果。共识发布意义共识意义深远随着医学研究的不断进步，国内外相关领域的最新研究成果不断涌现，为了规范我国重症患者肠外营养治疗实践，确保治疗的有效性与安全性。指导临床实践《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）》的发布，为临床医务工作者提供了明确、科学的指导，有助于减少治疗变异。02共识制定的背景与目的随着医学技术的飞速发展，重症患者的救治成功率显著攀升，但营养不良这一棘手问题仍如影随形，成为影响患者预后恢复的关键因素。救治挑战为解决营养不良，传统肠外营养方案曾发挥重要作用，但存在不规范之处，如地区、医院间差异大，且随着新研究成果的涌现，需科学更新。肠外营养营养不良影响预后规范肠外营养治疗本共识的制定旨在填补肠外营养治疗领域的规范空白，为临床医师提供科学、实用、全面的指导，确保重症患者得到恰当的营养支持治疗。共识目的规范肠外营养治疗环节，提升治疗安全性与有效性，减少并发症，从而有效改善重症患者的临床结局，为他们带来更加优质的康复体验。意义03肠外营养治疗适应证与禁忌证肠外营养治疗适应证不能经口摄食或经口摄食不足对于昏迷、吞咽障碍、口腔或食管疾病等导致不能经口进食的重症患者，以及经口进食量低于目标能量需求的60%且持续超过3天的患者，应考虑给予肠外营养治疗。高分解代谢状态在严重感染、创伤、烧伤等应激情况下，患者机体处于高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速。如果经口或肠内营养无法满足患者的营养需求，应及时给予肠外营养支持。胃肠道功能障碍当患者存在严重的胃肠道疾病，如肠梗阻、短肠综合征、严重腹泻等，导致胃肠道无法正常消化和吸收营养物质时，肠外营养是必要的治疗手段。如果患者胃肠道功能正常，能够通过肠内营养满足机体的营养需求，应优先选择肠内营养，而不是肠外营养。因为肠内营养更符合生理需求，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道功能。肠外营养治疗禁忌证胃肠功能正常且能充分实施肠内营养对于一些终末期患者，预计生存时间较短，且营养支持治疗无法改善其预后或提高生活质量时，不建议进行肠外营养治疗。预计生存时间短且无营养支持治疗意义在患者存在严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱时，应首先纠正这些紊乱，待病情稳定后再考虑肠外营养治疗。因为肠外营养治疗可能会进一步加重水、电解质和酸碱平衡的失调，影响患者的治疗效果。严重水、电解质、酸碱平衡紊乱未纠正04营养评估临床评估01病史采集详尽掌握患者病史，包括饮食偏好、体重变化及患病前饮食习惯，以全面评估其营养状况，为后续治疗奠定基础。02体格检查通过测量患者的身高、体重、皮褶厚度、上臂围等，评估患者的营养状态及水肿、皮肤干燥等营养不良体征。实验室评估血清蛋白水平血清白蛋白、前白蛋白水平反映营养状态，前者虽受半衰期限制，但仍具参考价值，后者则更敏感地反映近期营养变化。氮平衡通过精确测量尿尿素氮与摄入蛋白质的含量，计算氮平衡值，以判断患者的代谢状态，正值表示合成代谢，负值则反映分解代谢。其他指标全面检测血糖、血脂及电解质等关键指标，能有效掌握患者代谢状况及内环境平衡，为临床决策提供有力支持。营养风险评估营养风险筛查采用营养风险筛查2002（NRS2002）等工具，综合考量患者疾病严重程度、营养状况及年龄，科学评估营养风险。01营养支持治疗针对评估为高风险营养风险的患者，迅速实施营养支持治疗，以有效改善其营养状况，支持身体机能，促进患者康复。0205肠外营养配方选择能量需求能量分配重症患者能量供给需合理配比，碳水化合物占半壁江山（50%-60%），脂肪贡献三成（30%-40%），蛋白质占余下（15%-20%）。应激状态下需求增，但应避免过度喂养。