建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书_第1页
建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书_第2页
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文档简介

附件3

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

建设项目名称________________________________

建设单位（公章）____________________________

申请日期_________________________________

填写说明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、

技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备

案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字

迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预

评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申

请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施

竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家

安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其

所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国

有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门

为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设

项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

项目名称

工程地址

项目性质新建口改建口扩建匚技术改造口技术引进口

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

其中：职业卫生:助资万

总投资概算（万元）元

其中：职业卫生实际投资万

实际总投资（万元）元

建设单位地址邮政编码

职业病危害预评价报告编制单位审核或备案机关

报告审核或备案

审核或备案时间审核批准或备案文号

职业病危害类别一般口较重口严重口

严重职业病危害建设计单位审查机关

设项目职业病防护

设施设计审查审查时间审查批准文号

职业病危害控制效

果评价单位

申请类别备案口验收口

职工总人数男女

职业病危害

接触人数

职业健康检查上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌症人数

职业卫生培训受培训负责人培训单位

应培训人数实际培训人数

职业病防治计划和实施方案有口无口

设置或指定的职业卫生管理机构有口无口

职业卫生

职业卫生管理制度和操作规程有口无口

管理措施

职业卫生档案和健康监护档案有口无口

职业病危害事故应急救援预案有口无口

申报材料：

□1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2分）

□2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）

□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2,分）

□4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）

□5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2吩）

□6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）

□7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2吩）

□8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2吩）

□9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2吩）

□10.其他相关材料（2份）

□10.其他相关材料

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