甲状腺功能减退症用药策略进展

甲状腺功能减退症用药策略进展

一、概述

甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物

效应不足或缺少所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾

病，简称甲减。发病始于胎儿及新生儿期，表现为生长和发

育迟缓、智力障碍，称为呆小症。成人发病表现为全身性代

谢减低，细胞间黏多糖沉积，称为黏液性水肿。按其病因分

为原发性甲减、继发性甲减及周围性甲减三类。临床上以原

发性甲减常见，约占甲减的96%,其中绝大多数系由自身免

疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术所致。

本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女

多见，男女患病之比为1：5o

根据原发性病因的不同，甲状腺功能减退症可以分为：

①原发性甲减：由甲状腺病变所致；②继发性甲减：因垂体

TSH缺乏所致；③三发性甲减：系下丘脑TRH缺乏所致；④

外周组织性甲减：由甲状腺激素受体或受体后病变所致。

临床表现：甲减的起病一般较隐匿，，病程发展缓慢，

可长达十余年之久，方出现明显黏液性水肿的症状。

(1)低基础代谢综合征：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记

忆力减退，异常怕冷，无汗。

(2)皮肤：其特征表现为面部、胫前、手、足的非凹

陷性水肿。皮肤呈特殊的蜡黄色，且粗糙少光泽，干而厚、

冷、多鳞屑和角化。面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼

睑常下垂，眼裂变小。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。

指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。鼻、唇增厚，舌大而发

音不清，言语缓慢而音调低。

(3)神经精神系统：疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活

力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆

力下降。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。腱

反射变化具有特征性，反射的收缩期敏捷，而松弛期延缓;

