甲状腺功能亢进症诊疗常规

甲状腺功能亢进症诊疗常规

一、概述

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多,

引起机体高代谢状态，临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动

及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，

而非具体的疾病。

随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明显增多。我国一

组流行病学调查表明，总发病率为3%,女性是4联，男性为16%本病可发生于

任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病，而最多见于青年及中年的女

性。甲亢病因多种，其中以Graves病(GD)最常见，约占所有甲亢患者的85%,

其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。

二、临床表现

GD的典型表现可分为下列三大症群：甲状腺激素分泌过多症候群；甲状腺

肿及眼征。值得注意的是老年患者的临床表现常不典型。

1、甲状腺激素分泌过多症候群

(1)高代谢症候群：病人常出现怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症状。

(2)精神、神经系统：注意力分散、情绪激动、失眠好动，甚至出现幻觉、

狂躁等。舌和双手平举向前伸出时有细震颤。

(3)心血管系统：心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。突出的临末表

现为持续性心动过速，休息或睡眠时心率仍高于正常，系本病的特征之一。亦可

出现心律失常，以房性早搏最常见，其次为阵发性或持续性房颤。严重甲亢可出

现收缩压升高、舒张压降低和脉压增大。

(4)消化系统：表现为食欲亢进，大便次数增加，甚至呈顽固性腹泻。

(5)肌肉骨骼系统：主要表现为肌肉软弱无力。

(6)生殖系统：女性患者常有月经稀少，甚至闭经。男性多阳痿。

2、甲状腺肿：不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈程度不等的弥漫性、

对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛，久病者较韧。肿大程度与甲

亢轻重无明显关系。有时可在甲状腺上、下叶外侧触及震颤，及听到血管杂音。

(详见甲亢图T与甲亢图-2：甲状腺肿大)