计算方法精准计算能量需求，依据患者年龄、性别、身高、体重及病情，采用Harris-Benedict公式或间接测热法。后者通过测量氧气消耗与二氧化碳产生，准确反映能量消耗，但需高端设备。蛋白质营养蛋白质营养至关重要，常用氨基酸溶液满足需求。针对肝肾功能不全患者，优选富含支链氨基酸的配方，旨在减轻肝脏与肾脏的负担，促进营养吸收与利用。蛋白质的来源重症患者蛋白质需求为1.2-2.0克/千克/天，确保营养充足。针对严重创伤、烧伤等患者，蛋白质供给量应适量增加，以支持身体修复与康复过程。蛋白质的供给量长链、中长链至结构脂肪乳剂，各具特色。长链传统可靠，中长链代谢迅速减肝影响，结构脂肪乳剂融合优势，拥有更佳代谢特性，满足多样化营养需求。脂肪乳剂种类脂肪供能占比高达30%-40%，但不宜超60%总能量。使用脂肪乳剂时，密切关注患者反应，防范发热、寒战、呼吸困难等不良反应，确保安全有效补充能量。脂肪的供给量脂肪乳剂种类与量碳水化合物选择葡萄糖为肠外营养主要碳水化合物来源，供给量需依据患者血糖调整。适时添加胰岛素，促进葡萄糖利用，确保血糖稳定控制，维护患者健康与安全。碳水化合物选择10.0mmol/L之间，确保安全有效的营养支持。血糖监测0102维生素和矿物质补充矿物质的补充包括钾、钠、氯、钙、镁、磷等矿物质的补充。在补充矿物质时，应根据患者的血清电解质水平进行调整，避免出现电解质紊乱的情况。维生素的补充依据患者病情与营养需求，精准补充水溶性维生素与脂溶性维生素，常用多种维生素注射液等制剂，确保营养全面均衡，助力患者恢复健康。06肠外营养的实施输注途径适用于短期（一般不超过2周）、营养需求不高的患者。周围静脉输注操作简单，并发症相对较少，但由于周围静脉管径较细，输入的营养液浓度和速度受到一定限制。周围静脉输注对于长期肠外营养治疗或营养需求较高的患者，应选择中心静脉输注。中心静脉管径粗，血流量大，可以耐受高浓度的营养液。常用的中心静脉置管途径有经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。中心静脉输注全合一方式是将所有的营养物质混合在一个输液袋中进行输注，这种方式可以减少污染的机会，保证营养物质的均匀输入。在配制全合一营养液时，应严格按照操作规程进行，注意各种营养物质的相容性。全合一方式将不同的营养物质分别通过不同的输液器进行输注。这种方式适用于一些特殊情况，如患者对某些营养物质有特殊需求或不能耐受全合一营养液等。但单瓶输注方式容易导致营养物质输入不均衡，增加感染的风险。单瓶输注输注方式输注速度40ml/h，然后根据患者的耐受情况逐渐增加。肠外营养初调速对于长期肠外营养治疗的患者，应保持稳定的输注速度，避免过快或过慢。这有助于减少不良反应的发生，确保患者能够安全、舒适地接受教育。长期肠外匀速养010207监测与并发症防治监测内容生命体征密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸等生命体征，观察患者是否有发热、寒战等感染的迹象，以及是否有呼吸困难等与输液相关的不良反应。实验室指标定期检测患者的血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等指标，了解患者的营养状况和代谢情况。同时，监测凝血功能，预防血栓形成。出入量准确记录患者的输入量和排出量，包括肠外营养液的输入量、尿量、粪便量等，维持患者的水、电解质平衡，为患者的治疗提供有力支持。并发症防治感染性并发症肠外营养治疗时，应严格遵守无菌操作，定期更换导管和输液装置，预防中心静脉导管相关感染及肠道细菌移位导致的感染。代谢性并发症在肠外营养治疗期间，需要密切监测患者的血糖变化，合理调整葡萄糖供给量和胰岛素用量，预防高血糖和低血糖的发生。其他并发症在肠外营养治疗时，需要预防血栓形成，可以使用抗凝药物并定期超声查血管。