跟腱反射减退，大于360毫秒有利于诊断。一膝反射多正常。

(4)心血管系统：心动过缓，心排血量减少，血压低，

心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛

与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液

水肿性心肌病。

心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和

账S波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。超声

心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发

生率高。

(5)消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹

性肠梗阻。食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增

加是由于组织中水潴留所致。

(6)运动系统：肌肉软弱无力、疼痛，也可有暂时性

强直、痉挛，气温低时更明显。甲状腺激素对骨的正常生长

和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线性生长

受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言，四肢不成比例的

缩短。

（7）.内分泌系统：青少年甲减导致青春期发育延迟，

原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的成年女性可

伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少，易致

流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。

（8）黏液性水肿昏迷：也可称为甲减危象，是各种原

因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见,

但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%

以上。此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲

减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当

而引起。

患者表现为昏迷，或先嗜睡，短时间内逐渐发展为昏迷。

前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏，通常发病前数月已

感疲乏及嗜睡。低体温为黏液性水肿昏迷的标志和特点，体

温不升（35七以下），部分患者体温低至27七以下。这样低

的体温常提示已达疾病末期，难以恢复。患者呼吸浅慢，心

动过缓，血压降低，四肢肌肉松弛，反射消失。有些患者有

精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍等。肠道症状除常见的

便秘'腹胀外，可发生麻痹性肠梗阻及腹水。病情严重的患

者发生休克及心肾衰竭，如诊断、抢救不及时，常危及生命。

(9)呆小病：于出生时无特异表现，出生后数周内即

出现症状。皮肤苍白、增厚，多褶；口唇厚，舌大常外伸,

口常张开多流涎；鼻梁扁塌，两眼距增宽；四肢粗短，手常

呈铲形，脐疝多见。

二、诊断要点

(1)有地方性甲状腺肿、自身免疫性疾病、甲状腺手

术、放射性碘治疗甲亢症，以及用抗甲状腺药物治疗史、甲

状腺炎或下丘脑一垂体疾病史等。

(2)典型的临床表现、体征：无力、嗜睡、畏寒、少

汗、反应迟钝、精神不振、记忆力减退，腹胀、便秘、发音

低沉、体重增加，经血量多。皮肤干燥、枯黄、粗厚、发凉，

非凹陷性黏液性水肿、毛发干枯、稀少、易脱落，手掌姜黄

粗糙，体温低、脉率慢、脉压差小，跟腱反射迟钝。

(3)血清FT4、FT3水平低于正常下限。

(4)血清TSH值显著升高，为诊断甲减的一线指标。

对临界性TSH值要注意复查。

(5)血清甲状腺过氧化物酶抗体(TP-Ab).甲状腺球

蛋白抗体(TGAb)强阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病，如

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本病)和原发性萎缩性甲

状腺炎。

(6)其他检验：可发现三酰甘油与胆固醇升高；肌酸

激酶、乳酸脱氢酶升高；葡萄糖耐量曲线低平。

三、治疗原则与用药策略

（一）甲状腺制剂终身替代治疗临床上常用有两种制剂:

L甲状腺片其所含甲状腺激素来源于动物甲状腺，与人

的甲状腺比较，动物甲状腺中T,所占比例较大。干甲状腺

粉（片）中极大量的T；导致吸收后短期内T3超过生理所需

剂量。该药TH含量不恒定，因此现已少用。

2.左旋甲状腺素钠（L-T4,商品名：优甲乐）它在外

周组织脱碘，产生足量的T。

满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂，现已成为治疗

甲减的首选药物。而且左旋甲状腺素钠的半衰期长达7天，

吸收相对缓慢，不必分次服，即使漏服1天也无多大影响，

可以于漏服的次三加服1天的剂量。可从小剂量开始服用，

每日25〜50ug,以后每1〜2周增加50ug,一般每日维持

量为100-20ugo

伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量开

始，每天12.5〜75ug。每隔2〜3个月，经过细致的临床和

实睑室评估后，增加12.5口g。治疗目的是使血T3、T4水

平恢复正常，原发性甲减患者血TSH水平恢复正常。

（二）黏液性水肿昏迷的治疗

排除其他原因所致昏迷，临床诊断确立后，尽早开始治

疗，不必等待实验室检查结果（如甲状腺激素测定）。治疗

的目的是提高甲状腺激素水平，控制威胁生命的合并症。

1.甲状腺激素替代治疗此时甲状腺激素替代治疗的目

的是尽早使血中底、T4水平恢复正常。患者因为肠黏膜水

肿，口服给药吸收不稳定，较好的办法是静脉注入大剂量甲

状腺激素可以降低病死率。一般成人可以单次静脉给予左旋

甲状腺素钠300〜500pg,可在24小时内使血中了4升至正

常水平。第2天用lOOug,第3天以后每天给予50ug,直

至患者好转能够口服药物后，减为通常维持剂量。如果最初

患者能够口服，也可以给予左旋A,25ug/12小时，左旋

T,起效更快。如为下丘脑、垂体引起的甲状腺功能减退，

在用甲状腺激素的同时，应该加用肾上腺皮质激素，以免发

生肾上腺危象。

2.对症支持治疗

（1）纠正缺氧及二氧化碳潴留：呼吸减慢，换气降低

导致缺氧及二氧化碳潴留，应监测血气分析，必要时给氧。

一旦发现有呼吸衰竭的征象，就应气管内插管或气管切开,

使用人工呼吸机。

（2）抗休克：如有低血压及休克，需要抗休克药，必

要时输血，但应注意甲状腺激素及升压药有协同作用，患者

对升压药较敏感，仅肾上腺素药物能引起心律不齐，更应慎

用。

（3）控制液体人量：甲状腺功能减退严重者，液体需

要量较正常人少，如无发热，每天补液量500~1000ml即可。

低血钠时限制水量，如血钠很低，可用少量高渗盐水。

(4)纠正低血糖：开始用50%葡萄糖静脉推注，以后用

葡萄糖静脉滴注维持。

(5)防治感染：仔细寻找感染灶，可行血、尿常规和

血、尿培养及胸片检查。部分患者对感染的反应差，体温不

高，白细胞升高不明显，容易漏诊。

(6)糖皮质激素：原发性甲状腺功能减退者，肾上腺

皮质储备功能差；垂体功能减退者，除甲状腺功能减退外,

肾上腺皮质功能亦减退。可每天用氢化可的松100〜300n)g

静脉滴注，持续约1周。

(7)对症治疗：多数低体温患者，用甲状腺激素治疗

可使体温恢复正常。一般保温只需盖上被子或毛毯，或稍提

高室温即可。一股护理如翻身、避免异物吸入、防止尿潴留

均很重要。

(三)呆小症的治疗

由于脑的发育在出生后数周内至关重要，因此要非常积

极地治疗。理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功

能恢复正常，最好是在出生后2周内用＞9.5ug/(kg-d)