3、眼征：大致分为两种类型，一类由甲亢本身所起，系由于交感神经兴奋

眼外肌群和上睑肌所致，又称为单纯性突眼；另一类为GD所特有，为眶内和球

后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为GD眼病或浸润性突眼。

单纯性突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超过18cm；(2)瞬目减少

(Stcllwag征);(3)上眼睑挛缩，睑裂宽(Dalrymple征),向前平视时,角膜上

缘外露；(4)双眼向下看时，上眼睑移动迟缓(vonGraefe征)；(5)向上看时，前

额皮肤不能皱起(Joffroy征)；(6)两眼内聚减退或不能(Mobius征)。

浸润性突眼的临床分级如下(美国甲状腺病协会)：(1)0级，无症状或体征；

(2)1级，仅有体征，无症状，突眼度在22cm以内；(3)2级，软组织受累，有症

状和体征，如结膜充血水肿，畏光、流泪等；(4)3级，突眼度〉22mm；(5)4级，

眼外肌受累(复视)；(6)5级，角膜受累(溃疡)；(7)6级，视神经受累，视力下

降。

4、实验室检查

(1)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：不受血中TBG

变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT3.TT4o

为现在现在诊断甲亢的主要指标之一。

(2)血清总甲状腺素(TT4)与总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：是判定甲状腺功能

基本的筛选指标。受TBG等蛋白量和结合力的影响。

(3)TSH测定：用IRMA(免疫放射法)法测定的sTSH和用ICMA(免疫化学发光

法)法测定uTSH的灵敏度非常高。TSH的波动较T3、T4更迅速而显著,尤其对

亚临床型甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。对甲状腺疾病的诊断来说，TSH

的测定已成为目前最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目。

(4)甲状腺摄1311率:正常值:3小时及24小时值分别为5%-25%和20%-45%,

高峰在24小时出现。甲亢者：3小时＞25%,24小时＞45%,且高峰前移。

(5)甲状腺自身抗体测定：

未经治疗的GD患者血TS1I受体抗体(TRAb)阳性检出率可达80%-100%,有早

期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可作为治疗后停药的重要

指标。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种，所以也可同时出现甲状腺过

氧化物酶抗体(TPOAb)阳性、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。

上述为甲状腺功能亢进症典型的临床表现与实验室检查改变。此外，临床中

还存在着一些特殊类型的Graves病，如下。

1、甲状腺危象：是在原有甲亢的基础上突然发生致命的加剧，病死率极高。

危象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制，又外加手术，放射碘治疗后，妊

娠，严重的应激等诱因所致。临床表现：（1）发热，体温超过39℃；（2）脉搏超

过140次/分，伴心律失常或心力衰竭；（3）烦燥不安，大汗淋漓，脱水；（4）意

识障碍，澹妄、昏迷；（5）明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。死亡原因多

为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水电解质的紊乱等。因病死率高，需紧急

抢救。

2、甲状腺功能亢进性心脏病：约占甲亢的101V22%临床表现为心脏增大、

严重心律失常或心力衰竭。以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。其特点

为甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复正常。

3、甲亢性肌病：可分为四种。

急性甲亢性肌病：起病急，在数周内可出现说话和困难，发音不准，并可导

致呼吸肌瘫痪，威胁生命。

慢性甲亢性肌病：起病慢，多见，早期累及近端肌群和肩或髓部肌群，其次

是远端肌群，患者往往诉进行性肌无力，尤其是在登楼、蹲位起立或是梳头时困

难。

甲亢伴周期性麻痹：多见于亚洲地区的年轻男性。发作时常伴血钾过低。

甲亢伴重症肌无力：主要累及眼部肌群，有眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，

晨轻暮重。对新斯的明有良好反应。

4、胫前粘液性水肿

早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕纥色或红褐色或暗紫红色突起不

平的斑块或结节，边界清楚，直径5-30mm不等。后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，

皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。

5、淡漠型甲状腺功能亢进症：与一般典型甲亢症状相反，表现为食欲不振，

无怕热、多汗及急躁、心率不快、情绪淡漠，容易误诊，得不到恰当治疗。此型

甲亢临床特点为：（1）中老年病人多见，女性多于男性；（2）起病隐匿，高代谢症

候群、眼征及甲状腺肿均不明显；（3）常以某一系统的表现为突出，尤其是心血

管利胃肠道症状，但少见心动过速；（4）表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟

钝、消瘦，有腹泻、厌食等消化系症状，可有房颤和心衰及心肌梗死；（5）肌肉

荽缩、身材瘦小且多恶病质状态；（6）甲状腺常不肿大，但甲状腺结节的发生率

高。一般无突眼，可有眼睑下垂，眼神呆滞。

6、妊娠期甲状腺功能亢进症：妊娠和甲亢可相互影响，对妊娠的不利影响

为早产、流产、妊娠毒血症及死胎等，而妊娠时可加重甲亢病人的心血管负担。

故病情属中重型甲亢者应尽量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流产术。

三、诊断依据

1、高代谢的临床表现：如怕热多汗、多食易饥、体重下降、心悸气促等。

2、查体：甲状腺多呈弥漫性肿大。

3、实验室检查：TSH降低,FT3和FT4均可增高。甲状腺摄1311率升高，

TRAb阳性可进一步证实为Graves病。

四、治疗原则与方法

目前对GD治疗的选择意见并不统一，在欧洲多优先选用手术治疗，理由是

GD病因复杂，发病机制尚未阐明，有时还可能在肿大的甲状腺组织中隐藏有肿

瘤。而在美国，认为放射性碘治疗疗效可靠，创伤小，疗程短。除少数病人外,

多用放射性碘治疗。国内首选药物治疗，但仅能获得40%-60%的治愈率。这三

种治疗各有优缺点，走GD的治疗方案可能要个体化。

1、一般治疗：如适当休息、补充足够的热量和营养，忌碘饮食等。

2、抗甲状腺药物治疗：其优点是⑴疗效较肯定；（2）一般不引起永久性甲

减；（3）方便、经济、使用较安全。其缺点是（1）疗程长，一般需2年，有时长达

数年；（2）停药后复发率较高；（3）少数严重肝损害或粒细胞缺乏症等。

常用的抗甲状腺药物有丙基硫氧喀咤（PTU）与甲部米理（MM）两种。

适应症：（1）病情轻、甲状腺呈轻度至中度肿大者；（2）年龄在20岁以下，

或孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；（3）术前准备；

⑷甲状腺次全切除后复发而不宜用1311治疗者；（5）作为1311治疗前后的辅助

治疗。

剂量与疗程：

初治期：PTU300-450mg/d,或MM30-40mg/d,分2-3次口服;

减量期：约每2-4周减量一次，待症状完全消除，体征明显好转再减至最小

维持量；

维持期:PTU50-100mg/d,MM或CMZ5Toing/d,如此维持2年。

副作用：主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，但多发生于用药后

2-3月内。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。极少数病例可发

生中毒性肝炎、肝坏死，需用甲基强的松龙等激素治疗。

为减少复发，要求严格掌握停药指征：临床症状全部消失，血T3、T4、TSH

正常；维持量小（如PTU25-50mg/L）；抗甲状腺自身抗体转为阴性。

辅助药物治疗：

复方碘口服溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。给药后2-3周内症状减轻，

继而又可使甲亢症状加重。

B受体阻滞剂：常用普蔡洛尔（心得安），改善甲亢初期的症状，近期疗效显

著，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于1311治疗前后及甲状腺危象时。

3、放射性1311治疗：具有简便、安全、疗效明显等优点。

适应证：（D中度甲亢、年龄在25岁以上者；（2）对抗甲状腺药有过敏等反

应不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者：（3）合并心、肝、肾等疾病不

宜手术，或术后复发，或不愿手术者；（4）某些高功能结节者；（5）非自身免疫性

家族性毒性甲状腺肿者。

禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女；（2）年龄在25岁以下者飞（3）严重心、肾、

肝功能衰竭或活动性肺结核者；（4）外周血白细胞在3X109/L以下或中性粒细胞

低于15X109/L者；（5）重症浸润性突眼症；（6）甲状腺危象；（7）甲状腺不能摄

碘者。

剂量及疗效：一般主张每克甲状腺组织一次给予131126-37MBq（70T00uCi）

放射量。治后2-4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3-4个月后约60%以上

患者可治愈。如半年后未缓解可进行第二次治疗。

并发症：

（1）甲状腺功能减退：有报告第1年发生率46%-54%,以后每年递增

一旦发生均须用TH替代治疗；（2）放射性甲状腺炎：见于治疗后7-10天，个别

可诱发危象；（3）可能导致突眼恶化。

4、手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并

发症，部分病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。

适应证：（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药

者；（2）甲状腺巨大，有压迫症状者；（3）异位甲状腺肿伴甲亢者；（4）结节性甲

状腺肿伴甲亢者。

禁忌证：（1）较重或发展较快的浸润性突眼者；（2）合并较重心、肝、肾、肺

疾病；（3）妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；（4）轻症可用药物治疗者。

5、甲亢危象的抢救：去除诱因，防治基础疾病是预防危象发生的关键，尤

其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生危象积极抢救。

抑制TII合成：此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选PTU,首次剂量

600mg口服。继用PTU200mg,每日口服3次,等症状减轻后改为一般剂量。

抑制TH释放:服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液,首剂30-6