操作排空气，预防空气栓塞，确保患者安全。08特殊重症患者的肠外营养治疗老年重症患者老年重症患者因身体机能下降，代谢率降低，营养需求相对减少，同时老年患者常伴有多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，治疗时需综合考虑这些因素。营养需求特点选择肠外营养配方时，应减少能量和蛋白质供给，增加膳食纤维摄入，监测肝肾功能和血糖血脂，避免代谢紊乱，因血管弹性差，置管时应选合适穿刺部位，减少并发症。治疗注意事项儿童重症患者儿童重症患者处于生长发育阶段，营养需求较高，不同年龄段的儿童营养需求差异较大，在进行肠外营养治疗时需要根据儿童的年龄、体重等因素准确计算营养物质的供给量。营养需求特点儿童的器官功能尚未发育完全，在选择肠外营养配方时应选择适合儿童的制剂，避免使用成人制剂，控制输液速度和量，避免并发症，置管时选合适导管型号，减少血管损伤。治疗注意事项VS合并糖尿病的重症患者在应激状态下血糖波动较大，同时存在蛋白质和脂肪代谢紊乱，在进行肠外营养治疗时，需要严格控制碳水化合物的供给量，选择合适的脂肪乳剂和蛋白质制剂。治疗注意事项密切监测患者的血糖变化，根据血糖水平调整胰岛素的用量，选择碳水化合物时，可以适当增加果糖、木糖醇等代糖的使用，预防低血糖和高血糖的发生，维持血糖的稳定。营养需求特点合并糖尿病的重症患者肝衰竭重症患者营养需求特点肝衰竭患者肝脏代谢功能严重受损，蛋白质合成减少，氨代谢障碍，在进行肠外营养治疗时，应选择富含支链氨基酸的氨基酸溶液，减少芳香族氨基酸的摄入，以减轻肝脏的负担，预防肝性脑病的发生。治疗注意事项严格控制蛋白质的供给量，根据患者的病情和血氨水平进行调整，要注意补充足够的能量和维生素，维持患者的营养状况。在使用脂肪乳剂时，应选择对肝脏影响较小的制剂。肾衰竭重症患者肾衰竭患者肾脏排泄功能障碍，容易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。在进行肠外营养治疗时，需要根据患者的肾功能情况调整营养物质的供给量，尤其是蛋白质、钾、磷等物质的摄入。营养需求特点对于需要进行透析治疗的肾衰竭患者，在透析前后应根据透析的情况调整营养物质的补充，选低磷、低钾制剂，避免加重肾脏的负担。监测血清电解质和酸碱平衡情况，及时调整治疗方案。治疗注意事项09与肠内营养的联合应用联合应用的优势肠外营养作用在重症患者的营养治疗中，肠内营养有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道功能，减少肠道细菌移位和感染的风险。营养不足时的支持当肠内营养无法满足患者营养需求时，肠外营养能够提供额外的营养支持，确保患者获得全面、充足的营养供给。联合应用的优势肠内营养与肠外营养联合应用可以发挥两者的优势，提高患者的营养摄入，有助于改善患者的临床结局。联合应用的时机和方法肠外营养时机当患者存在胃肠道功能障碍，但预计在短期内可以恢复时，应首先给予肠外营养治疗，同时尝试进行肠内营养。01肠外转肠内营养当患者的胃肠道功能逐渐恢复，肠内营养能够满足患者部分营养需求时，可逐渐增加肠内营养的供给量，减少肠外营养的供给量。联合营养输注方法可以采用同时输注或序贯输注的方法。同时输注是指在给予肠外营养的同时进行肠内营养，序贯输注是指先给予肠外营养，待患者胃肠道功能好转后再逐渐过渡到肠内营养。营养供给量调整在联合应用肠内营养与肠外营养时，应根据患者的病情和耐受情况，及时调整两种营养的供给量和速度，确保患者获得最佳的营养治疗效果。02030410共识的临床应用与展望临床实践指导质量与安全改进共识强调团队协作与患者中心，推动重症营养治疗质量与安全持续改进，为患者制定最佳营养方案，有效提升治疗效果与生存质量。治疗规范提升通过制定重症患者肠外营养治疗的具体标准和流程，帮助医务工作者更好地掌握肠外营养治疗的适应证和禁忌证，提高治疗的规范性和安全