的LT4使血清FT4维持在正常值上限水平，并维持1年。

(四)常用代表药介绍

甲状腺功能减退症的治疗主要是替代治疗，多数患者为

终身替代。常用药物有甲状腺粉、左旋甲状腺素等。

甲状腺粉/PowderedThyroid

［适应证］用于各种原因所引起的甲状腺功能减退症。

［注意事项］

长期过量可引起甲状腺功能亢进症的临床表现，如心悸、

手震颤、多汗、体重减轻、神经兴奋性升高和失眠。在老年

和心脏病患者可发生心绞痛和心肌梗死。可用8受体阻断药

对抗，并立即停用本品。

因甲状腺激素只有极少量可透过胎盘屏障，由乳汁分泌

亦甚微，故孕妇或乳母服用适量甲状腺素对胎儿或婴儿无不

良影响。

老年患者对甲状腺激素较敏感，超过60岁者甲状腺激

素替代需要量比隼轻人约低25%o

因可能干扰甲状腺激素的作用，避免与其他药物合用。

对伴有心血管病的甲减患者，要注意出现心肌缺血或心

律失常，防止用药过快或过量。

下列情况慎用：①心血管疾病，包括心绞痛、动脉硬化、

冠心病、高血压、心肌梗死、心功能不全等；②病程长、病

情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者应谨慎，开始用小

剂量，以后缓慢增加直至生理替代剂量；③伴有垂体前叶功

能减退或肾上腺皮质功能不全患者应先用肾上腺皮质类固

醇药物，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。

［禁忌证］对本品过敏者禁用。

［不良反应］过量可出现甲亢症状。

［用法和用量］用药应高度个体化，正确掌握剂量，一日

按时服药。

口服：成人开始为一日10-20mg,逐渐增加，维持量一

般为一日40-80mg；由于本品T3和T4的含量与两者的比例

不恒定，在治疗中应根据临床症状及实验室检查结果调整剂

量。

［制剂与规格］

甲状腺片：40mgo

碘塞罗宁/Liothyronine

［适应证］用于需迅速见效的甲状腺功能减退症的治疗

及甲状腺功能亢进症的诊断及辅助治疗。

［注意事项］［不良反应］同甲状腺粉。

［禁忌证］对本品过敏者。

［用法和用量］口服：用于甲状腺功能减退症的治疗，成

人开始一日10〜20ug,分2~3次口服，每1〜2周递增15〜

20ug,直至甲状腺功能恢复正常，维持量一日25-50ng.

儿童体重在7kg以下者开始一日2.5ug,7kg以上一日5ug。

以后每隔1周增加用量，直至甲状腺功能恢复正常，维持量

为一日15~20ug,分2〜3次服用。

三碘甲状腺原氨酸抑制试验：用于对摄碘率高的患者作

鉴别诊断，摄碘率高的患者一日口服80ug,分3次服用，

共6日，重复作摄碘试验，正常人及单纯性甲状腺肿者摄碘

率受抑制数超过服本品之前基数的50%以上，而甲状腺功能

亢进症者受抑制的数值低于50%o

［制剂与规格］

碘塞罗宁片：20/lgo

左旋甲状腺素/Levothyroxine(LT4)

［适应证］用于各种病因的甲状腺功能减退症。

［注意事项］

本品应于早餐前0.5小时，空腹将一日剂量一次性给予。

一日剂量应个体化，根据实验室及临床检查的结果确定。

［禁忌证］［不良反应］同甲